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IHE基礎教程（轉自IHECHINA）以下內容來自IHECHINA，轉載此文僅為更好地宣傳IHE，更多內容可瀏覽其網(wǎng)站，/。第一部分：緒論Eliot L. Siegel, MD David S. Channin, MD(鐘國康 譯) 進入21世紀后，在有關醫(yī)療數(shù)據(jù)的傳輸方面也進入了信息時代。醫(yī)療數(shù)據(jù)的傳輸改善既有數(shù)量上的也有質量上的，在醫(yī)療機構中是依靠數(shù)字化系統(tǒng)來改善管理。目前，在醫(yī)療機構中，具有代表性的有多達十二個信息系統(tǒng)，他們各自執(zhí)行特定的功能。例如，財務系統(tǒng)，ADT(入院/出院/轉院)系統(tǒng)，它們和眾多的科室系統(tǒng)如RIS（Radiology Information System）和PACS（Picture Archiving and Communication System）一樣優(yōu)秀。為了優(yōu)化“信息效率”，這些系統(tǒng)需要信息交互如系統(tǒng)的終端用戶需要信息，需要完成相應的工作和得到相應的結果。歷史上，許多這樣的信息系統(tǒng)都得到了發(fā)展如單片集成電路，但這些單一的系統(tǒng)沒有與其他系統(tǒng)的連接。隨著醫(yī)學信息系統(tǒng)標準的出現(xiàn)，如HL7 (Healthcare Level Seven)和DICOM（Digital Imaging and Communication in Medicine）已經(jīng)建立了一個機制來共享病人的數(shù)據(jù)和優(yōu)化工作流程。 這些標準和其他的一些標準是必需的，但對不同類型的信息系統(tǒng)的完全集成還很不夠。這有些類似于早期的“l(fā)ight bulb”。在“l(fā)ight bulb”發(fā)展初期，有眾多廠商特制的“l(fā)ight bulb”。這種多樣的設計在燈泡制造商和消費者中引起了很大的混亂，直至“l(fā)ight bulb”的設計用一個工業(yè)的標準來限定?，F(xiàn)在設想這樣一種情況：用燈來做信號之用。傳送方和接收方都可以從大量不同的信號燈提供商中進行挑選。可以任意選擇所有的標準燈泡，配線系統(tǒng)和電流來源作為傳送方和接受方裝置。然而，如果雙方在如何進行閃爍（Blink）連接的框架上無法統(tǒng)一的話，那么他們所遵循的標準（燈泡，配線，電流）將無法成功地達到預期的連通效果。 同樣，目前的醫(yī)療機構繼續(xù)被類似于圣經(jīng)中的“Tower of Babel”(巴比塔城堡)現(xiàn)象所困擾。盡管每一個醫(yī)院信息系統(tǒng)都在廣泛地應用HL7,DICOM和其他標準，但實際上卻用多種方法來阻止信息從一處到另一處的通訊。因此，這些系統(tǒng)的操作幾乎是完全獨立的，采用紙打印類服務來實現(xiàn)信息的傳遞。由于各種HIS（Hospital Information System），RIS,PACS以及成像設備用戶在應用現(xiàn)有標準方面缺乏統(tǒng)一性而影響了信息的自動處理，如醫(yī)生檢查的提交，病人和檢查的登錄（尤其是具有挑戰(zhàn)性的外傷急診病人），以及圖像報告的創(chuàng)建和讀取。先進的電子信息系統(tǒng)和落后的工作流程之間的矛盾，是無法流暢、自動地完成各項日常工作。 IHE（Integrating the healthcare Enterprise）在醫(yī)療環(huán)境中為信息系統(tǒng)的集成定義了一個共同發(fā)展的努力和技術框架。在RSNA（北美放射學會）和HIMSS（醫(yī)療衛(wèi)生信息及管理系統(tǒng)協(xié)會）的共同聯(lián)合下，1998年IHE作了更清楚的定義，即怎樣應用現(xiàn)有的標準，特別是DICOM和HL7，用來解決放射科信息系統(tǒng)的通訊工作。IHE技術框架定義了一個公共的信息模型和一個公共的詞匯表用于系統(tǒng)中醫(yī)學信息的通訊，在信息系統(tǒng)中如何應用DICOM和HL7日趨完善的一系列事務處理（transactions）來完成一個特定的任務。同時，技術框架提供一個常規(guī)的專業(yè)詞匯和廠商可以用來討論未來的問題。 成像設備和醫(yī)學信息系統(tǒng)廠商很快成為IHE強有力的支持者和設計者。廠商用現(xiàn)有的產(chǎn)品參與演示的方法來支持產(chǎn)品下一層次的集成。第一次year1 IHE的演示是在1999年RSNA大會上以及在2000年的HIMSS的大會上。year2的演示在RSNA2000和HIMSS2001。Year3的演示在2001年的RSNA和2002年的HIMSS大會上。 第二部分將詳述七個集成模式（integration profiles），即目前定義的IHE的技術框架。這個部分定義了框架的公共語言，允許專業(yè)人員和廠商描述問題和他們的解決方法。首先更多是在放射科常見問題的描述和用于這些特殊問題特定的集成模式介紹。其次，非放射科醫(yī)療信息系統(tǒng)的用戶和廠商將在他們的專業(yè)范圍內認識類似的問題，然后按IHE方式的解決方法來執(zhí)行。第三部分闡述了IHE為醫(yī)療信息系統(tǒng)的不同用戶能作哪些服務，以及目前針對放射科的方法和步驟。其他醫(yī)療信息系統(tǒng)的用戶和廠商亦然。了解了這些描述的類似問題和有關情況，有關的應用亦將出現(xiàn)在這些領域。IHE也可以擴展延伸到放射科以外的其他醫(yī)學領域。使用者（通過他們的專業(yè)機構），用戶和標準機構受邀參與整個IHE的發(fā)展和鼓勵與在RSNA或HIMSS總部的IHE設計部聯(lián)系。第四和第五部分將發(fā)布在2001年十一月出版的RadioGraphics雜志上。第四部分將闡述IHE中現(xiàn)有標準的任務。IHE不是一個標準也不是發(fā)起一個標準的組織，IHE也不是權威。IHE是一個廠商和用戶的共同體，用現(xiàn)有標準，尤其是DICOM和HL7來完成IHE的集成目的。第四部分闡述了DICOM的某些新的內容并使其融入IHE。此外，也論述了HL7是怎樣解決更復雜的信息系統(tǒng)集成要求的問題。第五和最后部分將闡述IHE的未來。Year 3（2001-2002）的演示將描述更多的細節(jié)。該部分將包括實際應用方面以及包括IHE的必備條件和建議要求。IHE未來的發(fā)展方向是通過用戶、廠商和醫(yī)療機構的共同參與，只有通過這些未來用戶和廠商的參與，IHE才能發(fā)展和進步。并且發(fā)展的計劃將拓展到放射科以外的領域。 本節(jié)系列的附錄部分，有關IHE的更多信息，包括IHE技術框架的最新版本在IHE的網(wǎng)站：WWW./IHE。需要考慮的問題：1. 在你的工作流程和你的信息系統(tǒng)之間是否有通訊的問題需要IHE來幫助解決？2. 是否對預定工作流程集成模式有充分的認識或對執(zhí)行放射學操作的方法作了整理？如果沒有，缺什么？3. 是否了解檢查，請求操作，預定操作步驟和執(zhí)行操作步驟之間的區(qū)別？是否了解在執(zhí)行放射科操作這個層次上復雜性的含義？4. 執(zhí)行成組的操作是否是一個重要的問題?成組操作集成模式的介紹表達的任務是否完整？如果沒有，缺什么？5. 是否有關于類似于膠片和工作站重要的臨床或操作問題？如果有，是否用DICOM(第14部分)灰階顯示功能標準來校正設備？是否用圖像的統(tǒng)一表達集成模式充分表達了這些問題？如果沒有，缺什么？6. 是否有管理文本工作（會診單，通知和病史等）附加在膠片和圖像上的重要問題？如果有，是否用關鍵圖像標注集成模式表達了這些要求？如果沒有，缺什么？7. 是否在協(xié)調不知名病人，外傷病人執(zhí)行操作，在一個或多個信息系統(tǒng)難以獲得信息時的執(zhí)行操作等方面有問題？如果有，病人信息協(xié)調集成模式是否得到充分表達？如果沒有，缺什么？8. 是否在放射科工作流的其他方面從IHE集成的典型模式中得益？9. 是否有關于未來議題希望討論或澄清及提交？參 考 文 獻1. Health Level Seven. Application protocol of electronic data exchange in healthcare environments,2.4. Ann Arbor, Mich: HL7,October 2000.2. National Electrical Manufacturers Association. Digital Imaging and Communications in Medicine(DICOM).Rosslyn,Va:NEMA,1996; PS31-1996-3.13-1996.3. Radiological Society of North America/Healthcare Information and Management System society.IHE technical framework, Year3, Version4.6.Oak Brook, Ill:RSNA 2001.第二部分：IHE集成模式David S.Channin, MD（鐘國康譯） 本文闡述的是一個高層次的IHE信息模型和7個集成模式，并用這個模型在放射科完成許多重要，共有，核心的工作。放射學醫(yī)生必須了解這個高層次的信息模型和源自這個模型的工作流程，了解為什么目前的信息系統(tǒng)沒有達到他們所要求和期望的。了解IHE的重要性在于希望未來的信息系統(tǒng)能夠遵循IHE的框架，實現(xiàn)更多的集成功能，解決目前醫(yī)學信息系統(tǒng)常見的問題。非放射學讀者也能了解他們的信息系統(tǒng)模型和工作流程中的類似問題，鼓勵參與IHE涉及到的其他亞專業(yè)領域的發(fā)展。 IHE既不是一個標準也不是一個認證的權威。IHE涉及的標準不止一個。IHE定義一個共同的語言來幫助人們討論怎樣集成不同類型的信息系統(tǒng)。IHE定義了一個觀察整個放射學的技術框架文件。但并不表明這是僅對放射學領域，IHE的未來將涵蓋整個醫(yī)療機構。 在醫(yī)療機構內，有大量的服務工作是由放射科完成的，這些工作是醫(yī)療機構核心的基本部分。IHE正好定義了這些工作。更多的相關工作將在今后的數(shù)年內定義，如IHE的擴展部分既有放射科也有其他附屬專業(yè)領域。 IHE定義的信息系統(tǒng)模型，必須建立、管理、操作和交換特定的數(shù)據(jù)單位和比例來順利地完成這些工作。這些信息模型就是一個HL7和DICOM現(xiàn)實環(huán)境部分的集成。更重要的是，所有的這些數(shù)據(jù)和他們的含義要求的IHE定義方法是由IHE的技術框架來指定的。因此，所有的系統(tǒng)提供商和他們的信息系統(tǒng)都同意遵守和執(zhí)行IHE的框架。目前有一個共同的，充分定義的，相互遵守的相關內容來共同順利地執(zhí)行放射科的操作。 IHE技術框架是導向的方法，它定義了一系列執(zhí)行者（actors）來完成彼此之間應該是一種互相作用的操作，執(zhí)行者的相互作用是由目前基于DICOM和HL7已定義的事務處理來表達的?？蚣芴匾獗苊鈱μ厥獾南到y(tǒng)（如HIS，RIS,PACS或成像設備）安排任務，即使這些系統(tǒng)有傳統(tǒng)的事務處理操作。目的是定義這些醫(yī)療信息系統(tǒng)環(huán)境中功能部分的相互作用。不同信息系統(tǒng)的廠商和用戶組成的這些環(huán)境，可以決定這些系統(tǒng)在特定的部門所執(zhí)行的任務。 IHE定義了7個集成模式，每一集成模式都有若干個執(zhí)行者和事務處理及一個共同的詞表來完成一個特定的，典型的工作流程任務。這些集成模式是：預定工作流程Scheduled Work flow；SWF病人信息的協(xié)調Patient Information Reconciliation；PIR圖像一致性表達Consistent Presentation of Images；CPI成組操作的表達Presentation of Grouped Procedures；PGP讀取放射科信息Access to Radiology information；ARI關鍵圖像的標注Key Image Note；KIN簡單圖像和數(shù)字報告Simple Image and Numeric Reports:SINR 這些集成模式是由IHE技術框架的核心構成。 在介紹7個集成模式之前，先了解IHE的技術框架中關于現(xiàn)實環(huán)境模型的更多細節(jié)。由于過去某些術語概念不清楚，在這個模型中術語的清楚定義就顯得很重要。通過模型的術語定義，可以很好地理解集成模式和對相關問題的表達。 在IHE模型中，病人是臨床醫(yī)生通過檢查提交執(zhí)行者來安排放射服務的主體。檢查提交執(zhí)行者是HIS或臨床信息系統(tǒng)的一部分?？蚣芘c其并不沖突。 這樣的安排是通過影像服務請求來完成的，通過由科室系統(tǒng)安排操作或檢查安排執(zhí)行者來管理。其次，一般放射科的檢查安排系統(tǒng)是RIS，盡管這并沒有列入在框架內。要求一些信息系統(tǒng)必須負起管理圖像服務請求的責任是通過應用檢查安排執(zhí)行者。檢查安排系統(tǒng)為圖像服務請求安排檢查編號。一個單一的圖像服務請求可有一個或數(shù)個請求操作。對放射科醫(yī)生而言，請求操作是工作的一個單元。請求操作是工作的最小單元，可以編輯和列表以及產(chǎn)生放射科的報告。請求操作標識符識別請求操作。請求操作標識符的注譯非常重要，因為不能有相同的編碼。調用編碼的分配是由圖像服務請求層面的檢查安排系統(tǒng)來完成。一個圖像服務請求可以產(chǎn)生一個或數(shù)個請求操作，每一個請求操作是編輯、列表和報告工作的一部分。于是，兩個請求操作對同一個圖像服務請求建立一個響應來共享同樣的編碼。在IHE之外，術語編碼由一些廠商用來描述圖像服務請求和其他用戶預定的請求操作。IHE通過確定特定的編碼消除了這些模糊，可以定義圖像服務請求的層面（通過檢查安排系統(tǒng)的創(chuàng)建）來滿足檢查提交系統(tǒng)。同樣原因，我們避免應用術語病例（study）和檢查（examination），因為這些術語的應用也可能引起混亂。 請求操作是預定操作步驟的啟動部分，預定操作步驟推動工作流程。預定操作步驟是通過技師和醫(yī)生在成像設備的預期完成情況來工作的。因此，預定操作步驟是用于成像設備工作的基本單位和出現(xiàn)在成像設備工作表單上的要素。在一個特定的操作時間內對安排操作步驟有無完成的識別是很重要的，因為并不是所有的預定工作在所有的情況下都是必須的。預定操作步驟轉變成執(zhí)行操作步驟(PPS)，就像技師在成像設備工作站完成工作一樣。 我們可以來了解一系列的例子。以一個簡單的例子為例，臨床醫(yī)生提交了“radiography evaluation of the right hand”申請，這樣的提交申請產(chǎn)生了一個圖像服務的請求，建立并分配了一個編碼。這個特定的圖像服務請求產(chǎn)生一個簡單的請求操作，“CR，右手，兩次曝光”，同時給予一個專用的CPT編碼（73130）。根據(jù)不同廠商的設備，這個請求操作可以完成一個或數(shù)個預定操作步驟。換言之，每次曝光將有各自的預定步驟或每次曝光可以用同樣的預定操作步驟。技師將病人的投照和預定的操作步驟變成執(zhí)行操作步驟。放射科醫(yī)生為請求操作發(fā)出診斷報告，檢查安排執(zhí)行系統(tǒng)告知臨床醫(yī)生圖像服務請求已經(jīng)完成。 一個較為復雜的例子，一個臨床醫(yī)生提交了“肺栓ventilation perfusion掃描”的申請。由此產(chǎn)生了一個單一的圖像服務請求，并由檢查安排系統(tǒng)分配了一個編碼，但這個圖像服務請求產(chǎn)生了兩個請求操作：其一是“ventilation肺掃描”(CPT 78593)，其二是“perfusion肺掃描”，但他們共用同一編碼。這個病例的各自請求操作由單一的預定操作步驟組成，由一個執(zhí)行操作步驟來完成。放射科醫(yī)生可以為每個請求服務口述不同的報告。也可以為不同的請求操作口述一個單一的報告。這樣兩個請求操作已經(jīng)完成，臨床醫(yī)生被告知圖像服務請求已經(jīng)完成。 保持這個信息模型的構思，繼續(xù)介紹七個集成模式和它們所表達的問題。預定工作流程 預定工作流程集成模式包含了所有早期描述的典型工作流程的細節(jié)，這個模式非常重要。預定工作流程集成模式首先是在IHE的year1中推出，并保持了信息模型的基礎。眾所周知，目前在不同醫(yī)院和科室信息系統(tǒng)預定的工作流程之間缺乏緊密集成，醫(yī)院和科室之間的操作非常不便。信息不能從一個系統(tǒng)傳輸?shù)搅硪粋€系統(tǒng)，而是通過紙基的報告和反復，手工的數(shù)據(jù)輸入。信息的手工傳遞的結果是差錯率的上升和效率的下降。 兩個系統(tǒng)之間的簡單（非IHE）集成，僅僅只有很少的信息交換和集成，稱之為“松散”集成。常用于兩個系統(tǒng)間點對點的接口，當擴展到一個較大系統(tǒng)的情況時，“松散”的集成細節(jié)將管理許多這樣點對點的接口，這樣，管理很快成為高費用和復雜的工作，從而全面地影響著整個日常工作過程。一些醫(yī)療機構為了預防和減少錯誤或故障情況，采用手工干預來解決問題。例如，由于這種松散的集成在系統(tǒng)與另一個系統(tǒng)之間沒有精確地匹配，在轉換過程中系統(tǒng)會產(chǎn)生信號丟失。甚至會產(chǎn)生信息系統(tǒng)因試圖退出操作而引起一個或數(shù)個信息系統(tǒng)不能運行而采取手工修正的情況。因此，從系統(tǒng)集成商的角度觀察，沒有IHE的預定工作流模式，每一個系統(tǒng)的安裝集成設計將是一個高費用和復雜的工作。預定工作流程模式有9個執(zhí)行者和超過40個事務處理來確保信息系統(tǒng)之間有效地協(xié)同工作。此上述介紹的檢查提交、檢查安排和獲取成像設備外，模式還介紹了ADT病人的登記、圖像管理、圖像存儲，執(zhí)行操作步驟管理和圖像的顯示以及圖像創(chuàng)建的執(zhí)行者等。調用一個信息系統(tǒng)可以啟用多個執(zhí)行者?？蚣苡蓤D像管理，圖像存儲和執(zhí)行操作步驟管理組成，并在執(zhí)行中盡量減少包括信息系統(tǒng)在內的潛在數(shù)目。 在介紹的執(zhí)行操作步驟管理和定義的DICOM成像設備執(zhí)行操作步驟的使用中，預定工作流程模式可以通告給所有的信息系統(tǒng)，如基于圖像工作的執(zhí)行和完成情況。執(zhí)行操作步驟，如成像設備工作站開始的事務處理，產(chǎn)生的工作進展情況，執(zhí)行操作步驟的完成信息是重要的，它保證了在預定操作步驟（包括請求操作部分）和圖像結構執(zhí)行操作步驟準確列表之間的連接。這個信息提供給圖像管理系統(tǒng)兩個重要的信息：圖像的準確列表；獲取步驟完成的信號。 這個信息可以通過RIS和PACS的終端，在報告未完成檢查和簡單的技師工作中避免錯誤。圖像管理和檢查安排執(zhí)行者也可以利用這些信息完成相關的工作（如長期的存儲，預提?。?。檢查安排系統(tǒng)發(fā)送一個檢查狀況的最新信息給臨床醫(yī)生，告知圖像服務請求已經(jīng)完成。圖像顯示執(zhí)行者正常工作，臨床醫(yī)生處可以顯示圖像。病人信息的協(xié)調 病人信息的協(xié)調集成模式是在醫(yī)院不了解病人的某些情況，但又必須對病人進行圖像檢查時用來支持臨床的集成模式。這種情況在急診外傷時是經(jīng)常發(fā)生的。IHE框架可以在這種情況發(fā)生時確定幾個相關的方案。例如，ADT病人登錄執(zhí)行者可以登記未經(jīng)確認的病人和檢查提交執(zhí)行者可以提交檢查安排。病人信息得到確認后，ADT病人登錄執(zhí)行者可以送一個修正/合并信息到檢查提交系統(tǒng)和檢查安排系統(tǒng)。并由檢查安排系統(tǒng)通知圖像管理系統(tǒng)。 在類似的方案中，信息未經(jīng)確認的病人可以在ADT病人登錄執(zhí)行者先行登錄，但這種情況下檢查要求是由檢查安排系統(tǒng)發(fā)出而非檢查提交系統(tǒng)。此外，協(xié)調產(chǎn)生的修正信息流必須通過集成模式。在信息未確認病人同樣的邏輯應用中，病人在安排之前就先進行了登錄和圖像檢查。這樣的集成模式也支持信息沒有完成傳送的情況，例如，適用于通訊故障或在成像設備工作站信息的誤讀而缺乏成像設備工作表單，在安排和預定過程采用了錯誤的病人信息等情況。 這是一些常用的方法。在一個缺乏IHE的松散的集成環(huán)境中，這些情況造成的錯誤被忽略后，必須用大量的手工操作來檢查和糾正這些錯誤。圖像的一致性表達 圖像的一致性表達集成模式是放射科提供服務的核心。在定義如何適當?shù)貞肈ICOM灰階標準顯示功能（在DICOM第14部分和GSDF）和有關新的DICOM灰階軟拷貝表達規(guī)定，這個模式保證圖像在不同的顯示設備上，病人的顯示是同樣的，包括軟拷貝和膠片。這樣，圖像在觀片燈上膠片的顯示，在診斷質量控制工作站或者在PC機都將是一樣的。包括給予的顯示設備硬件的物理限制和顯示的人類工程學環(huán)境。 在電子圖像用于醫(yī)療診斷時，圖像一致性表達有著很重要的臨床意義。在不同的設備和情況下正確的反映圖像特征的表現(xiàn)，包括恰當?shù)仫@示圖像和再現(xiàn)圖像的特定表達。 實施這些特定的集成模式（不是標準）的重要性在于，其一，DICOM第十四部分本身是一個非常復雜的工作，因為這是廠家和學術界之間有著數(shù)年的協(xié)作科學研究的結果。其二，在臨床和法醫(yī)學的應用方面，這些模式在部門的工作流程實施上有重要的影響。這個模式在成組操作集成模式表達方面起著關鍵的作用。其三，可以在部門內提高效率。以磁共振成像為例，技師在完成一個檢查之后，在系列圖像中每一幅圖像的放大、翻轉和設置窗寬，窗位以適合拍攝和顯示。放大、拍攝圖像一般可以在系列圖像的第一張圖像上完成，然后套用到系列的其他圖像，因為顯示野和其他圖像參數(shù)在系列中并沒有改變。另一方面，在設置窗寬窗位上，由于系列圖像的信號密度特點不同，每一幅圖像都必須設置。在DICOM灰階軟拷貝表達規(guī)定和這個集成模式出現(xiàn)之前，無法將獲取和傳輸?shù)男畔囊粋€設備到另一個設備。甚至無法在設備上獲取信息。傳統(tǒng)的后處理不僅放射科醫(yī)生在工作站重復地顯示檢查的圖像，而且技師在打印時也重復這些工作。這些重復的動作增加了醫(yī)生和技師的工作量。 模式可以糾正一些錯誤，以一個冠狀面蝶鞍CT檢查為例，病人在CT臺上取仰臥的位置和頸部極度過伸。CT架傾斜，這樣CT架的角度可以與極度過伸的頸部相匹配。這個體位可以為橫斷面圖像（用最大的空間分辨率）了解解剖學的冠狀平面。對CT機而言，只是完成了一個橫斷面圖像的掃描。因此，雖然DICOM的定位向量（orientation vectors）和圖像標識是正確的，但圖像顯示的上下左右必需與傳統(tǒng)的冠狀面圖像的表達作比較。其次，圖像是正確的標識，但并不是以傳統(tǒng)的格式顯示的（例如，病人的右邊而在圖像是左邊）。醫(yī)生按慣例觀察圖像，那就可能產(chǎn)生完全錯誤的治療決定，除非非常仔細的檢查DICOM的定位標識。在基于膠片基的環(huán)境下，許多機器可以在拍片之前“自動地”轉換這些圖像。但在軟拷貝的環(huán)境下，在DICOM灰階顯示軟拷貝表達規(guī)定和這個集成模式出現(xiàn)之前，是無法將圖像的正確表達方式傳送到遠端的圖像顯示方（如PACS）。 信息系統(tǒng)的引入給人類犯錯產(chǎn)生了機會，圖像的一致性表達集成模式關閉了這些機會的大門。放射科的無片化影像環(huán)境缺乏對硬拷貝那種必備的質量保證措施。在傳統(tǒng)的膠片環(huán)境中，放射科醫(yī)生必須完成重要的質量保證措施，使被測定的圖像有足夠的質量保證。但在無片化環(huán)境中，放射科醫(yī)生面對的并不是膠片，質量差的圖像在分配和打印前就已剔除。圖像的一致性表達集成模式保證了圖像和軟拷貝環(huán)境的圖像顯示完全一致。 圖像的一致性表達集成模式通過特定的操作，將所有的圖像顯示和打印設計執(zhí)行者做一個對應DICOM第十四部分灰階標準顯示功能的校準。獲取圖像，圖像管理，圖像存檔，圖像創(chuàng)建和圖像打印服務，必須支持應用DICOM灰階軟拷貝表達規(guī)定來創(chuàng)建，存儲和傳輸。打印安排和打印服務支持這些集成模式是通過“打印請求表達查詢表”的方法來處理的。成組操作的表達 這個集成模式解決了非常困難的“連接操作”的問題。該操作所指的是來自同一人體相鄰各部位的數(shù)據(jù)獲取。成組操作的表達集成模式解決這類問題的任務已如前所述?，F(xiàn)只概述這些問題的重要性和該集成模式在解決這些問題中所起的重要作用。 在一個成組操作中，放射科接受了臨床醫(yī)生的檢查申請，例如，“胸部，腹部和骨盆膿腫的CT”，這些圖像服務請求將首先擴展安排成三個請求操作；“胸部CT，增強”，“腹部CT，不增強”和“骨盆CT，不增強”。標注第一個請求操作將產(chǎn)生兩個預定操作步驟，“造影劑注射，CT”，然后是“胸部CT”，第二個和第三個請求操作都分別產(chǎn)生單個預定操作步驟，“腹部CT”和“骨盆CT”每一個請求操作分別報告，結果在三個報告都分別有各自的目錄、CPT編碼。此外，許多部門認為這些步驟是各自獨立的。首先，這些部門對胸部影像是由胸部放射科醫(yī)生診斷，腹部和骨盆是由其他放射科醫(yī)生診斷的。其次，一些部門是根據(jù)請求操作的目錄來產(chǎn)生不同的醫(yī)生報告。但在許多情況下，在常規(guī)的協(xié)議中，多層螺旋CT機要求完成一個單螺旋數(shù)據(jù)獲取是從胸部入口到恥骨聯(lián)合。問題是要求應用肺的重建核心來再現(xiàn)胸部圖像。設置肺窗和在請求操作之間分割成單個的人體數(shù)據(jù)設置。這就產(chǎn)生了兩個新的問題，第一，請求操作中“胸部的CT增強后”胸部的肺窗和縱膈窗是怎樣的。其次，怎樣在沒有傳輸和存儲的數(shù)據(jù)設置以前應用其他請求操作顯示同一個螺旋獲取的其他部分。 在膠片基的環(huán)境中，這些“分離”的數(shù)據(jù)由同一工作流程處理，尤其是發(fā)生在多系列不同窗值的膠片后處理。但在電子化的環(huán)境中，不能采用以上的工作流程。既不需要多次地送數(shù)據(jù)的設置到PACS，每個請求操作只需一次。也不需要將數(shù)據(jù)的一部分數(shù)據(jù)設置到一個病例而送另一部分到第二個病例。單一的顯示器就可顯示所有的信息，不需要從一個病例的顯示切換到另一個病例。在點和數(shù)據(jù)設置之間可能是一致的，因此可以出現(xiàn)多次請求操作的圖像。這種情況在CT檢查上是很常見的，時間可能上升30%。 成組操作的表達模式解決了這些問題。圖像獲取執(zhí)行者允許技師執(zhí)行操作步驟和得到數(shù)據(jù)的設置。圖像的影像存檔與目前的DICOM存儲一樣。技師建立一個或數(shù)個灰階軟拷貝表達聲明，即與圖像次級有關的（為描述這些圖像所作的適當處理）適當?shù)恼埱蟛僮?。這就保證了技師建立的結構和相關圖像表達設置的附加值，可以用在圖像管理系統(tǒng)對同一圖像設置的自動閱讀，這是根據(jù)請求操作所作出的適當分隔和顯示。讀取放射科信息 讀取放射科信息集成模式提供一個傳遞放射學信息到非RIS系統(tǒng)和這些系統(tǒng)用戶的方法。這個模式和簡單的圖像和數(shù)字報告集成模式開始在DICOM結構化報告（DICOM S/R）(4)中應用。DICOM S/R是DICOM標準中最復雜、尖端的部分，主要為響應放射科醫(yī)生和其他醫(yī)學報告的需求設計。IHE采用已有標準（DICOM和HL7）定義了這些集成模式，并用已定義DICOM S/R的子集來解決目前工作流程處理的問題。已有詳述DICOM S/R的專著。 讀取放射科信息模式介紹了報告閱讀者（Report Reader），報告庫（Report Repository）,以及外部報告庫讀取執(zhí)行者（External Report Repository Access actors）。在IHE的模型中，報告創(chuàng)建執(zhí)行者發(fā)送一個類似于DICOM S/R對象的放射診斷到報告管理系統(tǒng)。報告管理系統(tǒng)審查報告的支持版本和報告的規(guī)定（如是否經(jīng)過審核）。任何時候報告管理系統(tǒng)都可以送一個報告到報告庫，然后報告管理系統(tǒng)可以將這份報告（如一份初步的報告），根據(jù)讀取放射科信息集成模式的規(guī)定用于查詢和讀取。最小限度，報告管理系統(tǒng)發(fā)送一個已經(jīng)審核的報告到報告庫。報告庫為DICOM S/R報告提供永久存儲，并對醫(yī)院的任一報告閱讀者的報告查詢和讀取作出響應。外部報告庫讀取提供同樣的查詢和讀取功能，但必須有一個類似網(wǎng)關的設置，從其他的信息系統(tǒng)進入采用DICOM S/R的IHE模型來傳輸外部的報告。 讀取放射科信息集成模式對使用圖像顯示執(zhí)行者查詢和讀取圖像及表達情況也有特定的詳述。因而模式在RIS之間提供了一個緊密的連接，可以對IHE模型結構作轉換處理，和legacy系統(tǒng)，可以提供給用戶讀取放射科信息，重要的報告，圖像以及表達情況。關鍵圖像的標注 關鍵圖像標注集成模式所表述的是技師、放射科醫(yī)生等在執(zhí)行放射學的操作中對圖像的標注，如在圖像上作重要和附注的標記。而目前是應用小紙條，特別是黃色的即時帖，結果得到的有關放射科操作既沒有在形式上和最終的報告上反映，也沒有真正的病人醫(yī)學紀錄部分的管理。這個集成模式采用新的DICOM對象，關鍵對象選擇文件（DICOM(附錄)59）。圖像創(chuàng)建的用戶和獲取成像設備的執(zhí)行者可以建立這些對象并將它們發(fā)送到圖像管理系統(tǒng)和圖像存檔，并將操作部分存儲。這樣圖像顯示執(zhí)行者可以提供給最終的用戶讀取這些對象。這個模式定義的重要點包括了：一個關鍵圖像標注可以與多幅圖像有關；多個關鍵圖像標注可以與單幅圖像有關；關鍵圖像標注可以參考特定的表達情況，保證標注紀錄的明顯特征，并能方便地讀取標注。 這個關鍵圖像標注機制可以應用于多種目的，技師，護士等可以在整個操作中應用圖像標注作為文檔附錄。這些內容可以是臨床的（如病人的反應），技術的（如操作權限失?。┗蚺c質量控制有關的（如，“這個圖像偽影是由于病人的移動和呼吸”）。放射科醫(yī)生也可以應用關鍵圖像標注機制給臨床醫(yī)生快速標明圖像所含的重要發(fā)現(xiàn)。同樣，放射科醫(yī)生可以在圖像上標上含有教學內容或其他技術問題所需要的文檔。簡單圖像和數(shù)字報告 簡單圖像和數(shù)字報告集成模式闡述放射科的診斷報告工作流程。診斷報告是復雜的，與DICOM結構化報告標準的復雜性有關。也有許多目前仍在IHE范圍之外的報告問題。IHE定義了一個基于DICOM S/R子集的集成模式，允許創(chuàng)建，傳輸，存儲和顯示報告。簡單圖像和數(shù)字報告集成模式可以適合許多常規(guī)的報告需要。未來的IHE將進一步完善報告模式。 簡單圖像和數(shù)字報告的IHE模型是基于DICOM的模板定義，如DICOM內容映射資源（DICOM附錄 53）。模板的特定文本結構用于特定的用途，這就是目前情況下的IHE集成模式。這樣做并非其他模板不能在報告中使用，只不過是一個特定的模板，即“基本的圖像診斷報告模板”（TID 2000）應用在IHE的事務處理。這個模板和IHE模型規(guī)定一個簡單圖像和數(shù)字報告將有一個標題和含有一個或數(shù)個部分。每一個部分有一個標題和含有報告文本，度量，圖像參考和條碼（如診斷或病理碼）。報告文本和條碼可以作為文本用于圖像參考和測量推斷。因此模式看上去是“簡單的”，但IHE的模型和集成模式管理報告卻相當復雜。 以上介紹了報告創(chuàng)建、報告閱讀、報告管理、報告庫和外部報告庫讀取執(zhí)行者的提交、查詢和讀取這些DICOM S/R報告。在IHE year 3，醫(yī)療機構的報告庫是一個新的執(zhí)行者，用來檢驗新的結構報告輸出事務處理的內容，這樣早期的醫(yī)院信息系統(tǒng)也可以通過HL7的數(shù)據(jù)，接受這些簡單圖像和數(shù)字報告的真正文本（ASCII）版。此外，允許醫(yī)療機構有這樣一個機制，將相關內容逐漸地過渡到IHE的體系中，并保持現(xiàn)有信息系統(tǒng)的功能。結論 我們已經(jīng)描述了IHE的放射科工作流程模型和7個模式，并應用這個模型順利地在放射科完成了復雜的操作。放射科醫(yī)生應重視信息模型和工作流程。在一個片基的環(huán)境下，放射科醫(yī)生通過培訓和經(jīng)驗充分了解病人的診斷要求，并提供了正確，高質量的放射學圖像和診斷。在一個發(fā)展中的放射學電子范例中，放射科醫(yī)生現(xiàn)在必須了解，圍繞著他們的是一個高層次，新的信息模型和工作流程，甚至不接觸病人。不管從降低錯誤的機會還是增加效率，都必須真正地認識到，信息系統(tǒng)都將集成，目前所做的只是一個大系統(tǒng)中的一部分工作。 致謝：感謝GE 醫(yī)療系統(tǒng)的Charles Parisot和Christopher Lindop，感謝舊金山加州大學的David Avrin博士提供的有關成組操作表達集成模式的章節(jié)。這些工作將被推薦在2001年加州圣地亞哥的SPIE醫(yī)學影像會議。參 考 文 獻1. Radiological Society of North America/Healthcare Information and Management System Society. IHE technical framework, Year 3, version 4.6. Oak Brook, III: RSNA March 2001.2. Health Level Seven. Application protocol of electronic data exchange in healthcare environments,2.4. Ann Arbor, Mich: HL7,October 2000.3. National Electrical Manufacturers Association. Digital Imaging and Communications in Medicine(DICOM). Rosslyn,Va:NEMA, 1996; PS31-1996-3.13-1996.4. National Electrical Manufacturers Association. Digital Imaging and Communications in Medicine(DICOM). Supplement 23/ Rosslyn,Va:NEMA, 2000.5. Clunie DA. DICOM Structured reporting. Bangor, PA: PixlMed, 2000.第三部分：IHE能為我們做什么？David S. Channin, MD Charles Parisot Vishal Wanchoo Andrei LeontievEliot L. Siegel, MD（鐘國康譯） IHE與醫(yī)學信息系統(tǒng)的用戶和廠商共同促進信息的集成。在醫(yī)療服務過程中的每個醫(yī)務工作者可以為病人帶來專業(yè)、高效和節(jié)省費用的優(yōu)質服務。醫(yī)療機構的相關人員對IHE的重要性和IHE在醫(yī)療服務中所起作用的視角稍有不同。 本文將闡述這8種不同的視角。讀者請參考本基本教程系列中的第二部分，以便獲得這些集成模式的詳細論述。醫(yī)療機構的非放射學部門和廠商讀者也可以了解用戶類似的觀點，在他們的范圍內尋找相關的問題?？剖抑魅?放射科主任的職責是為病人提供一個及時、可靠的高質量服務，在工作中為臨床提供及時的診斷。必須分析、優(yōu)化科室工作流程和整體工作能力，負責為科室的發(fā)展方向規(guī)劃遠景。選擇、獲取并集成醫(yī)學成像設備和信息系統(tǒng)是放射科主任工作的一部分。 1989年，美國某一醫(yī)院放射科所做的工作流程分析發(fā)現(xiàn)，一個住院病人的常規(guī)胸片檢查需要59個步驟，并需要12個工作人員的參與。沒有集成醫(yī)療領域內多種信息系統(tǒng)和影像設備，單獨應用計算機帶來的變化，幾乎沒有減少工作步驟和每一步驟的時間。在過去的10年中，該放射科多次重新設計了工作流，并使用DICOM和HL7進行通訊。這些努力將工作流程減少到了10個步驟以下，并同時加快了科室的周轉時間。過去這些接口價格貴，速度慢，并且不可靠。而今天，通過運用IHE集成模式，大部分工作流程得到了改善。 不輕信廠商的承諾，一般廠商都會承諾新的成像設備或者信息系統(tǒng)是即插即用的，并可以通過DICOM和HL7的無縫連接到已有的系統(tǒng)當中。但實際在交付時，會在主要的用戶兼容性要求等方面出現(xiàn)問題。這些問題覆蓋了很大的范圍：需要提供額外的手工流程，圍繞問題的一些臨時工作，不能盡快地掌握新成像設備技術，以及額外超出預算的費用。這一切都是為了嘗試提供系統(tǒng)廠商曾經(jīng)承諾的完整功能。這些不同的接口增加了系統(tǒng)的復雜性，也增加了成像設備或系統(tǒng)在軟件升級時的停機時間。 科室主任有條件地從最好的類型中選擇產(chǎn)品設備非常重要。不能從單一的或者很少的廠商中去選擇！如果廠商的系統(tǒng)恰巧有一個這樣的用戶，或廠商已經(jīng)證實可以和已有的系統(tǒng)集成。采用IHE集成模式概念，購買自己想要的設備而不是不得已而為之。不要相信信息技術人員推薦的HIS廠商的RIS或者PACS系統(tǒng)，寧可信賴對IHE集成模式的一致性聲明，這樣的選擇就很容易與醫(yī)院系統(tǒng)的無縫集成。今天仍然缺乏受過訓練的放射學人員。必須為科室的管理員、技師和放射專家提供優(yōu)化的工作流程，足夠的工具，使他們在最小的阻力下高效工作。IHE的進展和樂觀前景的影響是深遠的?？剖夜芾韱T 科室管理員的職責是為病人和臨床醫(yī)生提供最出色的服務，使他們能高效地工作。此外，還必須在制作預算、降低費用、減少工作流程步驟和大量的技術工作上多做努力。管理員需要解決的問題是：昂貴的影像設備閑置的同時大批門診病人等待著檢查。技師從一個信息系統(tǒng)轉換到另外一個信息系統(tǒng)才能完成常規(guī)工作。每個技師、每臺成像設備、每一個檢查的無序操作。信息系統(tǒng)增加了工作流程步驟。 管理員的理想狀態(tài)應該是在系統(tǒng)中病人安靜和高效地進行檢查。 在無膠片的環(huán)境中，檢查按照協(xié)議執(zhí)行，技師準確操作，影像正確和永久的保存在PACS系統(tǒng)中，可以在工作站上隨時讀取，必要時隨時讀取膠片。 臨床醫(yī)生能從正在使用的信息系統(tǒng)中獲得放射學信息圖像和報告。當臨床醫(yī)生獲取期望的影像信息的時候，按照正確的方式顯示。盡管信息系統(tǒng)的投資回報不僅是在膠片的減少上，但還要盡量減少膠片，減少對放射信息的需求管理的費用。授權的用戶應該能從系統(tǒng)中直接查詢和讀取病人所需的信息。 希望技師減少差錯，差錯不僅對病人造成危害，而且修正需占用緊張的人力，提高了成本。在使用膠片的時代，影像設備是信息的孤島，一個更改的標簽或者一支鋼筆就可以糾正錯誤?，F(xiàn)在影像設備和RIS、PACS，以及其他信息系統(tǒng)交織在一起，一個設備的錯誤通過網(wǎng)絡很容易在其他信息系統(tǒng)中產(chǎn)生重大的影響。 信息系統(tǒng)的投資回報是改善工作效率，而費用的降低是不可知的，也不是從減少膠片獲得的。IHE的初衷就是鼓勵這種效率的改善。放射科技師 技師的職責是為病人提供高質量的放射學檢查。病人不僅能舒適地檢查，而且能減少等待的時間，盡快穿越整個科室的流程。 技師應該知道如何使用設備進行檢查，如何處理可能遇到的復雜情況，了解什么時候應該去為解決問題尋求幫助。隨著科室不斷增添各種信息系統(tǒng)，技師就必須學會如何使用這些系統(tǒng)。每種信息系統(tǒng)都有關于放射流程中的不同過程和步驟，每種系統(tǒng)都有不同的處理信息和修正錯誤的方法。在既定的多種流程中或者意外處理中想象下一步該如何操作變得越來越復雜。 技師在工作流程中常有不必要的重復操作。如技師拍片或圖像發(fā)送到PACS時，需要對圖像放大、翻轉和窗寬窗位的調節(jié)，并會反復地重復這些步驟。此外，技師所做的圖像處理，其他信息系統(tǒng)的用戶還必須重復這些工作。完善的信息系統(tǒng)應避免作對方重復過的工作。 一些醫(yī)院雖處在接近無膠片的環(huán)境中，但仍需要產(chǎn)生和處理大量的紙。用紙的形式獲得醫(yī)囑，獲得電子醫(yī)囑的打印文檔，獲得檢查要求和條件，獲得流程表格，獲得質量控制表格，病人的歷史資料表格等等。并且有手工記載的日志和記錄檢查條件的工作簿。并將意見和問題寫在紙上。此外，還必須在電話上詢問檢查要求，將普通的要求個性化，手工安排門診和住院病人進入系統(tǒng)當中。甚至還需花費時間向本科醫(yī)生解釋，以上種種降低了工作效率。 技師在成像設備完成檢查后，必須確認圖像被保存在PACS系統(tǒng)中，并按調整后的狀態(tài)被讀取。并對處理過的圖像表現(xiàn)負責。 技師發(fā)送圖像等信息到PACS，用戶可以從PACS中查詢和讀取這些信息。將圖像發(fā)送到各種三維處理工作站，外科或者研究用工作站不是技師的工作。 IHE的努力將引導信息系統(tǒng)更好地幫助技師和成像設備完成這些工作。放射學醫(yī)生 放射科醫(yī)生的職責是為病人和臨床提供高質量的服務。常規(guī)地使用一些科室信息系統(tǒng)，包括RIS和PACS。如在某醫(yī)療機構中，每年完成的25萬個獲取、存儲、傳遞和診斷步驟中的95%來自PACS。放射科醫(yī)生大部分臨床工作時間是在一個或數(shù)個終端前，還使用少量其他終端或者個人電腦來獲取科室以外其他信息系統(tǒng)的資料。使用RIS編輯和簽發(fā)診斷報告。確認從財務系統(tǒng)發(fā)送到工作使用系統(tǒng)中的費用信息。雖然系統(tǒng)足以保證工作正常進行，但希望系統(tǒng)能更完善，改善工作流程中的相關操作，提高工作效率。 考慮以下常規(guī)的預定工作流程。當一個技師作完一個檢查后，他將發(fā)送通知單。這些通知單通常是訂在一起的一疊紙，被放置在文件格的眾多文件上。雖然是無膠片化，但還未到無紙化。目前無法用電子文檔的方式標注病例。放射科醫(yī)生希望通過電子文檔的方式記錄那些現(xiàn)在寫在頁邊的各種描述。并希望其他醫(yī)生也能標注圖像。 在常規(guī)的工作流程中，放射科醫(yī)生用幾分鐘的時間在文件堆中查找通知單，然后回到PACS系統(tǒng)。通過打印在通知單上的號碼來確定需要診斷的病例。有時，檢查可能被標示為“不明確的”，因為從成像設備獲得的圖像信息和從RIS系統(tǒng)獲得的檢查信息不能匹配。這經(jīng)常發(fā)生在急診外傷等情況下，也可能出現(xiàn)在醫(yī)院管理、清算和傳輸系統(tǒng)出現(xiàn)故障的時候。此時就必須等待RIS的管理員手工輸入檢查請求信息，等PACS管理員手工合并圖像信息和這些到達PACS系統(tǒng)的檢查請求信息。這不僅延遲了對病人的診斷，而且臨床醫(yī)生不能及時獲得影像。 因為依賴紙張的通知單，所以想在專家之間高效的分配任務非常困難。放射科醫(yī)生被困于紙張的通知單上。放射科醫(yī)生必須去接近技師，以便準確了解做了什么檢查，為什么這樣做和什么時候做的。計劃和細化那些需要處理的投照條件是非常低效的。放射科醫(yī)生和同事經(jīng)常為計劃和細化檢查條件而相互干擾。 在常規(guī)的工作流程中，有時PACS的圖像目錄是空白的。如，CT腹部的圖像被存儲到胸部的圖像那里，因為這些圖像是在一次成像過程中獲得的。放射科醫(yī)生一般可以找到正確的圖像，但卻延遲了正常的工作。 過去，技師在成像設備工作站上調整圖像后拍片?，F(xiàn)在，即便他們?yōu)榕紶栃枰挠部截愓{整圖像，也無法在PACS系統(tǒng)中重現(xiàn)，在診斷時就必須重新處理。這種重復工作，再次降低了放射科醫(yī)生和技師的工作效率。 不用膠片診斷病人，放射科醫(yī)生在科室發(fā)送信息前無法看到影像。因此，放射科醫(yī)生還要關心發(fā)送的影像質量。 此外，臨床醫(yī)生必須重新處理圖像以便獲得正確的信息。圖像從技術上也許作了正確的標記，但不是按照常規(guī)顯示的。如經(jīng)常發(fā)現(xiàn)圖像要水平或者垂直翻轉。但這些處理的結果沒有從成像設備發(fā)送到PACS中，需要在PACS中重新處理。這種處理必須非?？欤R床醫(yī)生可能注意到這些圖像不是按照預期的方式顯示的，即便是經(jīng)過正確標注的圖像。也可能導致病人災難性的結果。 放射科醫(yī)生對重要的圖像做快速定位和標記對臨床醫(yī)生是非常重要的。放射科醫(yī)生還需要更方便的報告工具。需要有記錄測量和標注，并且將記錄測量和標注集成到報告放射學病灶的統(tǒng)一模式。對放射科醫(yī)生而言，在IHE框架下的解決方案具體實施的還不夠快。期待著這些方案在系統(tǒng)和每天的工作中能盡快地付諸實施。臨床醫(yī)生 臨床醫(yī)生的職責是為病人提供高質量的醫(yī)療服務和滿足越來越多的病人的需要。需要在這樣一個不斷變化的醫(yī)療環(huán)境中完成這些工作：不斷增加的官僚主義、不斷增加的管理性事務、不斷減少的回報和越來越多的信息系統(tǒng)。這些信息系統(tǒng)的目的是為了提高工作效率。但有時適得其反，這些系統(tǒng)增加了工作流程，降低了工作效率。臨床醫(yī)生花太多的時間尋找和收集這些信息，限制了臨床醫(yī)生將有限的時間用在消化獲得的信息和放在病人