醫(yī)院內(nèi)SARS交叉感染的歸責(zé)原則和風(fēng)險分擔(dān)

醫(yī)院內(nèi) SARS交叉感染的歸責(zé)原則和風(fēng)險分擔(dān) 醫(yī)院內(nèi) SARS交叉感染的歸責(zé)原則和風(fēng)險分擔(dān) 【摘要】 目前，全社會控制 sars 疫情已取得重大成果，與此同時，由 sars 引發(fā)的法律問題也開始引起人們的重視。在現(xiàn)實(shí)中，非 sars患者與 sars患者在醫(yī)院接觸的可能性、醫(yī)院隔離條件的不完備性、提高收治率與降低院內(nèi)感染率的矛盾，決定了在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生 sars 交叉感染的可能性客觀存在。對此，為求得法律上的公正解決，必須首先確立以過錯責(zé)任原則為主導(dǎo)、特殊情況下應(yīng)用公平責(zé)任原則的民事責(zé)任歸責(zé)原則。以此為指導(dǎo)，有過錯者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任及 風(fēng)險，各方都無過錯時，一般將 sars 作為不可抗力對待，特殊條件下按照公平責(zé)任原則給患者適當(dāng)補(bǔ)償?！娟P(guān)鍵詞】 sars，院內(nèi)感染，民事責(zé)任【中圖分類號 l d913； d519 9【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 a【文章編號】1007 9297(2004)01 0033 03an analysis 0f civil 0bligati0n and share of risk about sars cross infection in hospita1 liu yu peking union medical col lege hospital(pumch)， 1 shuaifu3ruan， wangfujing， dongdan district， beijing city，100730【 abstract】 at present， the all society has controled the epidemic situation of sars and has obtained the importantachievement at the same time， the legal problem caused by sars also has been seriously regarded in actuality， there is thepossibilitv of sars cross infection that actually existed in hospita1 because the contact between sars patients and other pa tients is possible the condition of isolation in hospitals is not complete and the rising of treated rate is in conflict with the de creasing of rate of infection in hospita1 to fairly solve the problem in the law， we must regard fault duty principle as predom 卜 nant lega1 princip1e and in specia1 circumstance apply fair duty principle therefore， the one who have fault should undertaketheir obligations if no one have fault， the sars should be regarded as force majeure but the patients should be compensa edbefittingly【 key words】 sars，infection in hospital， civil obligation2003 年上半年，一場突如其來的傳染性 疾病 嚴(yán)重急性呼吸綜合征 (severe acute respiratory syndrome ，以下簡稱 sars)席卷全國，對我國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和公共衛(wèi)生體系提出挑戰(zhàn)。通過包括廣大醫(yī)務(wù)工作者、疾病控制人員在內(nèi)的全國人民的共同努力和核心領(lǐng)導(dǎo)層的果斷決策，疫情在短時間內(nèi)得到控制。但與此同時，由 sars 這一公共衛(wèi)生事件引發(fā)的相關(guān) rtn 題也逐漸顯露出來。面對現(xiàn)實(shí)，未雨綢繆，明晰法律關(guān)系，確立責(zé)任歸屬，為將來應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件創(chuàng)造良好的法律環(huán)境，正是本文的目的所在。一、醫(yī)院所面臨的客觀現(xiàn)實(shí) (一 )非 sars患者 與 sars患者在醫(yī)院接觸的可能性 sars 作為一種新發(fā)生的傳染病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其認(rèn)識有限，目前尚未產(chǎn)生能夠確定診斷或者確定排除 sars的 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” ，因此，現(xiàn)代科學(xué)尚不能準(zhǔn)確并且立即地將 sars病人 (尤其是早期 34 患 者 )從一般人群中篩查出來，這就決定了 sars 初診病人診斷的不確定性和患者之間發(fā)生交叉感染的可能性。另外， 由于 sars 診斷的不確定性導(dǎo)致 sars 疑似病例的存在，某些非 sars病人因被考慮“ 疑似 ” 而較長時間地在醫(yī)院的 sars疑似病區(qū)隔離，從而與真正的sars病人可能有或多或少的接觸， 因而院內(nèi)感染的可能性客觀存在。(二 )隔離條件的不完備性按照國家的統(tǒng)一要求，醫(yī)院必須在發(fā)熱門診、 sars 疑似病區(qū)等處依法采取隔離措施，以避免交叉感染。但不可否認(rèn)，由于醫(yī)院資源有限、條件不足，各個發(fā)熱病人或疑似患者之間是相對集中的，更何況 sars暴發(fā)屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，多數(shù)收治 sars 的醫(yī)院本來并非作為傳染病院建設(shè)，許多設(shè)施為臨時改建，在疫情嚴(yán)重、發(fā)病人數(shù)眾多時，醫(yī)療條件、隔離措施難免存在不足，尤其在疫情初期，醫(yī)學(xué)對 sars 認(rèn)識十分有限時矛盾更為突出 客觀地講，隔離條件的不完備性導(dǎo)致無法完全杜絕疑似 sars 病 人之間的院內(nèi)交叉感染。 (三 )提高收治率和降低院內(nèi)感染率的客觀矛盾眾所周知，當(dāng)疫情嚴(yán)峻時，提高患者的收治率，盡可能隔離全部病人對防止疾病在社會上的擴(kuò)散有重大意義。因此，國家果斷采取了普遍設(shè)立發(fā)熱門診、強(qiáng)制在醫(yī)院隔離 sars確診和疑似病人等有效措施。但事物總有兩面性，為提高收治率采取的各項措施使一些并非 sars 的其他患者在醫(yī)院內(nèi)感染 sars 病毒的機(jī)會增加。例如某些醫(yī)院硬件環(huán)境和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不足導(dǎo)致其發(fā)熱門診交叉感染率上升，某些因符合 sars疑似標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院被強(qiáng)制隔離之后又被排除 sars 的患者抱怨，在醫(yī)院與真正 sars病人住同一病區(qū)而使其面臨交叉感染的危險。因此，在現(xiàn)有條件下，提高收治率和降低院內(nèi)感染率往往難以兩全。綜上，非sars患者與 sars 患者在醫(yī)院接觸的可能性、醫(yī)院隔離條件的不完備性、提高收治率與降低院內(nèi)感染率的矛盾，這些不以我們主觀意愿為轉(zhuǎn)移的客觀現(xiàn)實(shí)，決定了非 sars 病人發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染的可能性客觀存在。那么，由誰來為發(fā)生院內(nèi)感染的 sars患者負(fù)責(zé)，如何確定責(zé)任歸屬和風(fēng)險負(fù)擔(dān)，就成為無法回避的課題。而在一個法治的國家中，充分運(yùn)用法律手段就無可非議地成為解決問題的當(dāng)然之選。二、院內(nèi) sars感染的歸責(zé)原則 (一 )sars期間醫(yī)療關(guān)系的法律性質(zhì)明確在防治 sars 過程中醫(yī)療關(guān)系的法律性質(zhì)，是確定責(zé)任歸屬的前提。法學(xué)界已經(jīng)達(dá)成共識，一般情況下的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員與患者之間的契約關(guān)系，因醫(yī)患雙方法律地位平等，意思表示自由，故屬于民事法律關(guān)系的范疇。但在突發(fā)傳染病爆發(fā)時，情況具有特殊性。有學(xué)者認(rèn)為，在普通醫(yī)患關(guān)系之外，尚存在強(qiáng)制醫(yī)療法律關(guān)系。因?yàn)樵诖藭r，國家公權(quán)力介入醫(yī)患關(guān)系中，排除醫(yī)患雙方當(dāng)事人意思自治，患者沒有選擇是否接受醫(yī)療的權(quán)利，醫(yī)院也必須承擔(dān)救治患者的義務(wù)。正如北京市政府在 sras 爆發(fā)后，發(fā)布一系列規(guī)定 ，對 sars 患者人院、轉(zhuǎn)診、出院等醫(yī)療行為做出規(guī)定，醫(yī)患雙方均沒有選擇的權(quán)利。而強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系實(shí)際存在于國家和患者之間，醫(yī)師僅為國家使用人。1， 顯然，這種醫(yī)療關(guān)系及其主體地位的特殊性對于醫(yī)療糾紛中的責(zé)任承擔(dān)有重大影響。 (二 )確立歸責(zé)原則的必要性在明確了 sars 期間醫(yī)療法律關(guān)系的基礎(chǔ)上，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)法律與醫(yī)學(xué)雜志 2004 年第u 卷 (第 1 期 )sars交叉感染引發(fā)的糾紛時，首先必須確立歸責(zé)原則 =法律上所謂的歸責(zé)，是決定侵權(quán)行為所造成的損害結(jié)果的賠償責(zé)任的歸屬。 換言之，如果將院內(nèi)感染這一損害事實(shí)作為起點(diǎn)，將責(zé) 任作為終點(diǎn)，歸責(zé)就是連接這兩個點(diǎn)的過程。而確定侵權(quán)損害賠償責(zé)任歸屬的一般性準(zhǔn)則，即為歸責(zé)原則：為正確處理 sars 流行所引發(fā)的法律問題，社會必須用一套統(tǒng)一的法律原則來指導(dǎo)具體案例，確認(rèn)民事主體應(yīng)否承擔(dān)民事責(zé)任。這一原則得當(dāng)與否，直接關(guān)系 sars 防治工作的大局，也對各方民事主體參與防疫的積極性、能動性產(chǎn)生影響：(三 )過錯責(zé)任原則應(yīng)成為解決院內(nèi)感染醫(yī)療糾紛的主導(dǎo)原則在院內(nèi)sars交叉感染這一問題的歸責(zé)原則上，毋庸置疑，過錯責(zé)任原則應(yīng)成為基本的主導(dǎo)性原則：所謂過錯責(zé)任原則，是以過錯作為價值判斷的標(biāo)準(zhǔn)，判斷行為人對其造成的損害應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任的歸責(zé)原則。在這一歸責(zé)原則中，主觀上的過錯是損害賠償責(zé)任構(gòu)成的基本要件之一：過錯責(zé)任原則的確立，是羅馬法的重大貢獻(xiàn)之一，其制度價值在于，課人以責(zé)任的根據(jù)，非源于行為的后果，而在于主觀之過錯，惟有過錯者必承擔(dān)責(zé)任，無過錯則不承擔(dān)責(zé)任。因此，當(dāng)行為人投身社會生活時，他只要盡必要之注意義務(wù)，而不必為自己無法預(yù)知的后果承擔(dān)責(zé)任。過錯責(zé)任原則的精髓，即在于鼓勵參 與，促進(jìn)人們積極行動，參與社會生活，這一價值取向與防治 sars 期間的社會要求是完全一致的，即要求包括政府、醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的全體公民全力以赴，人盡其能，共同完成抗擊疫情的歷史性任務(wù)。與之相對應(yīng)，無過錯責(zé)任原則，即不問有無主觀過錯，只要行為人的行為造成了不利后果就須承擔(dān)民事責(zé)任的原則，則不適合 sars院內(nèi)感染問題的處理。正如前文所述，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)和現(xiàn)實(shí)條件的局限性，在客觀現(xiàn)實(shí)中沒有十全十美的解決方案，抗擊 sars的每一個步驟都有客觀風(fēng)險存在，都可能有難以避免的不利后果：如果僅以不利后果的出現(xiàn)作為歸責(zé)的理由而不考慮主觀上有無過錯，則不僅有悖民法理論中意思自治的基本理念 一和大眾的公正觀念，而且使行為人處于努力愈大風(fēng)險愈大、且無法以自身能力避免的尷尬境地。再者，從實(shí)證法角度看，無過錯責(zé)任原則的適用必須有法律的明確規(guī)定，而我國現(xiàn)行民事法律對此無任何規(guī)定，因而無從找到適用該原則的法律基礎(chǔ)。因此，我們認(rèn)為，適用過錯責(zé)任原則作為解決 sars 院內(nèi)感染問題的歸責(zé)原則，可以使當(dāng)事各方既謹(jǐn)慎行為，又積極參與，惟以避免過錯為必須，抉擇時盡必要之注意義務(wù)，而不必瞻前顧后、踟躇不前；反之，如采無過錯責(zé)任原則，則難免使人畏頭畏尾、消極避戰(zhàn)，滋 生不作為風(fēng)尚，進(jìn)而干擾 sars 防疫的進(jìn)行。 (四 )適當(dāng)運(yùn)用公平責(zé)任原則盡管過錯責(zé)任原則毫無疑義地成為解決 sars 院內(nèi)感染問題的主導(dǎo)性原則，但公平責(zé)任原則也有其存在價值。法律上所稱的公平責(zé)任原則，是指加害人和受害人都沒有過錯，在損害事實(shí)已經(jīng)發(fā)生的情況下，以公平考慮作為價值判斷的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際情況和可能，由當(dāng)事人公平分擔(dān)損失的歸責(zé)原則：公平責(zé)任原則不從行為人主觀心理狀態(tài)上的過錯來確定賠償責(zé)任，而是根據(jù)公平、團(tuán)結(jié)、社會共同生活規(guī)則，公平地在當(dāng)事人之間分擔(dān)損失。實(shí)際上，民法上是否應(yīng)存在公平責(zé)任原則，學(xué)界有很大的爭論。 對此，作者認(rèn)為， sars 相關(guān)醫(yī)療糾紛之所以考慮公平責(zé)任原則，是由于當(dāng)院內(nèi)交叉感染這樣的不幸事件發(fā)生時，即使各法律與醫(yī)學(xué)雜志 2004年第 l1 卷 (第 1期 )方當(dāng)事人都沒有過錯，從法律歸責(zé)的角度，按照過錯責(zé)任原則各方都不必承擔(dān)責(zé)任，但其不利后果卻是一種客觀實(shí)在，并且一定會由某一民事主體擔(dān)負(fù)，在現(xiàn)實(shí)生活中，常常是由在醫(yī)院內(nèi)的被交叉感染者擔(dān)負(fù)，盡管這種后果的承擔(dān)并非法律調(diào)整責(zé)任分配的結(jié)果，而是一種事實(shí)狀態(tài)，但就結(jié)果而言，卻與法律凋整責(zé)任分配的結(jié)果并無二致，因此，難免在當(dāng)事人心中產(chǎn)生 “ 不公正 ” 心理，此種心理如發(fā)生量的積聚 ，則很可能影響社會安定，甚至干擾 sars防治大局。然而，在 sars 傳染病防治中，團(tuán)結(jié)是硬道理，穩(wěn)定壓倒一切，不允許出現(xiàn)社會動蕩，因此適當(dāng)分擔(dān)風(fēng)險和責(zé)任是必要的，而這一政策價值取向在法律上的反映，即在于公平責(zé)任原則有其適用的必要性。三、歸責(zé)原則的具體適用 (一 )過錯責(zé)任原則的具體適用當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染 sars病毒的不幸事件時，如果該事件系因某一當(dāng)事人的過錯所引起，或者是因某一當(dāng)事人的過錯導(dǎo)致院內(nèi)感染風(fēng)險的增加，則該當(dāng)事人，無論是患者、醫(yī)院或政府部門，都必須對由自身過錯所引致的風(fēng)險或損失承擔(dān)完全責(zé)任，而無從轉(zhuǎn)嫁他人 ，這正是過錯責(zé)任原則的具體體現(xiàn)。但是，現(xiàn)實(shí)的問題是，如何判定民事主體過錯與否。對此，作者認(rèn)為，必須考慮如下因素。首先，主體是否存在過錯與其法律地位密切相關(guān)，這又涉及 s 醫(yī)療法律關(guān)系的性質(zhì)。如前所述， s 醫(yī)療法律關(guān)系屬于強(qiáng)制醫(yī)療法律關(guān)系，它存在于國家和患者之間，醫(yī)院只是執(zhí)行政府命令，因此，對于國家公權(quán)力介入引發(fā)的醫(yī)療糾紛，承擔(dān)過錯責(zé)任的主體應(yīng)為國家，例如由于國家規(guī)定的強(qiáng)制醫(yī)療措施，一些患者被強(qiáng)制醫(yī)療，此期間可能發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳染病交叉感染，如果后來證實(shí)強(qiáng)制措施有誤，則國家作為行政主體應(yīng)承擔(dān)過錯責(zé)任，盡管醫(yī)院作為行 政被委托人實(shí)際實(shí)施了強(qiáng)制措施，但它并不具有主體資格。其次，各個主體應(yīng)在自己的職責(zé)范圍內(nèi)承擔(dān)過錯責(zé)任，醫(yī)生雖然是國家使用人，但在醫(yī)療行為中，為患者提供合格的醫(yī)療服務(wù)是其職責(zé)所在。如果因?yàn)獒t(yī)生醫(yī)療操作失誤導(dǎo)致非 s患者感染 s病毒，該醫(yī)生應(yīng)對其過錯承擔(dān)責(zé)任。最后，客觀事物的復(fù)雜性決定了現(xiàn)實(shí)中常常有混合過錯的情況存在，如可能患者的行為與醫(yī)生的行為構(gòu)成混合過錯，此時，應(yīng)根據(jù)各方的主體地位、法定義務(wù)、主觀意志的過錯程度來決定過錯責(zé)任的分配。 (二 )各方都無過錯時，一般將 s作為不可抗力對待雖然某些 s院內(nèi)感染事件可以明 確有過錯的責(zé)任人，但如前所述，也確實(shí)存在各方當(dāng)事人都無過錯，病人仍不幸在醫(yī)院內(nèi)感染 sars 的情況。在此情況下，原則上應(yīng)將 s 作為不可抗力對待。所謂不可抗力，按照我國民法通則和合同法的規(guī)定，是指不能預(yù)見不能避免并且不能克服的客觀情況。 sars 疫情突然爆發(fā)，社會對其知之不多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對 sars的了解也必然有一個認(rèn)識的過程，因此，許多不良后果的發(fā)生非人力所能左右，從法律角度講，符合不可抗力的特征。在此，無論對醫(yī)院或政府機(jī)關(guān)，苛求完備，不承認(rèn)不可抗力的客觀存在都是有失公正的。正如有學(xué)者指出：如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)按照相關(guān) 規(guī)定執(zhí)行，仍然發(fā)生院內(nèi)感染，或因患者個人因素導(dǎo)致發(fā)生院內(nèi)感染，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯，不構(gòu)成民事侵權(quán)的必備要件，故也不應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。 - 35 ( 三 )公平責(zé)任的適用務(wù)件和方式如前所述，發(fā)生院內(nèi)感染各方都無過錯時，一般將 sars 感染視作不可抗力，不發(fā)生責(zé)任歸屬問題。但在特殊條件下，為均衡各方利益，尤其是為被感染者利益著想，可以考慮適用公平責(zé)任原則分配責(zé)任：當(dāng)然，由于公平責(zé)任原則意味著要讓無過錯人分擔(dān)責(zé)任，因此必須慎重。作者認(rèn)為，在 sars院內(nèi)感染問題上適用無過錯責(zé)任應(yīng)符合以下條件：(1)確實(shí)發(fā)生了 sars 醫(yī) 院內(nèi)交叉感染并造成較嚴(yán)重后果。如果病人感染 sars 病毒并非醫(yī)院內(nèi)交叉感染，自不產(chǎn)生責(zé)任分配問題，而后果的嚴(yán)重性也是適用公平責(zé)任的必要條件，因?yàn)楣截?zé)任適用的價值即在于減輕患者所負(fù)擔(dān)的不利后果，如果該后果不嚴(yán)重，就談不上損失分擔(dān)問題，沒有適用公平責(zé)任原則的必要。 (2)當(dāng)事各方確實(shí)都沒有過錯。如果院內(nèi)感染由某一方，如醫(yī)生過錯引起，嚴(yán)格按照過錯責(zé)任由過錯方負(fù)擔(dān)責(zé)任即可，不必引入公平責(zé)任，特別需指出的是，如果感染是單純因患者本人過錯引起盡管后果較嚴(yán)重，患者無力承擔(dān)，但在此種情形下將其責(zé)任分配給其他人承擔(dān)顯然有違 “ 公平 ” 之涵義，因此應(yīng)主張患者尋求其他救濟(jì)手段 (如社會救濟(jì) )，而不宜采用公平責(zé)任原則。 (3)患者自身經(jīng)濟(jì)實(shí)力無力承擔(dān)院內(nèi)感染給其造成的損失。正是在此情況下