醫(yī)院內(nèi)SARS交叉感染的歸責原則和風險分擔

醫(yī)院內(nèi) SARS交叉感染的歸責原則和風險分擔 醫(yī)院內(nèi) SARS交叉感染的歸責原則和風險分擔 【摘要】 目前，全社會控制 sars 疫情已取得重大成果，與此同時，由 sars 引發(fā)的法律問題也開始引起人們的重視。在現(xiàn)實中，非 sars患者與 sars患者在醫(yī)院接觸的可能性、醫(yī)院隔離條件的不完備性、提高收治率與降低院內(nèi)感染率的矛盾，決定了在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生 sars 交叉感染的可能性客觀存在。對此，為求得法律上的公正解決，必須首先確立以過錯責任原則為主導、特殊情況下應(yīng)用公平責任原則的民事責任歸責原則。以此為指導，有過錯者應(yīng)承擔相應(yīng)責任及 風險，各方都無過錯時，一般將 sars 作為不可抗力對待，特殊條件下按照公平責任原則給患者適當補償?！娟P(guān)鍵詞】 sars，院內(nèi)感染，民事責任【中圖分類號 l d913； d519 9【文獻標識碼】 a【文章編號】1007 9297(2004)01 0033 03an analysis 0f civil 0bligati0n and share of risk about sars cross infection in hospita1 liu yu peking union medical col lege hospital(pumch)， 1 shuaifu3ruan， wangfujing， dongdan district， beijing city，100730【 abstract】 at present， the all society has controled the epidemic situation of sars and has obtained the importantachievement at the same time， the legal problem caused by sars also has been seriously regarded in actuality， there is thepossibilitv of sars cross infection that actually existed in hospita1 because the contact between sars patients and other pa tients is possible the condition of isolation in hospitals is not complete and the rising of treated rate is in conflict with the de creasing of rate of infection in hospita1 to fairly solve the problem in the law， we must regard fault duty principle as predom 卜 nant lega1 princip1e and in specia1 circumstance apply fair duty principle therefore， the one who have fault should undertaketheir obligations if no one have fault， the sars should be regarded as force majeure but the patients should be compensa edbefittingly【 key words】 sars，infection in hospital， civil obligation2003 年上半年，一場突如其來的傳染性 疾病 嚴重急性呼吸綜合征 (severe acute respiratory syndrome ，以下簡稱 sars)席卷全國，對我國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和公共衛(wèi)生體系提出挑戰(zhàn)。通過包括廣大醫(yī)務(wù)工作者、疾病控制人員在內(nèi)的全國人民的共同努力和核心領(lǐng)導層的果斷決策，疫情在短時間內(nèi)得到控制。但與此同時，由 sars 這一公共衛(wèi)生事件引發(fā)的相關(guān) rtn 題也逐漸顯露出來。面對現(xiàn)實，未雨綢繆，明晰法律關(guān)系，確立責任歸屬，為將來應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件創(chuàng)造良好的法律環(huán)境，正是本文的目的所在。一、醫(yī)院所面臨的客觀現(xiàn)實 (一 )非 sars患者 與 sars患者在醫(yī)院接觸的可能性 sars 作為一種新發(fā)生的傳染病，現(xiàn)代醫(yī)學對其認識有限，目前尚未產(chǎn)生能夠確定診斷或者確定排除 sars的 “ 金標準 ” ，因此，現(xiàn)代科學尚不能準確并且立即地將 sars病人 (尤其是早期 34 患 者 )從一般人群中篩查出來，這就決定了 sars 初診病人診斷的不確定性和患者之間發(fā)生交叉感染的可能性。另外， 由于 sars 診斷的不確定性導致 sars 疑似病例的存在，某些非 sars病人因被考慮“ 疑似 ” 而較長時間地在醫(yī)院的 sars疑似病區(qū)隔離，從而與真正的sars病人可能有或多或少的接觸， 因而院內(nèi)感染的可能性客觀存在。(二 )隔離條件的不完備性按照國家的統(tǒng)一要求，醫(yī)院必須在發(fā)熱門診、 sars 疑似病區(qū)等處依法采取隔離措施，以避免交叉感染。但不可否認，由于醫(yī)院資源有限、條件不足，各個發(fā)熱病人或疑似患者之間是相對集中的，更何況 sars暴發(fā)屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，多數(shù)收治 sars 的醫(yī)院本來并非作為傳染病院建設(shè)，許多設(shè)施為臨時改建，在疫情嚴重、發(fā)病人數(shù)眾多時，醫(yī)療條件、隔離措施難免存在不足，尤其在疫情初期，醫(yī)學對 sars 認識十分有限時矛盾更為突出 客觀地講，隔離條件的不完備性導致無法完全杜絕疑似 sars 病 人之間的院內(nèi)交叉感染。 (三 )提高收治率和降低院內(nèi)感染率的客觀矛盾眾所周知，當疫情嚴峻時，提高患者的收治率，盡可能隔離全部病人對防止疾病在社會上的擴散有重大意義。因此，國家果斷采取了普遍設(shè)立發(fā)熱門診、強制在醫(yī)院隔離 sars確診和疑似病人等有效措施。但事物總有兩面性，為提高收治率采取的各項措施使一些并非 sars 的其他患者在醫(yī)院內(nèi)感染 sars 病毒的機會增加。例如某些醫(yī)院硬件環(huán)境和醫(yī)生經(jīng)驗的不足導致其發(fā)熱門診交叉感染率上升，某些因符合 sars疑似標準在醫(yī)院被強制隔離之后又被排除 sars 的患者抱怨，在醫(yī)院與真正 sars病人住同一病區(qū)而使其面臨交叉感染的危險。因此，在現(xiàn)有條件下，提高收治率和降低院內(nèi)感染率往往難以兩全。綜上，非sars患者與 sars 患者在醫(yī)院接觸的可能性、醫(yī)院隔離條件的不完備性、提高收治率與降低院內(nèi)感染率的矛盾，這些不以我們主觀意愿為轉(zhuǎn)移的客觀現(xiàn)實，決定了非 sars 病人發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染的可能性客觀存在。那么，由誰來為發(fā)生院內(nèi)感染的 sars患者負責，如何確定責任歸屬和風險負擔，就成為無法回避的課題。而在一個法治的國家中，充分運用法律手段就無可非議地成為解決問題的當然之選。二、院內(nèi) sars感染的歸責原則 (一 )sars期間醫(yī)療關(guān)系的法律性質(zhì)明確在防治 sars 過程中醫(yī)療關(guān)系的法律性質(zhì)，是確定責任歸屬的前提。法學界已經(jīng)達成共識，一般情況下的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員與患者之間的契約關(guān)系，因醫(yī)患雙方法律地位平等，意思表示自由，故屬于民事法律關(guān)系的范疇。但在突發(fā)傳染病爆發(fā)時，情況具有特殊性。有學者認為，在普通醫(yī)患關(guān)系之外，尚存在強制醫(yī)療法律關(guān)系。因為在此時，國家公權(quán)力介入醫(yī)患關(guān)系中，排除醫(yī)患雙方當事人意思自治，患者沒有選擇是否接受醫(yī)療的權(quán)利，醫(yī)院也必須承擔救治患者的義務(wù)。正如北京市政府在 sras 爆發(fā)后，發(fā)布一系列規(guī)定 ，對 sars 患者人院、轉(zhuǎn)診、出院等醫(yī)療行為做出規(guī)定，醫(yī)患雙方均沒有選擇的權(quán)利。而強制醫(yī)療關(guān)系實際存在于國家和患者之間，醫(yī)師僅為國家使用人。1， 顯然，這種醫(yī)療關(guān)系及其主體地位的特殊性對于醫(yī)療糾紛中的責任承擔有重大影響。 (二 )確立歸責原則的必要性在明確了 sars 期間醫(yī)療法律關(guān)系的基礎(chǔ)上，當出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)法律與醫(yī)學雜志 2004 年第u 卷 (第 1 期 )sars交叉感染引發(fā)的糾紛時，首先必須確立歸責原則 =法律上所謂的歸責，是決定侵權(quán)行為所造成的損害結(jié)果的賠償責任的歸屬。 換言之，如果將院內(nèi)感染這一損害事實作為起點，將責 任作為終點，歸責就是連接這兩個點的過程。而確定侵權(quán)損害賠償責任歸屬的一般性準則，即為歸責原則：為正確處理 sars 流行所引發(fā)的法律問題，社會必須用一套統(tǒng)一的法律原則來指導具體案例，確認民事主體應(yīng)否承擔民事責任。這一原則得當與否，直接關(guān)系 sars 防治工作的大局，也對各方民事主體參與防疫的積極性、能動性產(chǎn)生影響：(三 )過錯責任原則應(yīng)成為解決院內(nèi)感染醫(yī)療糾紛的主導原則在院內(nèi)sars交叉感染這一問題的歸責原則上，毋庸置疑，過錯責任原則應(yīng)成為基本的主導性原則：所謂過錯責任原則，是以過錯作為價值判斷的標準，判斷行為人對其造成的損害應(yīng)否承擔責任的歸責原則。在這一歸責原則中，主觀上的過錯是損害賠償責任構(gòu)成的基本要件之一：過錯責任原則的確立，是羅馬法的重大貢獻之一，其制度價值在于，課人以責任的根據(jù)，非源于行為的后果，而在于主觀之過錯，惟有過錯者必承擔責任，無過錯則不承擔責任。因此，當行為人投身社會生活時，他只要盡必要之注意義務(wù)，而不必為自己無法預(yù)知的后果承擔責任。過錯責任原則的精髓，即在于鼓勵參 與，促進人們積極行動，參與社會生活，這一價值取向與防治 sars 期間的社會要求是完全一致的，即要求包括政府、醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的全體公民全力以赴，人盡其能，共同完成抗擊疫情的歷史性任務(wù)。與之相對應(yīng)，無過錯責任原則，即不問有無主觀過錯，只要行為人的行為造成了不利后果就須承擔民事責任的原則，則不適合 sars院內(nèi)感染問題的處理。正如前文所述，由于醫(yī)學科學和現(xiàn)實條件的局限性，在客觀現(xiàn)實中沒有十全十美的解決方案，抗擊 sars的每一個步驟都有客觀風險存在，都可能有難以避免的不利后果：如果僅以不利后果的出現(xiàn)作為歸責的理由而不考慮主觀上有無過錯，則不僅有悖民法理論中意思自治的基本理念 一和大眾的公正觀念，而且使行為人處于努力愈大風險愈大、且無法以自身能力避免的尷尬境地。再者，從實證法角度看，無過錯責任原則的適用必須有法律的明確規(guī)定，而我國現(xiàn)行民事法律對此無任何規(guī)定，因而無從找到適用該原則的法律基礎(chǔ)。因此，我們認為，適用過錯責任原則作為解決 sars 院內(nèi)感染問題的歸責原則，可以使當事各方既謹慎行為，又積極參與，惟以避免過錯為必須，抉擇時盡必要之注意義務(wù)，而不必瞻前顧后、踟躇不前；反之，如采無過錯責任原則，則難免使人畏頭畏尾、消極避戰(zhàn)，滋 生不作為風尚，進而干擾 sars 防疫的進行。 (四 )適當運用公平責任原則盡管過錯責任原則毫無疑義地成為解決 sars 院內(nèi)感染問題的主導性原則，但公平責任原則也有其存在價值。法律上所稱的公平責任原則，是指加害人和受害人都沒有過錯，在損害事實已經(jīng)發(fā)生的情況下，以公平考慮作為價值判斷的標準，根據(jù)實際情況和可能，由當事人公平分擔損失的歸責原則：公平責任原則不從行為人主觀心理狀態(tài)上的過錯來確定賠償責任，而是根據(jù)公平、團結(jié)、社會共同生活規(guī)則，公平地在當事人之間分擔損失。實際上，民法上是否應(yīng)存在公平責任原則，學界有很大的爭論。 對此，作者認為， sars 相關(guān)醫(yī)療糾紛之所以考慮公平責任原則，是由于當院內(nèi)交叉感染這樣的不幸事件發(fā)生時，即使各法律與醫(yī)學雜志 2004年第 l1 卷 (第 1期 )方當事人都沒有過錯，從法律歸責的角度，按照過錯責任原則各方都不必承擔責任，但其不利后果卻是一種客觀實在，并且一定會由某一民事主體擔負，在現(xiàn)實生活中，常常是由在醫(yī)院內(nèi)的被交叉感染者擔負，盡管這種后果的承擔并非法律調(diào)整責任分配的結(jié)果，而是一種事實狀態(tài)，但就結(jié)果而言，卻與法律凋整責任分配的結(jié)果并無二致，因此，難免在當事人心中產(chǎn)生 “ 不公正 ” 心理，此種心理如發(fā)生量的積聚 ，則很可能影響社會安定，甚至干擾 sars防治大局。然而，在 sars 傳染病防治中，團結(jié)是硬道理，穩(wěn)定壓倒一切，不允許出現(xiàn)社會動蕩，因此適當分擔風險和責任是必要的，而這一政策價值取向在法律上的反映，即在于公平責任原則有其適用的必要性。三、歸責原則的具體適用 (一 )過錯責任原則的具體適用當出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染 sars病毒的不幸事件時，如果該事件系因某一當事人的過錯所引起，或者是因某一當事人的過錯導致院內(nèi)感染風險的增加，則該當事人，無論是患者、醫(yī)院或政府部門，都必須對由自身過錯所引致的風險或損失承擔完全責任，而無從轉(zhuǎn)嫁他人 ，這正是過錯責任原則的具體體現(xiàn)。但是，現(xiàn)實的問題是，如何判定民事主體過錯與否。對此，作者認為，必須考慮如下因素。首先，主體是否存在過錯與其法律地位密切相關(guān)，這又涉及 s 醫(yī)療法律關(guān)系的性質(zhì)。如前所述， s 醫(yī)療法律關(guān)系屬于強制醫(yī)療法律關(guān)系，它存在于國家和患者之間，醫(yī)院只是執(zhí)行政府命令，因此，對于國家公權(quán)力介入引發(fā)的醫(yī)療糾紛，承擔過錯責任的主體應(yīng)為國家，例如由于國家規(guī)定的強制醫(yī)療措施，一些患者被強制醫(yī)療，此期間可能發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳染病交叉感染，如果后來證實強制措施有誤，則國家作為行政主體應(yīng)承擔過錯責任，盡管醫(yī)院作為行 政被委托人實際實施了強制措施，但它并不具有主體資格。其次，各個主體應(yīng)在自己的職責范圍內(nèi)承擔過錯責任，醫(yī)生雖然是國家使用人，但在醫(yī)療行為中，為患者提供合格的醫(yī)療服務(wù)是其職責所在。如果因為醫(yī)生醫(yī)療操作失誤導致非 s患者感染 s病毒，該醫(yī)生應(yīng)對其過錯承擔責任。最后，客觀事物的復雜性決定了現(xiàn)實中常常有混合過錯的情況存在，如可能患者的行為與醫(yī)生的行為構(gòu)成混合過錯，此時，應(yīng)根據(jù)各方的主體地位、法定義務(wù)、主觀意志的過錯程度來決定過錯責任的分配。 (二 )各方都無過錯時，一般將 s作為不可抗力對待雖然某些 s院內(nèi)感染事件可以明 確有過錯的責任人，但如前所述，也確實存在各方當事人都無過錯，病人仍不幸在醫(yī)院內(nèi)感染 sars 的情況。在此情況下，原則上應(yīng)將 s 作為不可抗力對待。所謂不可抗力，按照我國民法通則和合同法的規(guī)定，是指不能預(yù)見不能避免并且不能克服的客觀情況。 sars 疫情突然爆發(fā)，社會對其知之不多，現(xiàn)代醫(yī)學對 sars的了解也必然有一個認識的過程，因此，許多不良后果的發(fā)生非人力所能左右，從法律角度講，符合不可抗力的特征。在此，無論對醫(yī)院或政府機關(guān)，苛求完備，不承認不可抗力的客觀存在都是有失公正的。正如有學者指出：如果醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)按照相關(guān) 規(guī)定執(zhí)行，仍然發(fā)生院內(nèi)感染，或因患者個人因素導致發(fā)生院內(nèi)感染，由于醫(yī)療機構(gòu)沒有過錯，不構(gòu)成民事侵權(quán)的必備要件，故也不應(yīng)承擔法律責任。 - 35 ( 三 )公平責任的適用務(wù)件和方式如前所述，發(fā)生院內(nèi)感染各方都無過錯時，一般將 sars 感染視作不可抗力，不發(fā)生責任歸屬問題。但在特殊條件下，為均衡各方利益，尤其是為被感染者利益著想，可以考慮適用公平責任原則分配責任：當然，由于公平責任原則意味著要讓無過錯人分擔責任，因此必須慎重。作者認為，在 sars院內(nèi)感染問題上適用無過錯責任應(yīng)符合以下條件：(1)確實發(fā)生了 sars 醫(yī) 院內(nèi)交叉感染并造成較嚴重后果。如果病人感染 sars 病毒并非醫(yī)院內(nèi)交叉感染，自不產(chǎn)生責任分配問題，而后果的嚴重性也是適用公平責任的必要條件，因為公平責任適用的價值即在于減輕患者所負擔的不利后果，如果該后果不嚴重，就談不上損失分擔問題，沒有適用公平責任原則的必要。 (2)當事各方確實都沒有過錯。如果院內(nèi)感染由某一方，如醫(yī)生過錯引起，嚴格按照過錯責任由過錯方負擔責任即可，不必引入公平責任，特別需指出的是，如果感染是單純因患者本人過錯引起盡管后果較嚴重，患者無力承擔，但在此種情形下將其責任分配給其他人承擔顯然有違 “ 公平 ” 之涵義，因此應(yīng)主張患者尋求其他救濟手段 (如社會救濟 )，而不宜采用公平責任原則。 (3)患者自身經(jīng)濟實力無力承擔院內(nèi)感染給其造成的損失。正是在此情況下