不孕癥與人類輔助生殖技術(shù)PPT醫(yī)學(xué)課件PPT專業(yè)課件.ppt

不孕癥與人類輔助生殖技術(shù) 第一節(jié)不孕癥 定義 夫妻同居1年以上未避孕而不孕 提示夫婦受孕能力低下或無受孕能力 稱為不孕癥 infertility 原發(fā)性不孕癥 沒有受孕史繼發(fā)性不孕癥 有過受孕史不孕癥的發(fā)生率 約為8 15 一 不孕癥的原因 一 女方因素1 輸卵管堵塞和盆腔腹膜粘連是常見原因 主要是盆腔感染遺留的病變 部分是由子宮內(nèi)膜異位癥和其它原因產(chǎn)生 2 生殖內(nèi)分泌障礙與不排卵是常見原因 3 子宮器質(zhì)性病變影響胚胎著床 較為常見 主要有子宮內(nèi)膜息肉 子宮肌瘤等 宮頸發(fā)育異?？捎绊懢哟┩?4 子宮內(nèi)膜異位癥較為常見 有增高的趨勢(shì) 異位的子宮內(nèi)膜產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子影響卵子的受精與受精卵的發(fā)育 炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致輸卵管堵塞和盆腔腹膜粘連 5 生殖道感染 一 不孕癥的原因 二 男方因素1 精子產(chǎn)生障礙常見的有先天睪丸發(fā)育不良 AZF基因缺失 不良的生活習(xí)慣等 但多數(shù)病人原因不明 2 精子運(yùn)輸障礙附睪炎 輸精管炎 結(jié)核導(dǎo)致輸精管堵塞 3 精子功能障礙主要指受精功能 一般檢查難以發(fā)現(xiàn) 4 生殖器畸形導(dǎo)致不能性交而不孕 一 不孕癥的原因 三 雙方因素常見的原因是性功能障礙 四 免疫因素1 抗精子抗體精子無論對(duì)女性還是男性都可作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體 如抗精子抗體出現(xiàn)在生殖道局部 并與精子膜表面結(jié)合 可影響受孕 2 抗透明帶抗體透明帶抗體可能在以下方面干擾受孕 封閉精子受體 阻滯受精 使透明帶硬化 干擾胚胎著床 五 原因不明近20 的病人找不到不孕原因 二 不孕癥的病因診斷 一 臨床資料病史 意義重大 應(yīng)關(guān)注本次婚姻 既往婚姻 婚外性伴侶的情況和受孕情況 關(guān)注月經(jīng)情況 過去的診療情況等 了解盆腔手術(shù)史及手術(shù)所見 體檢 體格檢查中除了常規(guī)的檢查外 還應(yīng)注意皮膚和陰毛分布 泌乳 生殖器的發(fā)育等 二 精液檢查為常規(guī)檢查 要求 禁欲2 7天 完整精液 容器無毒 保溫下60分鐘內(nèi)送檢 精液需檢查2 3次以上方可判斷 二 不孕癥的病因診斷 三 卵巢功能檢查1 B超卵巢功能判斷判斷卵泡生長和排卵情況 月經(jīng)早期竇卵泡數(shù)量反應(yīng)卵巢的儲(chǔ)備功能 2 基礎(chǔ)內(nèi)分泌測(cè)定月經(jīng)周期具備一定規(guī)律的婦女 在月經(jīng)周期的第2 3天測(cè)定FSH LH E2和T 在月經(jīng)前一周 黃體中期 測(cè)定PRL和P 3 基礎(chǔ)體溫 陰道細(xì)胞學(xué)檢查 宮頸粘液檢查基礎(chǔ)體溫 可以判斷女性排卵和黃體功能 陰道細(xì)胞學(xué)檢查和宮頸粘液檢查 靈敏性較差 少用 4 子宮內(nèi)膜病理判斷是否排卵和黃體功能 常在月經(jīng)前1周內(nèi)取材 二 不孕癥的病因診斷 四 子宮輸卵管造影 HSG 月經(jīng)凈后3 7天將泛影葡胺注射到宮腔后X線顯影照相 并在15分鐘后復(fù)片 I 通暢輸卵管 I a 術(shù)前平片 I b 子宮輸卵管顯影 造影劑進(jìn)入盆腔 I c 15分鐘復(fù)片 造影劑在盆腔內(nèi)均勻涂抹 II 右輸卵管堵塞 左側(cè)傘部粘連 II a 術(shù)前平片 II b 子宮輸卵管顯影 右側(cè)造影劑進(jìn)入盆腔 左側(cè)未進(jìn)入盆腔 II c 15分鐘復(fù)片 造影劑殘留于左側(cè)輸卵管和右輸卵管傘部周圍 二 不孕癥的病因診斷 五 腹腔鏡與宮腔鏡檢查1 腹腔鏡準(zhǔn)確地了解子宮外表 盆腔腹膜 輸卵管和卵巢情況 2 宮腔鏡可直視宮腔和輸卵管的子宮開口 了解子宮腔病變 六 其它檢查1 抗精子抗體檢查解釋臨床意義須慎重 需綜合臨床其他情況 2 精液宮頸粘液相合試驗(yàn)用排卵前宮頸粘液與精液進(jìn)行試驗(yàn) 包括 精子穿透試驗(yàn) 判斷精子體外穿透宮頸粘液的能力 混合試驗(yàn) 判斷宮頸粘液內(nèi)是否有制動(dòng)精子抗精子抗體 3 性交試驗(yàn)在排卵前后性交后2 6小時(shí)檢查后穹窿液體和宮頸粘液內(nèi)是否存在精子 以判斷不孕是否與性交障礙有關(guān)和精子是否可以穿透宮頸粘液 三 不孕癥的治療 一 原發(fā)疾病的治療摘除息肉 肌瘤剔除 控制感染 分離粘連 垂體腫瘤藥物或手術(shù)治療 子宮內(nèi)膜異位癥治療等 二 恢復(fù)生殖道解剖學(xué)通道的各種手術(shù)治療主要是解除輸卵管堵塞和盆腔腹膜粘連 適用于輸卵管只是堵塞 沒有受到破壞 腹膜粘連疏松且不廣泛 術(shù)后半年受孕累計(jì)約10 15 三 不孕癥的治療 三 促排卵與黃體維持1 克羅米芬促排卵第3 5天用藥50 150mg 日 連服5日停藥 可在停藥后補(bǔ)充己烯雌酚0 25mg 日 共5日 2 促性腺激素 hMG FSH和 r FSH 根據(jù)卵泡生長情況 按FSH計(jì)算肌注37 5 225IU 日 直到卵泡成熟 促性腺激素應(yīng)在卵泡生長監(jiān)測(cè)下用藥 3 絨毛膜促性腺激素 hCG 誘發(fā)排卵時(shí) 在主卵泡發(fā)育直徑達(dá)到18 20mm后肌注5000 10000單位 36小時(shí)左右排卵 4 黃體支持排卵后開始 需維持14天 受孕者可繼續(xù)應(yīng)用 黃體酮20 60mg 日 hCG可1000IU 2日 5 溴隱亭只對(duì)伴有高PRL血癥的不排卵有效 方法 1 25 7 5mg 日 三 不孕癥的治療 三 促排卵與黃體維持6 促排卵輔助措施排卵監(jiān)測(cè)用于指導(dǎo)用藥 預(yù)防并發(fā)癥 B超監(jiān)測(cè)在月經(jīng)周期的第8 10天開始 根據(jù)卵泡的大小每1 3天檢查一次 血液激素監(jiān)測(cè) 主要是雌激素的變化 監(jiān)測(cè)尿LH峰在卵泡直徑達(dá)到14mm后 每6小時(shí)用試紙查尿LH 排卵約在尿首次檢測(cè)陽性36小時(shí)左右發(fā)生 三 不孕癥的治療 四 免疫學(xué)治療及其它1 免疫學(xué)治療女方抗精子抗體陽性者可采用避孕套避免與精子接觸3個(gè)月后部分患者抗體可能消失 藥物治療男性和女性抗精子抗體都可用糖皮質(zhì)激素治療 但副作用大 療效不確切 謹(jǐn)慎使用 2 卵泡監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)同房若夫妻分居 通過卵泡監(jiān)測(cè) 確定排卵時(shí)間 適時(shí)探親 有利于提高受孕概率 五 人類輔助生殖技術(shù)包括人工授精 體外受精 胚胎移植及其衍生技術(shù) 第二節(jié)輔助生殖技術(shù) 定義ART 生育為目的 在體外對(duì)精子 卵子和胚胎進(jìn)行人工操作后 再植入到女性生殖道內(nèi) 以達(dá)到受孕目的的醫(yī)學(xué)技術(shù) 包括AI和IVF ET兩大類 人工授精 artificialinsemination AI 在體外對(duì)精子處理后以非性交的方式植入女性生殖道內(nèi)使其受孕 體外受精 胚胎移植 invitrofertilizationandembryotransfer IVF ET 從婦女體內(nèi)取出卵子 在體外與精子受精并培養(yǎng)一定時(shí)間 將發(fā)育到一定階段的胚胎移植到子宮使其受孕 由于人類輔助生殖技術(shù)涉及到重要的倫理問題 且對(duì)女方和子代具有一定風(fēng)險(xiǎn) 屬于限定使用的醫(yī)學(xué)技術(shù) 實(shí)行嚴(yán)格的管理 一 人工授精 一 人工授精的分類根據(jù)精子植入女性生殖道的部位宮頸管內(nèi)人工授精 intracervicalinsemination ICI 宮腔內(nèi)人工授精 intrauterineinsemination IUI 輸卵管內(nèi)人工授精 Intrafollicularinsemination IFI 以IUI較為常用 除了ICI外 其它各種AI都需對(duì)精子洗滌和活性優(yōu)選 以去除精漿 不活動(dòng)精子和非精子細(xì)胞成分 根據(jù)精子來源供精人工授精 artificialinseminationbydonor AID 夫精人工授精 artificialinseminationbyhusband AIH 一 人工授精 一 人工授精的分類 一 人工授精 二 AI的基本條件1 女方具有排卵能力 2 具有一定數(shù)量的活性精子 要達(dá)到應(yīng)有的受孕概率 在IUI中一般要求植入子宮的活性精子不少于50萬個(gè) 體積0 3 0 5ml 3 精子與卵子遇合間沒有機(jī)械障礙 4 子宮具備接收胚胎的能力 5 AID時(shí)精子必須來自人類精子庫 一 人工授精 三 AI的指征與禁忌證1 AIH指征指征 輕中度少弱畸精子癥 液化異常 性功能障礙 生殖器畸形等不育 宮頸因素不育 生殖道畸形及心理因素導(dǎo)致性交不能等不育 不明原因不育 男方和女方的免疫性不育 但效果較差 禁忌證 妻子或丈夫患有生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾病 妻子或丈夫患有嚴(yán)重的遺傳 軀體疾病或精神心理疾患 妻子或丈夫接觸致畸量的射線 毒物 藥品并處于作用期 妻子或丈夫有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好 妻子或丈夫?qū)?shí)施的技術(shù)具有心理障礙 一 人工授精 三 AI的指征與禁忌證2 供精人工授精指征指征 不可逆的無精子癥 嚴(yán)重的少精癥 弱精癥和畸精癥 輸精管復(fù)通失敗 射精障礙 男方和 或家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病 母兒血型不合不能得到存活新生兒 除不可逆的無精子癥外 中的其它情況可以通過卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射禁忌證同AIH中對(duì)女方的要求 且妻子或丈夫?qū)?shí)施的技術(shù)具有心理障礙 二 體外受精 胚胎移植 體外受精 胚胎移植分 常規(guī)IVF ETIVF ET其衍生技術(shù) 單精子卵胞漿內(nèi)注射 intracytoplasmicsperminjection ICSI 植入前遺傳學(xué)診斷 preimplantationgeneticdiagnosis PGD 配子輸卵管移植 gameteintra Fallopiantransfer GIFT 合子輸卵管移植 zygoteintra Fallopiantransfer ZIFT 供卵IVF ET 胚胎贈(zèng)送等 本章介紹常規(guī)IVF ET ICSI和供卵IVF ET 二 體外受精 胚胎移植 一 常規(guī)體外受精 胚胎移植為經(jīng)典的IVF ET方法 精子與卵子在體外培養(yǎng)下自行受精 女方具有受精功能正常的卵子 男方具有一定數(shù)量受精功能正常的精子和子宮具備接收胚胎的能力是該技術(shù)可以實(shí)施的基本條件 二 體外受精 胚胎移植 一 常規(guī)體外受精 胚胎移植1 IVF ET的程序 控制性超排卵 B超介導(dǎo)經(jīng)陰道穿刺取卵 取精與精子分離 體外受精培養(yǎng) 2 16小時(shí) 胚胎發(fā)育培養(yǎng)到取卵后2 5天 胚胎移植 黃體支持 二 體外受精 胚胎移植 超促排卵 超聲取卵 卵子 精子 受精卵 體外受精 胚胎移植 1 4天序慣培養(yǎng) 黃體支持 二 體外受精 胚胎移植 一 常規(guī)體外受精 胚胎移植2 指征 女方各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙 包括腹腔粘連 輸卵管堵塞等 經(jīng)規(guī)范治療仍然不能受孕的排卵障礙 經(jīng)規(guī)范治療仍然不能受孕的子宮內(nèi)膜異位癥 經(jīng)規(guī)范治療仍然不能受孕的女性免疫性不孕 經(jīng)規(guī)范治療仍然不能受孕的不明原因不育 二 體外受精 胚胎移植 二 ICSI將單個(gè)精子用顯微注射的方式注射到成熟的卵母細(xì)胞胞漿內(nèi) 使卵子授精 二 體外受精 胚胎移植 二 單精子卵胞漿內(nèi)注射指征 嚴(yán)重的少 弱 畸精子癥 不可逆的梗阻性無精子癥 生精功能障礙 排除遺傳缺陷疾病所致 經(jīng)規(guī)范治療仍然不能受孕的男性免疫性不育 體外受精失敗 精子頂體異常 需行PGD的 二 體外受精 胚胎移植 三 供卵IVF ET將捐卵婦女的卵子取出后 提供給治療夫妻實(shí)施IVF ET稱為供卵IVF ET 其技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)在于由供卵形成的胚胎與受孕者子宮內(nèi)膜狀態(tài)必須發(fā)育同步 指征 女方喪失產(chǎn)生卵子的能力 女方是嚴(yán)重的遺傳性疾病攜帶者或患者 具有明顯影響卵子數(shù)量和質(zhì)量的因素 卵巢反應(yīng)不良經(jīng)治療無效者 母兒血型不合不能得到存活新生兒者 二 體外受精 胚胎移植 四 IVF ET的禁忌證情況不得實(shí)行IVF ET 精子提供者 卵子提供者和妊娠者任何一方患有嚴(yán)重的精神疾患 泌尿生殖系統(tǒng)急性感染 性傳播疾病 精子提供者 卵子提供者患有 母嬰保健法 規(guī)定的不宜生育 目前無法進(jìn)行產(chǎn)前診斷的遺傳性疾病 任何一方具有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好 精子提供者 卵子提供者一方接觸致畸量的射線 毒物 藥品并處于作用期 2 妊娠者子宮不具備妊娠功能或嚴(yán)重軀體和精神疾病不能承受妊娠 3 精子提供者 卵子提供者和妊娠者任何一方對(duì)實(shí)施的技術(shù)具有明顯的心理障礙 三 人類輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥 一 多胎妊娠多胎妊娠高達(dá)20 40 是亟待解決的問題 防治 加強(qiáng)卵泡監(jiān)測(cè)嚴(yán)格控制移植胚胎數(shù)量 2 3枚以內(nèi) 多胎妊娠選擇性 減胎術(shù) 三 人類輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥 二 卵巢過度刺激綜合征 ovarianhyperstimulationsyndrome OHSS 醫(yī)源性疾病 促性腺激素刺激過度反應(yīng)而產(chǎn)生大量的卵泡和使用hCG 或LH 是發(fā)病的關(guān)鍵因素 臨床表現(xiàn) 包括腹脹 水鈉潴留 腹水 胸水 少尿 電解質(zhì)紊亂 低蛋白血癥 肝腎功能損傷乃至凝血功能障礙 時(shí)間規(guī)律 癥狀常常出現(xiàn)于卵泡成熟 注射hCG后2 3天 此后逐步加重 到第10 12天發(fā)展到高峰 如果不受孕 癥狀在14天左右迅速緩解 如果受孕 此后癥狀進(jìn)一步加重 約妊娠50 60天達(dá)到高峰 以后逐步緩解 癥狀完全消失約需到妊娠80 90天 三 人類輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥 二 卵巢過度刺激綜合征 ovarianhyperstimulationsyndrome OHSS 治療原則 維持水 電解質(zhì)的代謝平衡 慎用利尿劑 靜脈用白蛋白增加血漿膠體滲透壓 胸水 腹水影響到呼吸功能 循環(huán)功能時(shí)可穿刺引流 適量應(yīng)用地塞米松減輕毛細(xì)血管的通透性 適當(dāng)制動(dòng) 預(yù)防卵巢扭轉(zhuǎn) 監(jiān)測(cè)凝血功能 預(yù)防血栓形成或DIC 癥狀不能控制時(shí) 終止妊娠 三 人類輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥 二 卵巢過度刺激綜合征 ovarianhyperstimulationsyndrome OHSS 預(yù)防 避免促性腺激素用量過大 劑量要個(gè)體化 加強(qiáng)卵泡監(jiān)測(cè) 及時(shí)調(diào)整促排卵藥物應(yīng)用 如有OHSS發(fā)生的可能 卵泡成熟后減少hCG用量 慎用hCG維持黃體 人體白蛋白應(yīng)用 取消胚胎移植 冷凍后待卵巢功能恢復(fù)后再移植 三 人類輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥 三 疾病傳染1 艾滋病問題丈夫HIV攜帶以不用其精子為安全 女方HIV攜帶者以不實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)為宜 2 ART是否