血小板血型基礎(chǔ)與臨床PPT課件.ppt

血小板血型基礎(chǔ)與臨床 1 主要內(nèi)容 HPA及其相關(guān)實(shí)驗(yàn)診斷血小板血型的主要臨床意義PTR的對(duì)策 2 血型 所有血液成分的遺傳性標(biāo)志 3 血型的發(fā)現(xiàn) 紅細(xì)胞血型 1900年 Landsteiner發(fā)現(xiàn)ABO血型 血小板血型 1959年 VanLoghem發(fā)現(xiàn)Zwa血型 白細(xì)胞血型 1960年 Lalezari發(fā)現(xiàn)HNA1965年 Bassuat發(fā)現(xiàn)HLA 4 血小板血型系統(tǒng) 血小板血型抗原主要有二大類血小板相關(guān)抗原血小板特異性抗原 5 血小板相關(guān)抗原 血小板表面存在的與其他細(xì)胞或組織共有的抗原 又稱血小板非特異性抗原或血小板共有抗原 包括主要組織相容性抗原 HLA 和紅細(xì)胞血型系統(tǒng)相關(guān)抗原 6 血小板表面的HLA抗原系統(tǒng) 血小板表面存在HLA A HLA B和HLA C位點(diǎn)等HLA 類抗原 未發(fā)現(xiàn)血小板表面存在HLA DR HLA DP和HLA DQ等 類抗原 但是經(jīng)過細(xì)胞因子的刺激 在血小板表面能產(chǎn)生HLA DR抗原 7 血小板表面的紅細(xì)胞血型系統(tǒng) 血小板表面存在ABO Lewis I i和P等紅細(xì)胞血型系統(tǒng)抗原 但不存在Rh Duffy Kell Kidd和Lutheran等血型系統(tǒng)抗原 8 血小板特異性抗原 人類血小板抗原 Humanplateletantigen HPA 是位于血小板膜糖蛋白 glycoprotein GP 上的抗原表位 按發(fā)現(xiàn)時(shí)間順序排列如下 Duzo PlA Zw PlE Ko Sib Bak Lek Yuk Pen Br Hc Zav PLT Nak Gov Sr等等 9 血小板特異性抗原系統(tǒng)國際命名 血小板特異性同種抗原系統(tǒng)一律命名為人類血小板抗原系統(tǒng) HPA 不同的抗原系統(tǒng)按發(fā)現(xiàn)順序用數(shù)字編號(hào)對(duì)偶抗原按其在人群中頻率由高到低 用字母命名 高的為a 低的為b 1990年被國際輸血協(xié)會(huì)確認(rèn)的血小板特異性抗原有5個(gè)系統(tǒng)共10種抗原 正式命名為HPA 1 HPA 5 10 PNC 2003年國際輸血協(xié)會(huì) ISBT 和國際血栓和止血協(xié)會(huì) ISTH 建立的血小板命名委員會(huì) ThePlateletNomenclatureCommittee PNC 11 12 血小板特異性抗原的分子生物學(xué) 在已知其分子機(jī)理的22個(gè)血小板抗原中 其基因多態(tài)性大多是由于相應(yīng)血小板膜糖蛋白結(jié)構(gòu)基因中的SNP引起 而致相應(yīng)位置的單個(gè)氨基酸變異所致 唯一的例外是HPA 14w HPA 14w 1909 1911delAAGK611del 13 14 未命名的HPA Vaa Moua 前者被定位于GP b a上 后者尚未被定位 它們的等位基因結(jié)構(gòu)多態(tài)性和蛋白結(jié)構(gòu)多態(tài)性也也尚不了解故暫時(shí)未被歸入HPA命名法 Duzo抗原雖第一個(gè)被發(fā)現(xiàn) 但至今未發(fā)現(xiàn)第二例抗 Duzo 其所在糖蛋白 蛋白結(jié)構(gòu)和基因結(jié)構(gòu)多態(tài)性均未知 15 血小板血型相關(guān)實(shí)驗(yàn)技術(shù) 近年來 隨著分子免疫學(xué) 分子生物學(xué)的發(fā)展和各種標(biāo)記技術(shù) 如流式細(xì)胞術(shù) 熒光顯微鏡 免疫電鏡等 在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用 血小板血清學(xué)檢測方法有了很大進(jìn)展 一些分子生物學(xué)技術(shù)也開始應(yīng)用于血小板血型分型 除血小板特異性抗原HPA外 血小板表面的HLA ABO等抗原也具有重要臨床意義 由于ABO血型可用相關(guān)紅細(xì)胞方便地檢測 故臨床上對(duì)血小板血型的檢測主要集中在HPA和HLA的檢測上 16 血清學(xué)試驗(yàn) 血小板免疫熒光試驗(yàn) PIFT 血小板固相微板技術(shù) 又稱為固相紅細(xì)胞粘附法 SPRCA 或混合細(xì)胞粘附試驗(yàn) MRCA 單克隆抗體特異的血小板抗原固定試驗(yàn) MAIPA 改進(jìn)的抗原捕獲酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) MACE 流式細(xì)胞儀檢測技術(shù) FCM 和珠子介導(dǎo)的血小板相關(guān)抗體檢測法 LifeMatchTMLuminex100screeningassay 微柱凝膠血小板定型試驗(yàn) 17 HPA基因分型 由于目前所知的大部分HPA等位基因多態(tài)性皆為單核苷酸多態(tài)性 SNP 故HPA的基因分型方法與SNP檢測方法類似 18 HPA基因分型方法 PCR RFLP Newman等 1989年 首先應(yīng)用 HPA 4 Yuk 和HPA 8 Sr 系統(tǒng)缺乏合適的酶切位點(diǎn) 不能直接使用此法進(jìn)行分型 PCR ASO Mcfarland等 1991年 首先將此技術(shù)用于HPA 1的分型 PCR SSP Metcalfe和Waters等首先將此技術(shù)用于HPA 1的基因分型 PCR SSCP Peyruchaud等 1995年 報(bào)道利用PCR SSCP對(duì)HPA 1和HPA 3進(jìn)行基因分型 PCR SEQUENCE 19 其他基因分型方法 寡核苷酸連接試驗(yàn) OLA 或連接酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) 同源雙鏈優(yōu)先形成試驗(yàn) PHFA 差異性解鏈曲線圖分析 5 核酸酶分析 TaqManTM分析 20 血小板血型的主要臨床意義 免疫性血小板減少癥自身免疫性血小板減少癥 AITP 同種免疫性血小板減少癥藥物誘導(dǎo)免疫性血小板減少癥 DIIT 21 自身免疫性血小板減少癥 AITP AITP比自身免疫性溶血性貧血 AIHA 更常見 分3類 ITP 再次ITP 急性病毒感染后血小板減少癥 統(tǒng)稱ITP PAIgG檢測是其最有價(jià)值的試驗(yàn) 但是PAIgG并非特異 其陽性診斷價(jià)值僅為46 陰性診斷價(jià)值為82 22 同種免疫性血小板減少癥 新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜 NAITP 輸血后血小板減少性紫癜 PTP 血小板輸注無效 PTR 23 新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜 NAITP NAITP類似于紅細(xì)胞血型系統(tǒng)的HDN在白種人中 NAITP的發(fā)病率約為1 1000 1 2000 80 是由HPA1a抗體引起的 NAITP的死亡率約為10 第一胎的發(fā)生率約為20 59 產(chǎn)前診斷對(duì)預(yù)后非常重要 24 25 血小板輸注無效 約有20 50 白血病患者 80 再障患者在長期輸注血小板后 發(fā)生血小板輸注無效 26 血小板輸注 目的 主要是防止出血 指征 血小板數(shù)量減少或功能異常患者 原則 手術(shù)或產(chǎn)科病人 50 109 L時(shí) 一般需要預(yù)防性輸注50 100 109 L時(shí) 視病情而定 100 109 L時(shí) 通常不需輸注輸注劑量 一般2 1011以上 27 血小板輸注 血小板功能障礙 近期有服用阿斯匹林等血小板抑制藥者 即使 計(jì)數(shù) 100 109 L 在估計(jì)其治療中會(huì)有出血傾向時(shí) 也應(yīng)輸注血小板 大量使用 制劑或全血15 20單位以上者 應(yīng)輸注 I 藥物引起的血小板減少癥等 除非有大出血危險(xiǎn) 一般不宜輸血小板 28 血小板輸注無效的判定指標(biāo) 29 判斷原則 不正常反應(yīng) 1小時(shí)PPR 30 或血小板壽命 2天 不成功輸注 1小時(shí)CCI 7 5 109 10 109 L18小時(shí)CCI 4 5 109 7 5 109 L如果CCI或PPR不能得到 則輸后血小板增加 5 109 L 輸注1個(gè)單采量 可作為輸注無效的指標(biāo) 30 血小板輸注無效的原因 免疫性 包括HLA抗體 血小板特異性自身抗體 同種抗體 ABO抗體 免疫性復(fù)合物等 非免疫性 脾腫大 脾切除 骨髓移植 DIC 靜注兩性霉素B 抗菌素 出血 發(fā)熱等 同時(shí)與輸注的血小板壽命也有關(guān) 31 血小板輸注無效的原因 Doughty等報(bào)道 44 的惡性血液病患者血小板輸注無效 其中88 是與非免疫性原因有關(guān) 單獨(dú)非免疫性原因占67 另21 與免疫性原因共同存在 血小板抗體存在于25 的PTR患者中 單獨(dú)為13 Friedberg等則認(rèn)為 任何PTR都不能歸因于一種原因 32 同種免疫因素與血小板輸注無效 對(duì)于血小板輸注無效 一般涉及ABO HLA A B HPA抗原 33 ABO血型抗體 ABO血型系統(tǒng)抗體在PTR中的作用經(jīng)常被忽視 事實(shí)上 抗A 抗B可以縮短血小板壽命 有時(shí)也是引起PTR的原因 34 HLA抗體 是引起免疫性PTR的主要原因 血小板上的HLA I類抗原不足以引發(fā)抗體產(chǎn)生 白細(xì)胞的污染是輸注血小板后產(chǎn)生HLA抗體的主要原因 因人群差異 在輸注未去除白細(xì)胞的血液的病人中 30 100 可產(chǎn)生HLA抗體 35 HPA抗體 在輸注去白細(xì)胞紅細(xì)胞和血小板的病人中 HPA抗體產(chǎn)生概率僅為1 5 HPA抗體多與HLA抗體同時(shí)存在 理論上 在白種人中 血小板特異性抗體應(yīng)以HPA 3為多見 但事實(shí)上 HPA 1是白人中最多見的血小板特異性抗體 36 37 血小板輸注無效患者的血小板抗體分析 應(yīng)用GTI MACE1試劑盒檢測223例血小板輸注無效患者血小板抗體陽性80例 35 87 HPA抗體1例 占1 25 HLA抗體75例 占93 75 同時(shí)含有HLA和HPA抗體者4例 5 38 血小板輸注無效對(duì)策 許多因素涉及血小板輸注無效 一些臨床因素和可能的致免疫性反應(yīng)因素的調(diào)查 對(duì)于制定一個(gè)好的對(duì)策很重要 39 血小板輸注無效對(duì)策 應(yīng)該輸注ABO相合的非貯存的血小板 以防止因ABO抗體或血小板質(zhì)量問題而引起的輸注無效 對(duì)于一些因血小板消耗增加而致的輸注無效 如發(fā)熱 DIC等 縮短輸注時(shí)間比增加輸注量更重要 對(duì)于脾腫大 則應(yīng)以增加輸注量為主 40 血小板輸注無效對(duì)策 如果存在自身抗體 用激素 免疫抑制劑或IVIg治療 有時(shí)可有效 原因不明的PTR 往往應(yīng)考慮藥物性抗體 停用某種藥物或換藥是首選 41 同種免疫性PTR對(duì)策 HLA同種免疫的預(yù)防供者選擇其他 42 同種免疫性PTR對(duì)策 1 預(yù)防HLA同種免疫的一些措施 減少抗原刺激 盡量采用單個(gè)獻(xiàn)血員的血小板或去除白細(xì)胞的血小板 白細(xì)胞去除 輸注輻照血液 輸注HLA相合的血液 43 白細(xì)胞去除 有研究表明 未去除白細(xì)胞的血小板輸注 HLA抗體產(chǎn)生概率為97 白細(xì)胞 107 每次輸注 HLA抗體產(chǎn)生概率為24 白細(xì)胞 5x106 每次輸注 HLA抗體產(chǎn)生概率 5 貯存后去除白細(xì)胞的血小板輸注 HLA抗體的產(chǎn)生概率 22 4 明顯高于貯存前去除白細(xì)胞的輸注 3 5 44 同種免疫性PTR對(duì)策 2 供者選擇策略 僅存在HPA抗體 家庭成員為首選 存在HLA抗體 HLA配型或交叉配合性試驗(yàn) 同時(shí)存在HLA和HPA抗體 45 血小板配型 HLA配型 Yankee等首先 1969 將HLA引入血小板配型 Duquesnoy等首先采用了從一般人群中選擇HLA配合的血小板供者的策略 CREG Cross reactivegroup 法 即根據(jù)HLA的交叉反應(yīng)性來篩選血小板供者 HLAMatchmaker 軟件 可用于BX和C D級(jí)配合輸注效果的預(yù)測 46 HLA配合度 47 配合度評(píng)價(jià) A和BU是僅有的真實(shí)配合BX和C是較佳配合D與隨機(jī)供者無差別在日本 80 的PTR患者可以在一個(gè)50000人的供者庫中 找到5位配合度為A的供者 48 血小板交叉試驗(yàn) 大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室都進(jìn)行 盲配 在美國 應(yīng)用最多的血小板交叉試驗(yàn)方法是SPRCA 在緊急情況下 交叉試驗(yàn)是一種非常好的避免血小板輸注無效的方法 特別是對(duì)于PRA70 血小板交叉試驗(yàn)的有效性較差 除非HLA的配合性較好 49 美國紅十字總會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查表明 基于HLA配型和交叉配合試驗(yàn)兩種篩選方法的血小板輸注成功率一致 A Bu配合級(jí)效果優(yōu)于交叉配合性試驗(yàn) Bx級(jí)與C D級(jí)無區(qū)別 在已排除非免疫性因素的情況下 有一半的PTR患者不能檢測到血小板抗體 50 建議的策略 CREG法用SPRCA法隨機(jī)交叉配型如果使用CREG法 特別建議進(jìn)行HLA抗體篩選要求臨床醫(yī)師檢測CCIs 51 如果 HLA抗體篩選陰性 隨機(jī)輸注 考慮檢測HPA抗體 特別是在排除非免疫因素引起血小板輸注無效的情況下 僅有ABO系統(tǒng)抗體 使用ABO血型一致的血小板或O型血小板 HLA抗體陽性 但PRA 70 隨機(jī)血小板使用交叉配型方法 或選擇相關(guān)HLA抗原陰性的血小板進(jìn)行交叉試驗(yàn) 52 如果PRA 70 或CCIs差 抗原陰性血小板交叉配型 選擇性召集A BU級(jí)配合的獻(xiàn)血員 53 同種免疫性PTR對(duì)策 3 其他 大劑量IVIg 對(duì)于自身免疫性血小板減少性紫癜患者 大劑量IVIg可以增加血小板計(jì)數(shù) 60 對(duì)于同種免疫引起的PTR 效果仍有爭議 且費(fèi)用過高 血漿交換 免疫抑制 療效需2 3周 不適宜立即輸注者 輸注去除HLA抗原