頸椎間盤突出癥.doc

_頸椎間盤突出癥頸椎間盤突出癥的起病原因主要是由于在頸椎間盤的退行性變的基礎(chǔ)上，因其中包括髓核的膨隆、突出及脫出，壓迫脊髓或神經(jīng)根所出現(xiàn)的臨床癥狀均表示頸椎間盤突出癥的不同階段。但是在臨床上也常可遇到突發(fā)性頸椎間盤突出癥，而且大多數(shù)是以癱瘓為首發(fā)癥狀。早期一些學(xué)者從X 線動(dòng)力性側(cè)位片上的改變及其他臨床癥狀的判定分析推斷可能是椎間盤突出所致，并及時(shí)早期手術(shù)摘除髓核而取得滿意療效。此種類型者又稱之為“急性頸椎間盤突出癥”。近年來MRI 檢查的普及開展，本病已能被影像學(xué)檢查為大家所證實(shí)。病因：頸椎間盤突出癥的發(fā)病與椎間盤退行性變和頸部損傷和椎間盤發(fā)生退行性變有關(guān)。發(fā)病機(jī)制：椎間盤是人體各組織中最早、最易隨年齡而發(fā)生退行性改變的。隨著年齡的增長(zhǎng)，髓核失去一部分水分及其原有的彈性，致使椎間盤發(fā)生退變。頸椎間盤變性和破裂與頸椎伸屈活動(dòng)頻繁引起的局部勞損和全身代謝、分泌紊亂有關(guān)。由于齒狀韌帶的作用，頸髓較固定，當(dāng)外力致椎間盤纖維環(huán)和后縱韌帶破裂時(shí)，髓核突出，引起頸髓受壓。頸椎后外側(cè)的纖維環(huán)和后縱韌帶較薄弱，頸部神經(jīng)根在椎間盤水平呈橫向走行進(jìn)入椎間孔，即使突出的椎間盤很少，也可引起神經(jīng)根受壓。頸椎過伸性損傷可引起近側(cè)椎體向后移位；屈曲性損傷可使雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位或半脫位，使椎間盤后方張力增加，引起纖維環(huán)破裂、髓核突出。頸椎過伸性損傷后，有60%的病例存在椎間盤突出；頸椎屈曲性損傷后，有35%40%可發(fā)生椎間盤突出。頸椎屈曲性損傷后，椎間盤突出的發(fā)生率隨小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊破裂程度增大而增加，在伴有雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位的病例中，80%存在椎間盤突出。椎間盤是人體各組織中最早、最易隨年齡而發(fā)生退行性改變的。隨著年齡的增長(zhǎng)，髓核失去一部分水分及其原有的彈性，致使椎間盤發(fā)生退變。頸椎間盤變性和破裂與頸椎伸屈活動(dòng)頻繁引起的局部勞損和全身代謝、分泌紊亂有關(guān)。由于齒狀韌帶的作用，頸髓較固定，當(dāng)外力致椎間盤纖維環(huán)和后縱韌帶破裂時(shí)，髓核突出，引起頸髓受壓。頸椎后外側(cè)的纖維環(huán)和后縱韌帶較薄弱，頸部神經(jīng)根在椎間盤水平呈橫向走行進(jìn)入椎間孔，即使突出的椎間盤很少，也可引起神經(jīng)根受壓。一般認(rèn)為：本病的發(fā)生機(jī)制是在椎間盤退行性改變的基礎(chǔ)上時(shí)突然發(fā)生的，是因受到一定的外力作用而使纖維環(huán)破裂，引起髓核后突。突出的髓核直接引起頸髓或神經(jīng)根受壓。臨床表現(xiàn)：本病多為急性發(fā)病，少數(shù)病例亦可慢性發(fā)病。初起，大多起于輕微勞損，甚至睡醒時(shí)伸懶腰而發(fā)?。换蚴且娪谕鈧闆r下。其臨床表現(xiàn)主要視受壓迫的組織而定。從病理解剖角度來看，本病可分為以下兩種類型：中央型及側(cè)方型。1.中央型 以頸髓受壓為主要表現(xiàn)。隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，特別是MRI 技術(shù)的臨床應(yīng)用問世之后，中央型頸椎間盤突出癥不再少見。當(dāng)頸椎間盤中央突出后，因脊髓受壓，可出現(xiàn)四肢不完全性或完全性癱瘓以及大小便異常；與此同時(shí)，四肢腱反射呈現(xiàn)亢進(jìn)。病理反射征可顯示陽(yáng)性，并按突出平面不同而出現(xiàn)感覺減退或消失。2.側(cè)方型 以根性痛為主。主要癥狀為頸痛、活動(dòng)受限，猶如“落枕”，疼痛可放射至肩部或枕部；一側(cè)上肢有疼痛和麻木感，但很少兩側(cè)同時(shí)發(fā)生；肌力改變不明顯。在發(fā)作間歇期，患者可以毫無癥狀。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)頭頸部常處于僵直位，活動(dòng)受限。下頸椎棘突及肩胛部可有壓痛。如頭向后并側(cè)向患側(cè)，頭頂加壓即可引起頸肩痛，并向手部放射(即椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性)。牽拉患側(cè)上肢可引起疼痛(即根性牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性)。感覺障礙因椎間盤突出平面不同而表現(xiàn)各異(表1)。 輔助檢查：1.X 線檢查 每個(gè)病例均應(yīng)常規(guī)拍攝頸椎正位、側(cè)位及動(dòng)力位X 線平片。在讀片時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸椎生理前凸減小或消失；受累椎間隙變窄，可有退行性改變。在年輕病例或急性外傷性突出者，其椎間隙可無異常發(fā)現(xiàn)，但在頸椎動(dòng)力性側(cè)位片上可見受累節(jié)段不穩(wěn)，并出現(xiàn)較為明顯的梯形變(假性半脫位)。2.CT 檢查 CT 檢查對(duì)本病的診斷有一定幫助，主要是從CT三維重建上明確患者有無椎體、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突、棘突的細(xì)微的骨折，有無退變?cè)錾淖儭?.MRI 檢查 MRI 檢查對(duì)頸椎間盤突出癥的診斷具有重要價(jià)值。其準(zhǔn)確率明顯高于CT 檢查和脊髓造影，。而且是無創(chuàng)檢查。在MRI片上可直接觀察到椎間盤向后突入椎管內(nèi)，椎間盤突出成分與殘余髓核的信號(hào)強(qiáng)度基本一致。在中央型突出者，可見突出椎間盤明顯壓迫頸髓，使之局部變扁或出現(xiàn)凹陷，受壓部位的頸髓信號(hào)異常。在側(cè)方型突出者，可見突出的椎間盤使頸髓側(cè)方受壓變形，信號(hào)強(qiáng)度改變，神經(jīng)根部消失或向后移位。如圖1診斷：根據(jù)本病的病史特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)頸椎間盤突出癥的診斷多無困難。1.發(fā)病情況分型 在臨床上，從發(fā)病情況來看，本病可分為以下三型：(1)急性頸椎間盤突出癥：是指急性發(fā)病，并有脊髓或脊神經(jīng)根受壓的相應(yīng)主訴與臨床表現(xiàn)；影像學(xué)檢查證實(shí)存在椎間盤破裂或突出，并顯示壓迫頸髓或神經(jīng)根的征象。本型最為多見，臨床癥狀亦較明顯。經(jīng)及時(shí)診斷及早期積極治療。95%以上大部分病例可大部分改善甚至痊愈。(2)外傷性頸椎間盤突出癥：本型在臨床上較多見，其特點(diǎn)主要有以下三點(diǎn)：外傷史：詳細(xì)詢問，每例均有明顯的頭頸部外傷史，尤以意外性損外傷發(fā)病率更多見，例如，汽車在包括高速公路上的急剎車引起頸部損傷等。傷后出現(xiàn)癥狀：傷前為無任何癥狀的健康人，但于傷后立即出現(xiàn)頸髓或神經(jīng)根受壓的臨床表現(xiàn)，并伴有頸部椎椎節(jié)局部癥狀等。影像學(xué)檢查：提示椎間盤有明顯的突出或脫出，并壓迫頸髓或神經(jīng)根；本型無頸椎骨折或脫位征，但約50%的病例伴有椎管狹窄征。(3)慢性頸椎間盤突出癥：是指緩慢或亞急性起病者，大多在連續(xù)勞累多天后發(fā)生，尤以伏案埋頭工作者為多見。臨床上除出現(xiàn)頸部椎椎節(jié)局部癥狀外，主要表現(xiàn)為頸髓或頸脊神經(jīng)根受壓體征，影像學(xué)檢查證實(shí)致壓物為突出的椎間盤，不應(yīng)存在骨性致壓物。2.突出物部位及癥狀分型 從診治的角度來看，按髓核突出的部位不同加以分型更有意義，臨床上一般分為以下兩型：(1)中央型：指髓核從椎節(jié)后方中央突向椎管內(nèi)者，臨床癥狀主要表現(xiàn)為脊髓受壓所引起的四肢肌力減弱和感覺障礙癥狀。MRI、CTM 等影像學(xué)檢查顯示椎間盤突出，并壓迫硬脊膜中央或脊髓。大多伴有椎管狹窄征。(2)側(cè)方型：指髓核向側(cè)方突出者，本型以根性痛為主要臨床表現(xiàn)，MRI 或CTM 檢查可見椎間盤突出位于椎管的前外側(cè)，以致頸脊神經(jīng)根受壓；少數(shù)病例可同時(shí)伴有脊髓部分受壓征。鑒別診斷：本病應(yīng)注意與脊髓型和神經(jīng)根型頸椎病以及椎管內(nèi)腫瘤等鑒別，在當(dāng)前有CTM 及MRI 等高清晰度影像技術(shù)的情況下，一般不難區(qū)別。因此，對(duì)此種病例應(yīng)常規(guī)行MRI 檢查，以防誤診。治療：本病一旦出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，則應(yīng)盡早行手術(shù)治療。1.非手術(shù)療法 非手術(shù)療法為本病的基本療法，不僅適用于輕型病例，而且也是手術(shù)療法的術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后康復(fù)的保障。對(duì)于頸椎間盤突出癥，主要包括以下內(nèi)容：(1)頸椎牽引：可采取坐位或臥位，用四頭帶(Glisson 氏帶)牽引。對(duì)一般性病例，重量開始宜小些，一般為1.52kg，以后逐漸增至45kg，牽引時(shí)間每次12h，2 次/d，2 周為一療程。對(duì)癥狀嚴(yán)重者，則宜選用較輕的重量臥位持續(xù)性牽引，牽引重量1.52kg，34 周為一療程。在牽引過程中應(yīng)密切觀察病情變化，并隨時(shí)調(diào)整力線和重量等，如有不良或不適反應(yīng)，應(yīng)暫停牽引。牽引療法主要適用于側(cè)方型頸椎間盤突出癥。對(duì)中央型頸椎間盤突出癥亦可選用，但在牽引過程中，如果錐體束癥狀加重，應(yīng)盡早手術(shù)。此外，在牽引過程中，切忌使頭頸過度前屈，此種體位有可能會(huì)加重后突的髓核對(duì)脊髓前中央動(dòng)脈的壓迫，使病情惡化。在牽引的全過程中，應(yīng)密切觀察病情變化，并隨時(shí)調(diào)整力線和重量等。(2)圍頸保護(hù)：用一般的簡(jiǎn)易圍頸保護(hù)即可限制頸部過度活動(dòng)，并能增加頸部的支撐作用和減輕椎間隙內(nèi)的壓力。重癥型而又需要起床活動(dòng)者，可選用帶牽引的頸圍支具。對(duì)頸部牽引后癥狀緩解及手術(shù)后恢復(fù)期的病例，亦需用頸圍保護(hù)，以有利于病情恢復(fù)。(3)理療和按摩：在常用的理療方法中，蠟療和醋離子透入法療效較好，對(duì)輕型病例可以選用。在選擇按摩療法時(shí)應(yīng)注意，手法推拿雖對(duì)一部分病例有效，但如操作不當(dāng)，或病理改變特殊，反而可能加重癥狀，甚至引起癱瘓，因此，在決定選用時(shí)一定要慎重。(4)藥物治療：可適當(dāng)應(yīng)用抗炎、鎮(zhèn)痛藥物，如雙氯芬酸(扶他林)、雙氯芬酸鈉/米索前列醇(奧濕克)等，對(duì)緩解病情有一定作用；此外，復(fù)方丹參制劑具有活血化淤作用，亦可服用，對(duì)癥狀明顯者，可選擇靜脈滴注方式，較之口服更為有效。2.手術(shù)療法 對(duì)反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效，或是出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀者，應(yīng)及早行手術(shù)治療。手術(shù)以前路行椎間盤切除椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)為主。對(duì)合并有明顯的椎管狹窄的患者一般先行后路椎管單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，3-6個(gè)月如果患者的癥狀不見改善再?gòu)那奥沸凶甸g盤切除椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于頸椎動(dòng)力位X線片檢查頸椎穩(wěn)定性好、沒有骨性椎管狹窄的非急性椎間盤突出癥，椎間的韌帶完整的患者目前采用人工椎間盤置換術(shù)是一種較好的更好地選擇。該手術(shù)不僅，保留了頸椎的活動(dòng)節(jié)段，而且有利于減少鄰近節(jié)段椎間盤退變。手術(shù)適應(yīng)證：（1） 頸椎間盤突出壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生上肢神經(jīng)癥狀經(jīng)