跟腱斷裂.ppt

跟腱斷裂ruptureofAchillestendon 跟腱斷裂的發(fā)生率為9 3 10萬 18 10萬部位 中部 上部 下部年齡 35 42歲多見 發(fā)病機(jī)制 閉合性跟腱斷裂發(fā)生機(jī)制有 1 踝關(guān)節(jié)背伸忽然用力起跳 腓腸肌急劇收縮 跟腱因單獨(dú)承擔(dān)過量載荷而斷裂 2 踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)墜落 跟腱因承擔(dān)過高被動(dòng)牽張力而斷裂 3 反復(fù) 持續(xù)的下肢強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)致跟腱相對(duì)缺血供 加之疲勞使肌 腱限制機(jī)制失效 肌 腱 骨復(fù)合體在非協(xié)調(diào)性負(fù)荷作用下斷裂 非運(yùn)動(dòng)性跟腱斷裂常被稱為自發(fā)性斷裂 病理基礎(chǔ)為跟腱自身退變 而作為運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷較常見原因的外傷和勞累則多為促發(fā)因素 斷裂部位的退變發(fā)生率為97 變性程度與年齡 血供及微小創(chuàng)傷有關(guān) 此外 跟腱炎 痛風(fēng) 感染等病理及糖皮質(zhì)激素誤注入跟腱 也能引起跟腱組織學(xué)改變及力學(xué)性能降低 成為輕微外力發(fā)生斷裂的潛在因素 分型 參照Kuwada對(duì)跟腱斷裂的分類法 根據(jù)術(shù)中跟腱損傷程度分為四型 型 跟腱部分?jǐn)嗔?范圍小于50 的 型 跟腱斷裂范圍大于50 且在修除因損傷而變性壞死組織后 跟腱斷端缺損在3cm之內(nèi) 型 跟腱斷裂范圍大于50 且在修除因損傷而變性壞死組織后 跟腱斷端缺損在3 6cm之內(nèi) 型 跟腱完全斷裂且在修除因損傷而變性壞死組織后 跟腱斷端缺損大于6cm 關(guān)于急性跟腱斷裂和陳舊性跟腱斷裂的時(shí)間界限 國(guó)內(nèi)外尚存在爭(zhēng)議 一般以2周作為新鮮或陳舊性跟腱損傷的分界線 臨床表現(xiàn) 跟腱部明確的外傷史 或劇烈運(yùn)動(dòng)史 運(yùn)動(dòng)中有被人踢傷或棍棒敲擊的錯(cuò)覺 新鮮的閉合性跟腱斷裂部有凹陷 腫脹 壓疼 陳舊的無腫脹和壓疼 多伴有明顯的小腿肌肉萎縮 主訴有踝跖屈和提跟無力 足跟疼痛或跛行 Thompson試驗(yàn)陽性 單足提跟征陽性 Thompson試驗(yàn) 捏小腿三頭肌試驗(yàn) 是診斷跟腱斷裂的特異性體征 病人俯臥或跪位 雙足懸掛在床邊 如擠壓腓腸肌最寬部之下方 健側(cè)踝立即跖屈 患側(cè)則不動(dòng) 單足提跟征患足單足站立 緩慢上提患足足跟 若足跟能夠離開地面為陰性 說明跟腱未完全斷裂 若足跟不能離開地面為陽性 說明跟腱完全斷裂 診斷 根據(jù)病史 足跟腱部塌陷 Thompson試驗(yàn)陽性及單足提跟征陽性結(jié)果不難診斷輔檢 MRI X線片 超聲等 誤診原因探討 跟腱損傷早期出血 腫脹嚴(yán)重 局部疼痛不能很好配合體檢 造成跟腱損傷處的凹陷和空虛感不明顯 誤認(rèn)為跟腱斷裂造成踝關(guān)節(jié)跖屈功能完全喪失 跟腱斷裂后 由于屈趾 屈拇肌 脛后肌 腓骨長(zhǎng)短肌的協(xié)同作用 仍可使踝關(guān)節(jié)跖屈 但跖屈功能明顯減弱 開放傷僅縫合皮膚 未探查跟腱情況 閉合性斷裂未做提踵試驗(yàn)和Thompson試驗(yàn)而誤認(rèn)為軟組織傷 陳舊性斷裂因損傷處瘢痕形成 跟腱處的凹陷和空虛感不明顯 斷端瘢痕連接Thompson征假陰性 治療 對(duì)急性跟腱斷裂采用手術(shù)或保守治療存在較大爭(zhēng)議 但對(duì)陳舊性跟腱斷裂大多數(shù)學(xué)者的意見是一致的 即進(jìn)行手術(shù)修復(fù)治療 目前 手術(shù)所采用的方法有多種 如腓腸肌腱膜V Y腱成形術(shù) 跟腱周圍肌腱 腓骨長(zhǎng)肌腱 腓骨短肌腱 脛后肌腱 跖肌腱 移位修復(fù)術(shù) 應(yīng)用自體組織移植物如髂脛束等修復(fù) 以及人工材料 滌綸片 碳纖維條 聚乙烯網(wǎng) 生物聚酯人工韌帶等 替代物修復(fù)等 都有較多的臨床報(bào)告 采用腓腸肌腱膜V Y腱成形術(shù)適應(yīng)于跟腱缺損長(zhǎng)度在60mm以下的患者 跟腱周圍自體肌腱移植無疑是以犧牲正常的動(dòng)力和穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為代價(jià) 有可能進(jìn)一步增加關(guān)節(jié)的功能障礙 人工材料組織相容性差 有異物反應(yīng) 不能達(dá)到最終的生物愈合 目前臨床上已基本停用 開放縫合 經(jīng)皮縫合法 V Y肌腱瓣修補(bǔ)術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂 自體股薄肌移植 自體腓骨短肌移植 關(guān)節(jié)鏡下跟腱縫合術(shù) 術(shù)后處理 用長(zhǎng)腿石膏前托固定膝關(guān)節(jié)于屈曲30 位 踝關(guān)節(jié)跖屈20 位 拆線后用長(zhǎng)腿石膏管形固定6 8周 換踝關(guān)節(jié)于跖屈20 位短腿石膏管形再固定4周 石膏拆除后開始逐漸加強(qiáng)肌力鍛煉 需穿3 5cm高跟鞋 每2d去除0 15cm至高跟完全去除 術(shù)后功能評(píng)估 療效標(biāo)準(zhǔn)采用Arner lindholm評(píng)定法優(yōu) 患者無不適 行走正常 提踵有力 肌力無明顯異常 小腿圍度減小 1cm 背伸或跖屈角度減小 5 良 有輕度不適 行走稍有不正常 提踵稍無力 肌力較健側(cè)減弱 小腿圍