外科補(bǔ)液課件.ppt

水 電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)外科補(bǔ)液原則 第一節(jié)水 電解質(zhì)代謝 體液 水分 溶質(zhì) 電解質(zhì)和非電解質(zhì) 體液平衡 含量 分布 組成均處于相對(duì)恒定狀態(tài) 動(dòng)態(tài)平衡 體液的含量 成年男60 52 體重百分?jǐn)?shù) 女50 47 新生兒80 14歲后50 60 體液分布1 細(xì)胞內(nèi)液體重40 血漿5 2 細(xì)胞外液體重20 功能性細(xì)胞外液組織間液15 無(wú)功能性細(xì)胞外液結(jié)締組織水3 經(jīng)細(xì)胞水 腦脊液 關(guān)節(jié)液 消化液等 1 血漿中電解質(zhì)的組成 正常人24小時(shí)水分?jǐn)z入量和排出量 電解質(zhì)的調(diào)節(jié) 鈉 是細(xì)胞外液中的主要陽(yáng)離子 是細(xì)胞外液中滲透壓的主要維持物 鉀 98 在細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞外液中量少但重要 腎對(duì)鉀的調(diào)節(jié)能力很低 氯 碳酸氫根 HCO3 與 Cl 相互起增減 代償作用 HCO3 為堿儲(chǔ) 對(duì)維持酸堿平衡起重要作用 第二節(jié)水 電解質(zhì)代謝失調(diào) 高滲性脫水 原發(fā)性脫水 缺水 缺鈉 血清鈉 細(xì)胞外液是高滲狀態(tài) 病因 進(jìn)水量不足 高溫下勞動(dòng) 鼻飼高濃度要素飲食 排出量 高燒 多汗 氣管切開等 細(xì)胞外液滲透壓 細(xì)胞內(nèi)水分 組織間隙 細(xì)胞內(nèi)脫水 腦功能障礙 抗利尿激素 臨床表現(xiàn) 口渴 粘膜干燥 皮膚彈性 眼窩凹陷 尿少比重高 體溫 治療 飲水進(jìn)食 靜脈輸入5 葡萄糖 尿量 比重 后 補(bǔ)入NS和K 高滲性脫水臨床分度 低滲性脫水 慢性缺水 繼發(fā)性缺水 缺水 失鈉 血清鈉 細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài) 病因 體液丟失 嘔吐 長(zhǎng)期胃腸吸引 慢性腸梗阻等 飲入大量白開水 輸入大量5 葡萄糖 細(xì)胞外液滲透壓 細(xì)胞外水 細(xì)胞內(nèi) 細(xì)胞水腫 抗利尿激素 臨床表現(xiàn) 輕度缺鈉 疲乏 頭昏 尿量正常 比重低 血清鈉130 140mmol L 中度缺鈉 食欲不振 血壓不穩(wěn) 直立性虛脫 皮膚彈性減退 尿量減少 血清鈉120 130mmol L 重度缺鈉 感覺遲鈍 少尿 昏迷 血清鈉 120mmol L 治療治療先補(bǔ)等滲鹽水 嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水 等滲性脫水 急性缺水 混合性脫水 外科臨床最常見 失水 缺鈉 血清鈉 滲透壓均在正常范圍 病因 大面積燒傷 消化液大量丟失 腸梗阻 腸瘺 腹膜炎等 臨床表現(xiàn) 高滲性脫水 低滲性脫水的混合表現(xiàn) 粘膜干燥 皮膚彈性 頭昏 尿少 BP 血清鈉130 150mmol L 治療 以平衡鹽溶液補(bǔ)充血容量常用乳酸復(fù)方氯化鈉溶液 靜脈輸入3000ml 有脈搏細(xì)速 BP 1500ml 無(wú)明顯血容量 表現(xiàn) 脫水性質(zhì)的鑒別 低鉀血癥 血清鉀 3 5mmol L 病因 攝入不足 長(zhǎng)期禁食損失過(guò)多 胃腸造瘺 嘔吐 利尿劑和堿中毒分布異常 葡萄糖 胰島素輸入 轉(zhuǎn)移至胞內(nèi) 降高血鉀一種方法 臨床表現(xiàn) 缺鉀三聯(lián)征 神志淡漠 肌肉無(wú)力 神經(jīng) 肌肉興奮性降低 腹脹 腸鳴音減弱 消化道平滑肌興奮性降低 心音低沉 T波低平 U波 治療 補(bǔ)鉀 注意點(diǎn) 爭(zhēng)取口服 見尿補(bǔ)鉀 濃度適宜 滴入勿快 控制總量 高鉀血癥 血清鉀 5 5mmol L 癥狀 肌肉乏力 軟癱 房室傳導(dǎo)阻滯 室顫 心搏驟停 T波高尖3 原因 組織釋放 入血多 肌肉損傷 紅細(xì)胞溶解 內(nèi)鉀外移 排鉀障礙 排出少 腎功能不全 補(bǔ)鉀過(guò)快 醫(yī)源性 濃度 液量及速度4 治療 停用含鉀藥物 使轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 加速排泄 積極防治心律失常 透析治療 低鈣血癥 血鈣 2mmol L 8mg dl 病因 急性胰腺炎 腸瘺 甲狀旁腺功能不全 神經(jīng)肌肉興奮性 口周指尖麻木 手足搐搦 肌肉抽動(dòng) 治療 糾正病因 補(bǔ)鈣 第三節(jié)酸堿平衡維持 正常血液呈弱堿性 PH值7 35 7 45 血液緩沖系統(tǒng) HCO3 H2CO3 20 1 肺的調(diào)節(jié) CO2的排出加快或減慢 腎的調(diào)節(jié) H 的排出 第四節(jié)酸堿平衡失調(diào) 酸中毒 PH值7 45 代謝性酸中毒 病因 腹膜炎 休克 腸瘺 腸梗阻等 表現(xiàn) 呼吸深而快 呼氣帶酮味 面部潮紅 常伴脫水癥狀 治療 針對(duì)病因 糾正脫水 堿性溶液靜注 碳酸氫鈉等 代謝性堿中毒 病因 幽門梗阻 輸入堿液 低鉀血癥 利尿藥 表現(xiàn) 手足搐搦 堿性尿或反常性酸性尿 CO2CP PH值 HCO3 治療 輸入NS 或5 GNS 補(bǔ)鉀嚴(yán)重者 PH值 7 65 氯化銨口服或鹽酸稀釋液靜滴 呼吸性酸中毒 病因 呼吸道梗阻 肺氣腫 肺炎 肺外傷 治療 解決通氣 改善功能 呼吸性堿中毒 病因 過(guò)度通氣或ARDS前兆 治療 減少CO2排出或呼吸機(jī)控制 臨床酸堿平衡失調(diào)的幾項(xiàng)指標(biāo) 外科補(bǔ)液原則 每日補(bǔ)液量 生理需要量 額外喪失量 1 2已喪失量還要根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度 考慮是否給予營(yíng)養(yǎng)支持 補(bǔ)液成份包括 水 鈉 鉀 氯 碳酸氫根和能量等 生理需要量生理需要量 對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人 除外其他所有因素 一般禁食情況下 每天生理需要水量為2000 2500ml 人體每日正常基礎(chǔ)生理需要量為 100ml kg 10kg 50ml kg 10kg 25ml kg 以后每個(gè)10kg 那么 對(duì)于一個(gè)70KG的病人來(lái)說(shuō) 他的生理需要量就是 100ml kg 10kg 50ml kg 10kg 25ml kg 70 20 kg 2750ml注意 是在沒有其他損耗的情況下 額外丟失量1 指特別的丟失 胃腸減壓 腹瀉 腸瘺 膽汁引流 各種引流管 呼吸機(jī)支持 經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多 2 體溫 大于37攝氏度 每升高一度 多補(bǔ)3 5ml kg d 另外科補(bǔ)液總量可用一個(gè)簡(jiǎn)單公式計(jì)算 總量 體重 kg 50ml kg包括生理需要量及額外損失量 如手術(shù)病人術(shù)后引流液丟失 術(shù)后發(fā)熱丟失等 注意 補(bǔ)液計(jì)劃需個(gè)體化 精細(xì)化制定 不能生搬硬套公式 根據(jù)病人其他內(nèi)科疾病 重要的如糖尿病 心功能不全 腎功能不全 肝功能不全等 來(lái)調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)根據(jù)病人的實(shí)際病情 對(duì)液體的需要等調(diào)整液量 如低血壓 尿量少 等低容量的情況 適當(dāng)增加補(bǔ)液 注意改善循環(huán) 補(bǔ)液內(nèi)容 晶體液 電解質(zhì) 常用 葡萄糖鹽水 等滲鹽水溶 平衡鹽液等 膠體液常用 血 血漿 右旋糖酐等 補(bǔ)熱量常用10 葡萄糖鹽水 堿性液體常用5 碳酸氫鈉或11 2 乳酸鈉 用以糾正酸中毒 補(bǔ)液方法 補(bǔ)液程序 先擴(kuò)容 后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡 擴(kuò)容時(shí) 先用晶體后用膠體 補(bǔ)液速度 先快后慢 通常每分鐘60滴 相當(dāng)于每小時(shí)250ml 注意 心 腦 腎功能障礙者 高齡患者補(bǔ)液應(yīng)慢 補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢 搶救休克時(shí)速度應(yīng)快 應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快 安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 中心靜脈壓 CVP 正常為5 12cm水柱 CVP和血壓同時(shí)降低 表示血容量不足 應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)液 CVP增高 血壓降低 表示心功能不全 應(yīng)減慢補(bǔ)液并應(yīng)用強(qiáng)心藥 CVP正常 血壓降低 表示血容量不足或心功能不全 應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250ml 若血壓升高 CVP不變 為血容量不足 若血壓不變 而CVP升高為心功能不全 安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 頸靜脈充盈程度 平臥時(shí)靜脈充盈不明顯 表示血容量不足 充盈明顯甚呈怒張狀態(tài) 表示心功能不全或補(bǔ)液過(guò)多 脈搏 補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常 表示補(bǔ)液適當(dāng) 若變快 變?nèi)?預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全 尿量 尿量正常 每小時(shí)50ml以上 表示補(bǔ)液適當(dāng) 其他 觀察脫水狀態(tài)有無(wú)緩解 有無(wú)肺水腫發(fā)生 有無(wú)心功能不全表現(xiàn)等 外科補(bǔ)液原則1 水與鈉鹽代謝紊亂補(bǔ)液原則2 鉀鹽代謝紊亂補(bǔ)液原則3 鈣 鎂補(bǔ)液原則4 能量與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液 低滲性失水補(bǔ)液原則鈉 17mmolNa 1gNacl 1 正常人日需量約4 5gNacl 0 9 Nacl溶液500ml 2 低鈉血癥需額外補(bǔ)足的鈉量 mmol 血鈉的正常值 142mmol L 血鈉測(cè)得值 mmol L kg 0 6 女性為0 5 當(dāng)天先補(bǔ)1 2量 正常日需量4 5g 補(bǔ)鈉量 高滲性失水補(bǔ)液原則1 盡早去除病因 補(bǔ)足充足的水2 盡量經(jīng)由消化道補(bǔ)液 不能進(jìn)食或病情嚴(yán)重時(shí)可經(jīng)由靜脈補(bǔ)液 通常用5 葡萄糖溶液或0 45 氯化鈉溶液 補(bǔ)水量 ml 血鈉測(cè)得值 血鈉的正常值 142mmol L kg 4計(jì)算所得補(bǔ)液量不宜一次補(bǔ)充以免發(fā)生水中毒 一般分兩日補(bǔ)充 此外 需補(bǔ)充當(dāng)日需要量 等滲性失水補(bǔ)液原則1 外科最常見類型2 去除病因 減少水鈉繼續(xù)丟失3 如若有早期休克表現(xiàn) 說(shuō)明細(xì)胞外液嚴(yán)重不足 丟失體重的5 可先靜脈滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液3000ml 60kg計(jì)算 如無(wú)血容量不足征象可先補(bǔ)充上述液體1 2 2 3 補(bǔ)充失水量 注意 尚需補(bǔ)足日需量2000ml及氯化鈉4 5g 單純補(bǔ)充等滲鹽水有高氯性酸中毒危險(xiǎn) 補(bǔ)鉀要點(diǎn)鉀 25mmolK 1g鉀 1 91g氯化鉀 1 鉀代謝特點(diǎn)是多吃多排 少吃少排 不吃也排 2 腎臟每日固定的排鉀量 加上皮膚發(fā)汗和大便排鉀一般失量75mmol 3g鉀 6g氯化鉀 3 補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀不是一回事 4 不宜過(guò)早 見尿補(bǔ)鉀 5 不宜過(guò)濃 靜脈滴注液含鉀濃度一般不超過(guò)0 3 指氯化鉀 受到挑戰(zhàn) 6 不宜過(guò)快 7 不宜過(guò)多 最好不要超過(guò)日補(bǔ)鉀量 6gK 8 可口服盡量口服 安全 禁止靜推 補(bǔ)鉀量計(jì)算1 輕度缺鉀 血清鉀3 0 3 5mmol l 需補(bǔ)鉀100mmol 大致相當(dāng)于氯化鉀8g 注意100mol鉀是3 9g 如果用氯化鉀補(bǔ)大概要8g 可見補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀不是一回事2 中度缺鉀 血清鉀2 5 3 0mmol l 需補(bǔ)鉀300mmol 相當(dāng)于氯化鉀24g 3 重度缺鉀 血清鉀2 0 2 5mmol l 需補(bǔ)鉀500mmol 相當(dāng)于氯化鉀40g 需要注意的是這些鉀不是一天補(bǔ)足的 要分3 4天補(bǔ)足 所以臨床上有補(bǔ)鉀3 6 9的學(xué)說(shuō) 指的是輕度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀3g 中度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀6g 重度缺鉀一天額外補(bǔ)充氯化鉀9g 如果病人不能進(jìn)食還要記得加上每日生理補(bǔ)鉀量即加上氯化鉀6g 如果能吃 但吃的不夠 酌情加生理量 補(bǔ)鉀原則盡量口服 見尿補(bǔ)鉀 關(guān)于補(bǔ)鉀濃度及速度的進(jìn)展氯化鉀濃度不能超過(guò)0 3 是長(zhǎng)期共識(shí) 完全正確 一般靜滴補(bǔ)鉀濃度我們不要去越過(guò)這個(gè)雷池 這個(gè)理論的根據(jù)在于高濃度的鉀離子可以引起心跳驟停 但近年來(lái)由于微量泵補(bǔ)鉀的出現(xiàn) 規(guī)定補(bǔ)鉀濃度出現(xiàn)了瓶頸 實(shí)際上引起心跳驟停主要決定因素是單位時(shí)間流經(jīng)心臟鉀離子濃度 因此對(duì)單位時(shí)間補(bǔ)鉀總量的控制是更加科學(xué)的 第7版內(nèi)科學(xué)Page822 速度 一般靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀以20 40mmol h 氯化鉀1 5 3 0g h 為宜 不能超過(guò)50 60mmol L 濃度 如以常規(guī)靜脈滴注法補(bǔ)鉀 靜脈液體以含鉀20 40mmol L 氯化鉀1 5 3 0g L 為宜 對(duì)需要限制補(bǔ)液量或不能口服補(bǔ)鉀的嚴(yán)重低鉀患者 可采用精確的靜脈微量泵以較高濃度的含鉀液體行深靜脈或插管微量勻速輸注 高鉀血癥 血鉀 5 5mmlo L 處理 1 停用一切含鉀的藥物或溶液2 降低血鉀濃度 1 促使K 轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 1 靜脈注射5 NaHCO3溶液50 100ml 2 25 葡萄糖溶液100 200ml 25g 50g糖 沒5g糖加入1u正規(guī)胰島素 必要時(shí)可以3 4小時(shí)重復(fù)用藥 3 對(duì)于腎功能不全 輸液受限 則10 葡萄糖酸鈣100ml 11 2 乳酸鈉溶液50ml 25 葡萄糖溶液400ml 加入胰島素20u 作24h緩慢靜脈滴注 2 陽(yáng)離子交換樹脂 口服 消化道吸附 3 透析療法 血鉀大于6 0umol L 一般只有腎功能不全的患者需要 3 對(duì)抗心律失常 10 葡萄糖酸鈣溶液20ml靜脈滴注 鈣低鈣 10 葡萄糖酸鈣10 20ml靜推 必要時(shí)8 12小時(shí)后再重復(fù)注射 高鈣 低鈣飲食 補(bǔ)充水分鎂低鎂 25 硫酸鎂0 25ml Kg靜脈輸注 如60kg 60 0 25 15ml25 硫酸鎂 高血糖 切記不能降太低 急癥臨床上使用胰島素 靜推 靜滴 微泵 肌注 看需要 低血糖1 輕者速給糖類食物或飲料2 不能口服或癥狀嚴(yán)重者立即 靜推50 葡萄糖40ml 繼以5 10 葡萄糖滴注 3 對(duì)補(bǔ)充葡萄糖無(wú)明顯反應(yīng)者可能為 長(zhǎng)期低血糖 低血糖伴有發(fā)熱者 內(nèi)分泌機(jī)能減退的低血糖 能量及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充能量及營(yíng)養(yǎng)生理基礎(chǔ) 禁食24小時(shí)后 肝糖原即被耗盡 而肌糖原僅能被肌肉本身所利用 于是 體內(nèi)葡萄糖的來(lái)源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給 每日約需耗損蛋白質(zhì)75g 體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗將對(duì)機(jī)體的功能和結(jié)構(gòu)帶來(lái)影響 出現(xiàn)體重下降 抵抗力減弱和肌無(wú)力等 能量及營(yíng)養(yǎng)日需要 熱能 能量 25 30Kcal Kg 千卡 kg 手術(shù) 消耗狀態(tài)系數(shù)稍增大任何一種氨基酸含氮量都是16 臨床上 氮 熱量 比 1 150 1 25 按1 150計(jì)算為最少 佳日需要氮量 1g葡萄糖含4千卡路里Kcal 1g蛋白質(zhì)含4千卡路里Kcal 1g脂肪酸含9千卡路里Kcal 能量及營(yíng)養(yǎng)在氣溫18至25攝氏度時(shí)成年男子的基礎(chǔ)需要量為1kcal kg hr 即24kcal kg d婦女比男子低2 12 中等手術(shù)或創(chuàng)傷后代謝可增高10 體溫升高1攝氏度時(shí)能量需求約增加13 一般原則至少供應(yīng)30kcal kg d 變動(dòng)范圍可為30 40kcal kg 24hr 營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)則應(yīng)達(dá)45kcal kg d 以達(dá)到較好的正氮平衡 高分解代謝時(shí)則應(yīng)達(dá)50 60kcal kg d 能量及營(yíng)養(yǎng)在計(jì)算熱卡時(shí) 我們所講的能量一般是指非蛋白熱卡 NPC 即糖和脂肪所提供的能量 每天葡萄糖的供給量不宜超過(guò)300g 400g 約占總能量的50 60 脂肪占總熱量1 3 1 2 約35 50 雖然 g蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal 但氨基酸是不計(jì)算在總熱量?jī)?nèi)的 因?yàn)檠a(bǔ)充氨基酸的目的是用來(lái)合成蛋白質(zhì)和其它生理活性物質(zhì)的 不是用來(lái)提供能量 氨基酸需要量0 8 1 2g kg d單獨(dú)輸注氨基酸 起不到促進(jìn)蛋白合成的作用 因?yàn)橥庠葱缘蛔鳛槟芰肯牧?氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時(shí)滴注 以保證氨基酸能為機(jī)體所充分利用機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸 過(guò)快或過(guò)量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān) 對(duì)腦 肝臟 腎臟功能造成損害 脂肪乳脂肪占總熱量1 3 1 2 約35 50 1g脂肪產(chǎn)生9Kcal熱量 臨床一般按1g脂肪對(duì)應(yīng)10Kcal熱量計(jì)算 除復(fù)方脂溶性維生素外 不要將其他藥物直接加入脂肪乳劑中 特別是高濃度的電解質(zhì)溶液