美國(guó)最新臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)答—老年人的脂質(zhì)異常.doc

第二十九節(jié) 老年人的脂質(zhì)異常1.脂質(zhì)是怎樣代謝的？脂質(zhì)是由蛋白質(zhì)攜帶，以復(fù)合物的形式循環(huán)于體內(nèi)。這些復(fù)合物稱為脂蛋白，它們可經(jīng)密度離心法分離開(kāi)來(lái)，其密度的大小與脂蛋白所攜帶的脂質(zhì)有關(guān)。最重要的脂蛋白有：乳糜微粒包括從膳食脂肪中攝取的甘油三酯和膽固醇低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）由乳糜微粒和VLDL-C經(jīng)脂蛋白脂酶作用而生成含大部分血漿膽固醇參與膽固醇斑塊的形成冠狀動(dòng)脈病變（CAD）的重要危險(xiǎn)因素極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）含甘油三酯和肝臟合成的膽固醇其合成受羥甲-3-甲基戊二酰-CoA還原酶（HMG-CoA還原酶）的調(diào)控高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與CAD的形成呈負(fù)相關(guān)，可能是因?yàn)镠DL-C將膽固醇從周?chē)M織帶回肝臟，且能進(jìn)一步預(yù)防膽固醇斑塊在血管系統(tǒng)內(nèi)形成。2.衰老對(duì)脂質(zhì)有哪些影響？膽固醇水平對(duì)老年人是否很重要還存有許多矛盾之處。老年CAD患者存在多種心血管危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究顯示，年逾50歲的人中，膽固醇/HDL-C的比率與CAD顯著相關(guān)。LDL-C是中年人的重要危險(xiǎn)因素，但HDL-C比LDL-C更能預(yù)示老年人的CAD。70歲以上的人如果HDL-C水平偏低，可能會(huì)死于CAD?？偰懝檀迹═C）水平升高并不影響老年男性的CAD死亡率；但它可能是老年女性的一個(gè)危險(xiǎn)因素。從總體上看，如果一個(gè)人的TC/HDL-C比率大于5，CAD的危險(xiǎn)性就可能會(huì)升高，TC/HDL-C比率每上升1.0，CAD的危險(xiǎn)性就會(huì)升高17%。男性女性70歲5069歲70歲5069歲TC207214228231甘油三酯130141132125HDL-C51486059LDL-C143146149152TC/HDL-C4.064.463.803.91膽固醇單位：mg/dl不論男女，TC水平都是從青春期開(kāi)始上升的，中年時(shí)達(dá)到最高峰，70歲以后略有下降。婦女絕經(jīng)前的TC水平低于男性。除TC外，老年人的LDL-C水平也略低于年輕人。老年人的HDL-C略有抬高，且女性高于男性。最近一項(xiàng)對(duì)老年人的研究報(bào)告稱：向心型的脂肪沉積、糖耐量異常、肥胖（女性）以及-阻滯劑（男性）能降低HDL-C、升高TC。還發(fā)現(xiàn)，那些過(guò)度肥胖的人以及向心型脂肪沉積的人，他們的LDL-C水平較高。3.除年齡外，還有哪些因素影響老年人的血漿脂質(zhì)水平？遺傳遺傳異常引起的低HDL-C或高LDL-C都能增加動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性。一些長(zhǎng)壽的家庭，他們的HDL-C水平較高。早老癥的兒童壽命較短，他們的LDL-C水平較高，而HDL-C水平偏低。生活方式減輕體重可降低LDL-C和升高HDL-C。鍛煉能升高HDL-C。煙民戒煙后，HDL-C水平可以升高。酒精中毒與脂質(zhì)異常密切相關(guān)。疾病甲狀腺功能減退的人的膽固醇和LDL-C水平升高。糖尿病控制欠佳可能會(huì)升高甘油三酯和膽固醇水平。X綜合征與高血糖、高血壓、高甘油三酯和低HDL-C有關(guān)。腎病綜合征可使血漿脂質(zhì)水平升高。肝臟疾病影響血漿脂質(zhì)水平。感染或心肌梗死等急性疾病能升高血脂水平。糾正基礎(chǔ)病變是一種有效的治療方法。4.藥物和激素如何影響老年人的血漿脂質(zhì)水平？激素和藥物影響甲狀腺素TC；LDL-C睪酮LDL-C；HDL-C雌激素LDL-C；HDL-C孕酮可能LDL-C；HDL-C噻嗪類(lèi)利尿藥LDL-C-阻滯劑LDL-C降血脂藥膽汁酸多價(jià)螯合劑LDL-C煙酸TG；LDL-C和VLDL-C；可能HDL-CHMG-CoA還原酶抑制劑LDL-C；VLDL-C苯氧酸略LDL-C和TG；HDL-C丙丁酚LDL-C和HDL-CTG=甘油三酯5.什么時(shí)候要監(jiān)測(cè)膽固醇水平？怎樣選擇？臨床試驗(yàn)證實(shí)，降低中年人的LDL-C和升高HDL-C水平可以阻止冠狀動(dòng)脈粥樣病變的形成，甚至可以使已經(jīng)形成的病變發(fā)生逆轉(zhuǎn)。建議20及20歲以上的所有成人至少每5年檢查1次血清膽固醇水平。由于膽固醇水平易受許多急性病變的影響，故急性病人不宜測(cè)定。僅一次測(cè)量發(fā)現(xiàn)膽固醇水平升高并不足以診斷為高膽固醇血癥，還應(yīng)得到再次測(cè)量的證實(shí)。以下情況時(shí)應(yīng)作脂蛋白分析：（1）HDL-C小于35mg/dl或TC大于240mg/dl；（2）TC介于200239mg/dl之間，HDL-C小于35mg/dl或2個(gè)危險(xiǎn)因素。膽固醇水平升高的危險(xiǎn)因素有：年齡（男性大于45歲；女性大于55歲），未成年人的CAD家族史，吸煙、高血壓、低HDL-C（小于35mg/dl）和糖尿病等現(xiàn)病史。6.怎樣測(cè)量膽固醇水平？脂蛋白包括TC、甘油三酯、HDL-C和經(jīng)計(jì)算得到的LDL-C。血樣的采集應(yīng)在禁食12小時(shí)后進(jìn)行，因?yàn)楦视腿ニ剑═G）對(duì)食物中的脂肪非常敏感。LDL-C的推算公式為：LDL-C=TC（HDL-C）TG/5。7.老年人的高脂血癥需要治療嗎？許多臨床研究證實(shí)，降低中年人的膽固醇水平有利于控制CAD的病死率和發(fā)病率。支持治療老年人高脂血癥的學(xué)者認(rèn)為上述結(jié)論也能推及于老年人，他們認(rèn)為降低LDL-C和升高HDL-C能夠阻止并可能逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。而反對(duì)者認(rèn)為，降膽固醇治療到底需要多長(zhǎng)時(shí)間才能看到對(duì)血管疾病的療效，這一點(diǎn)目前還不能確定，所以他們懷疑老年人能否活到他們能看到藥物顯示出療效的那一天，如要采用藥物療法，那么費(fèi)用和藥物治療的副作用問(wèn)題也還值得考慮。老年人的高脂血癥是否需要治療？至今還沒(méi)有定位，應(yīng)針對(duì)不同的個(gè)體權(quán)衡利弊之后再作決定。應(yīng)該考慮患者的預(yù)期壽命、生活質(zhì)量和他們的整體健康狀況。有時(shí)，降膽固醇治療可能會(huì)“弊大于利”，例如：對(duì)于一個(gè)體質(zhì)虛弱、預(yù)期壽命小于5年的病人，我們寧肯放棄其高脂血癥的治療。對(duì)于那些預(yù)期壽命較長(zhǎng)（至少510年）且身體并不虛弱，或者未患絕癥（如惡性腫瘤、癡呆或嚴(yán)重的CAD）的患者，應(yīng)給予積極的降膽固醇治療?？刂破渌ｋU(xiǎn)因素也同樣重要：在飲食控制和藥物治療之前應(yīng)先考慮調(diào)節(jié)生活方式，戒煙可以明顯降低CAD的發(fā)病率，治療高血壓和糖尿病也是預(yù)防CAD的必要措施。8.應(yīng)將老年人的膽固醇水平控制在什么范圍？針對(duì)老年人的高膽固醇血癥，目前還缺乏足夠的資料去確定其治療目標(biāo)，尤其是藥物治療。雖然中年人的治療目標(biāo)是使HDL-C水平恢復(fù)正常，但LDL-C水平對(duì)老年人的影響似乎并不重要。通過(guò)對(duì)老年人的跟蹤治療，認(rèn)為以TC/HDL-C比率作為治療評(píng)定指標(biāo)或許更為合理，但還需要過(guò)多的研究才能的得到確切的答案。9.老年高脂血癥的治療原則在實(shí)施所有降膽固醇計(jì)劃之前，都應(yīng)作全面的病史調(diào)查和體格檢查，尤其是要注意那些可能會(huì)影響膽固醇水平的疾病，糾正高血糖或甲狀腺功能減退等基礎(chǔ)病變可能使血脂恢復(fù)到正常水平。一般是先建議患者增加鍛煉和調(diào)節(jié)飲食，通過(guò)鍛煉減少體內(nèi)的脂肪，增加肌纖維的比例，這樣可以提高HDL-C、減少乳糜微粒。控制飲食能減少LDL-C、VLDL-C和乳糜微粒；但HDL-C也可能會(huì)隨控制飲食而減少。飲食調(diào)節(jié)的目的是減少膽固醇和脂肪的總攝入量，飲食中的脂肪含量應(yīng)低至每日總熱量的30%35%，其中單不飽和脂肪/飽和脂肪之比要高一些，也就是說(shuō)，患者要盡量避免動(dòng)物性脂肪。體重過(guò)高的人要限制總的熱量攝入。如果通過(guò)飲食調(diào)節(jié)而降低老年人的體重，總是存在著營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，尤其是每天攝入的總熱量1200卡時(shí)，所以應(yīng)定期檢查他們的營(yíng)養(yǎng)狀況。只有那些經(jīng)過(guò)36個(gè)月以上的生活方式調(diào)整和飲食調(diào)節(jié)都還沒(méi)有見(jiàn)到什么療效的人，一般才使用藥物治療，但降膽固醇藥要慎用于老年人。治療的費(fèi)用和藥物的副作用都應(yīng)予以考慮。雌激素有降低LDL-C、升高HDL-C的作用，他們可能有益于那些患有骨質(zhì)疏松癥或CAD，以及需要控制脂質(zhì)水平的老年婦女。10.五類(lèi)降血脂藥的名稱降膽固醇藥物包括：膽汁酸螯合劑、煙酸、HMG-CoA還原酶抑制劑、丙氧酸和丙丁酚。11.膽汁酸螯合劑對(duì)膽固醇水平的作用如何?消膽胺和降膽寧影響膽汁酸在胃腸道的吸收，能使LDL-C水平降低約10%25%。LDL-C中度升高的人接受螯合劑治療安全有效。消膽胺還被證實(shí)能降低中年人的CAD病死率。螯合劑還可與HMG-CoA還原酶抑制劑聯(lián)用于嚴(yán)重高脂血癥患者的治療。常見(jiàn)副作用是便秘，還可能會(huì)影響其它許多藥物的吸收，如：華法令、洋地黃、-阻滯劑和甲狀腺素，螯合劑與它們合用時(shí)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，監(jiān)測(cè)藥物水平。12.煙酸的作用怎樣？由于其副作用（胃腸道不適、肝酶升高、低血壓、心律失常、高血壓和面部充血），煙酸應(yīng)從小劑量開(kāi)始，緩慢增加劑量，這樣耐受性才最好。先服用小劑量的阿司匹林可以減輕煙酸引起的臉紅。如果糖尿病人服用煙酸，血糖的控制可能需作調(diào)整，因?yàn)闊熕峥梢砸鸶哐恰６?jí)預(yù)防實(shí)驗(yàn)證實(shí)，煙酸可以降低甘油三酯、LDL-C和VLDL-C水平，還可以升高HDL-C水平。13.HMG-CoA還原酶抑制劑呢？HMG-CoA還原酶抑制劑（如洛伐他汀、普伐他汀和西伐他汀）通過(guò)影響膽固醇和合成而降低LDL-C和VLDL-C。因?yàn)樗鼈冇袠O強(qiáng)的降LDL-C作用（能降低25%40%），故HMG-CoA還原酶抑制劑似乎是一類(lèi)預(yù)防CAD的良藥。副作用包括腹瀉、升高肝酶、肌病和溶解橫紋肌。HMG-CoA還原酶抑制劑應(yīng)避免與苯氧酸或煙酸合用，因?yàn)橛挟a(chǎn)生肝臟毒性、肌病和橫紋肌溶解的可能。14.其它降脂藥怎樣?苯氧酸（如二甲苯氧庚酸、非諾貝特和氯貝丁酯）降低甘油三酯和升高HDL-C。它們的作用