老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療與康復(fù)1.doc

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療與康復(fù) 股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)病率高于男性，骨折類型多為粉碎性。治療上若僅考慮骨折愈合，則保守治療（牽引）即可，但由于保守治療并發(fā)癥較多，甚至危及生命。因此，除非患者有絕對(duì)手術(shù)禁忌證，否者應(yīng)首選手術(shù)內(nèi)固定治療。我科從90年代至今對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間換者采用髓外固定（動(dòng)力髖螺釘/dynamic hip screw DHS）髓內(nèi)固定（Gamma頂，股骨近端髓內(nèi)釘/proximal femoral nailPFN 股骨近端防防旋髓內(nèi)釘/proximal femoral anti-rotation PFNA）及人工雙極股骨頭置換治療，現(xiàn)對(duì)患者手術(shù)情況及術(shù)后康復(fù)鍛煉總結(jié)如下。一術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前全面檢查心腦肺肝腎功能，并根據(jù)病史，既往史及陽性檢查結(jié)果清想關(guān)科室會(huì)診，給予有效控制；評(píng)估患者受傷前的活動(dòng)能力及全身情況，對(duì)符合手術(shù)指癥者采用手術(shù)治療。術(shù)前對(duì)患者行骨牽引。二手術(shù)方法1 DHS Gamma釘 PFN PFNA 固定均按AO操作手冊(cè)上的步驟，在C型臂X線機(jī)輔助下完成。2 人工雙極股骨頭植換：我科一般采用保留髖關(guān)節(jié)動(dòng)力的人工雙極股骨頭置換，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開，顯露轉(zhuǎn)子間嵴。內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，沿轉(zhuǎn)子間嵴后緣緊貼骨面自近向遠(yuǎn)依次切斷外旋肌，切開髖關(guān)節(jié)囊，此時(shí)可見大。小轉(zhuǎn)子間的骨折線和股骨頭頸，先于頭下截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，內(nèi)旋下肢，探查大小轉(zhuǎn)子的骨折塊情況，修正股骨近端髓腔，臨時(shí)復(fù)位小轉(zhuǎn)子和大轉(zhuǎn)子，用鋼絲固定，若骨折粉碎嚴(yán)重，可切除小塊游離骨塊。用相應(yīng)髓挫,股骨頸及小球頭試模試行安裝，以股骨轉(zhuǎn)子間線為基準(zhǔn)，檢查調(diào)整股骨頸前傾角為15_20度，股骨頭中心與大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)平齊。用骨水泥技術(shù)固定假體，對(duì)于小轉(zhuǎn)子或部分股骨缺損者可用剩余骨水泥制成骨水泥托，保持假體的高度討論 股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，非手術(shù)治療因長(zhǎng)期臥床更容易發(fā)生一系列并發(fā)癥，這些對(duì)高齡患者往往是致命的，治療的主要目的是讓患者盡量早恢復(fù)活動(dòng)，使其盡快回復(fù)到傷前的功能狀態(tài)，最大限度減少并發(fā)癥。因此，早期手術(shù)內(nèi)內(nèi)固定治療已是當(dāng)前主流。一 適應(yīng)證的選擇 DHS作為髓外內(nèi)固定板系統(tǒng)，具有滑動(dòng)加壓，骨折端可嚴(yán)密加壓有利于骨折愈合的特性。但骨折端骨質(zhì)容易吸收而導(dǎo)致股骨頸縮短；其鋼板位于股骨外側(cè)，力臂較長(zhǎng)；若股骨距粉碎性骨折，內(nèi)側(cè)缺乏支撐，股骨頭切割和髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率較高 髓內(nèi)固定（Gamma釘 PFN PFNA ）操作簡(jiǎn)單時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥較少，負(fù)重活動(dòng)早等特點(diǎn)，有利于老年人的術(shù)后康復(fù)。Gamma釘單個(gè)股骨頸螺釘防旋能力差，易導(dǎo)致股骨頭切割，因此對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，髓內(nèi)釘近端難以緊密接觸骨質(zhì)。股骨頸螺釘易發(fā)生切割，遠(yuǎn)端股骨干也容易發(fā)生骨折，對(duì)于粉碎性骨折及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者不宜過早負(fù)重。PFN也存在螺釘切割股骨頭及加壓螺釘滑出的并發(fā)癥，對(duì)于骨折有嚴(yán)重分離，復(fù)位困難的患者其應(yīng)用有一定局限。PFNA是AO/ASIF在PFN基礎(chǔ)上最新改良的股骨近端髓內(nèi)釘。但其有自身缺陷：1骨質(zhì)疏松十分嚴(yán)重，即使是螺旋刀片對(duì)骨質(zhì)的加壓作用也不能產(chǎn)生足夠的錨合力；2粉碎嚴(yán)重的骨折如大轉(zhuǎn)子本身粉碎骨折，大轉(zhuǎn)子或轉(zhuǎn)之間縱形劈裂骨折（冠狀面和矢狀面）；3患者髓腔很細(xì)，股骨上端有彎曲畸形，股骨本身短；4分離較大，難以復(fù)位的骨折。這些患者骨折復(fù)位困難骨折端部能產(chǎn)生滿意的加壓力，置釘困難導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間和出血量方面優(yōu)勢(shì)消失。 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間段，出血量少，能早期恢復(fù)行走功能，減少骨萎縮，改善全身情況，并能有效預(yù)防股骨頭壞死，內(nèi)固定失效等并發(fā)癥及因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的肺部感染。以下情況適合換頭：1 70歲以上傷前能獨(dú)立行走，患肢肌力3級(jí)；患肢同側(cè)的膝踝關(guān)節(jié)無嚴(yán)重疾患，下肢力線畸形小于等于15度。2 Singh指數(shù)級(jí)或級(jí)以下的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定易失效者3各種原因所致不能耐受長(zhǎng)期臥床者。4 轉(zhuǎn)子間陳舊性骨折不愈合。5轉(zhuǎn)之間骨折合并股骨頭壞死或轉(zhuǎn)之間病理性骨折者。6股骨近端有前后彎曲畸形或股骨過短無法置入髓內(nèi)釘者。7患髖傷前有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎，疼痛嚴(yán)重功能較差。8各類轉(zhuǎn)之間骨折中不適合其他內(nèi)固定方法，或其他內(nèi)固定方法失敗的患者。二術(shù)中情況分析 Sadowski等在研究中發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，手術(shù)及住院時(shí)間縮短32，失血量減少24，尤其對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)之間骨折髓內(nèi)固定系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)；除外對(duì)骨折端部進(jìn)行過多剝離，在功能復(fù)位的基礎(chǔ)上置入內(nèi)固定從而減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷失血。通過對(duì)比PFNA明顯縮短患者住院時(shí)間，使患者早日進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)于DHS應(yīng)該作為股骨轉(zhuǎn)之間骨折的首選。 髓內(nèi)固定，人工關(guān)節(jié)較髓外固定的手術(shù)時(shí)間明顯減少，髓內(nèi)固定較人工關(guān)節(jié)的手術(shù)時(shí)間減少，術(shù)中出血較少?？s短手術(shù)時(shí)間可以大大降低老年患者手術(shù) 麻醉本身帶來的風(fēng)險(xiǎn)。，也有利于術(shù)后盡快恢復(fù)，且術(shù)中出血少術(shù)后引流少能也能減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后感染率及因貧血造成的傷口不愈合率和術(shù)中各種意外發(fā)生率，也能降低由于輸血所造成的并發(fā)癥及額外的經(jīng)濟(jì)支出。所以對(duì)手術(shù)耐受力較差，年齡較大的患者應(yīng)首先考慮使用換頭PFN或PFNA 三 康復(fù)鍛煉 （1）早期功能鍛煉：人工股骨頭置換術(shù)后的病人應(yīng)以增加和維持活動(dòng)耐受的早期功能鍛煉為護(hù)理目標(biāo)。1.術(shù)后第1 天從最簡(jiǎn)單的動(dòng)作開始訓(xùn)練，指導(dǎo)其深呼吸，同時(shí)上肢外展、擴(kuò)胸，增進(jìn)體力維持上肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍增加心肺功能。由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始，逐步過渡到小關(guān)節(jié)的自主運(yùn)動(dòng)。2.術(shù)后第2 天，首先從疼痛感覺最小的股四頭肌開始鍛煉，將毛巾卷成圓筒狀置于患者的月國(guó)窩處，下肢伸展，收縮股四頭肌的肌肉，先做健側(cè)練習(xí)，再移向患側(cè)，鍛煉股四頭肌的肌肉是為了預(yù)防站立時(shí)的膝關(guān)節(jié)屈曲。此后不斷充實(shí)運(yùn)動(dòng)療法的內(nèi)容，做下肢伸展運(yùn)動(dòng)、牽引運(yùn)動(dòng)、外展運(yùn)動(dòng)等，使病人逐步適應(yīng)運(yùn)動(dòng)量的變化，并根據(jù)疲勞程度，增減運(yùn)動(dòng)量。運(yùn)動(dòng)療法多在午前進(jìn)行，運(yùn)行時(shí)無疲勞感和喘息可進(jìn)行下一組運(yùn)動(dòng)，每天要保證7h 的睡眠。為了減少疲勞，還要給患者安排舒適而安全的全位，并協(xié)助其進(jìn)行翻身，幫助他們?cè)诖采匣顒?dòng)，每日活動(dòng)后要給予生活護(hù)理，幫助按摩、擦拭身體，足浴以促進(jìn)血液循環(huán)，減少肌肉萎縮及血中乳酸堆積造成的疲勞感，為以后的康復(fù)鍛煉打下良好基礎(chǔ)。（2） 體位變化和移動(dòng)：術(shù)后病人的體位變換和移動(dòng)是護(hù)理工作的關(guān)鍵，是為了防止由于長(zhǎng)期臥床所致褥瘡、廢用綜合征和癡呆所致的腦血管疾病。在護(hù)理上，要保證安全和給予必要的協(xié)助，使患者的痛苦和不安減至最低程度。1臥床期間的位體變換。協(xié)助者徒手支撐患者的肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)兩個(gè)點(diǎn)，在數(shù)秒鐘內(nèi)將患者從仰臥位改變?yōu)橥耆珎?cè)臥位或半側(cè)臥位后，以一個(gè)枕頭墊于身后支撐病人身體。術(shù)后第1天上身抬起45度，第2 天上身抬起90度，為了進(jìn)行創(chuàng)面的清毒，避免切口部位受壓和褥瘡的形成，采取側(cè)臥位時(shí)，可用外展枕固定雙下肢，外展枕使用是為了預(yù)防人工股關(guān)節(jié)后術(shù)后的脫臼，另外在患者床單上，再鋪上浴巾或治療單，兩名護(hù)士協(xié)助將浴巾與患者一起翻身，變換體位更為有利。為減少術(shù)后并發(fā)癥，防止肌肉的使用性萎縮，患者進(jìn)行除手術(shù)髖關(guān)節(jié)外的全身各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，是為以后的移動(dòng)運(yùn)動(dòng)作做準(zhǔn)備。2體位移動(dòng)完全協(xié)助的輪椅移動(dòng)：從術(shù)后第3 天起，開始練習(xí)乘輪椅，需要2個(gè)護(hù)理人員協(xié)助病人完成，首先讓病人在床上坐起，協(xié)助者1人立于病人前面，與其互相摟抱，第2個(gè)人站其后，支撐病人的腰部減輕健肢的負(fù)擔(dān)，第3人扶住下肢，避免膝關(guān)節(jié)彎曲，使患肢不受力，將病人移向輪椅；部分協(xié)助的移向輪椅：經(jīng)過理療，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的可動(dòng)域的訓(xùn)練和下肢肌肉的恢復(fù)鍛煉。當(dāng)膝關(guān)節(jié)的疼痛減輕后，病人可用上肢支撐身體，用健肢保持立位姿勢(shì)，護(hù)士幫助其移動(dòng)，主要是為了防止摔倒和患肝負(fù)荷過重； 無協(xié)助移向輪椅：患側(cè)的膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，使其免除負(fù)荷后，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人自行從床上移向輪椅。站立移動(dòng)時(shí)指導(dǎo)患者注意使用上肢，免除患肢負(fù)重下站立，借助床欄和輪椅邊轉(zhuǎn)方向