上消化道出血護理查房.ppt

上消化道出血護理查房 1 主要內(nèi)容 病例介紹 2 疾病相關(guān)知識 病例介紹 患者沈克榮 77歲女性 因嘔血1天 黑便8小時 暈厥5小時于11月17日入住消化內(nèi)科 后因消化道大出血 生命體征不平穩(wěn)于當(dāng)日16時10分轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護治療 患者既往有高血壓病史 冠心病史二十余年 2009年行腰椎間盤突出內(nèi)固定術(shù) 入院查體 T 36 0 P 70次 分 R 19次 分 BP 90 41mmHg 貧血面容 神志清楚 精神較差 病例介紹 入院診斷 1 上消化道大出血 消化性潰瘍 血管畸形 消化道腫瘤 2 失血性休克3 重度貧血4 高血壓病3級極高危組5 冠心病 心絞痛型 6 慢性阻塞性肺疾病急性加重期7 睡眠呼吸暫停綜合征 重度 8 陳舊性腔隙性腦梗死9 顱內(nèi)動脈瘤10 頸椎病11 腰椎間盤突出內(nèi)固定術(shù)后12 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎13 膽囊結(jié)石 病例介紹 11月17日在全麻下行剖腹探查術(shù) 胃部分切除術(shù) 腸粘連松解術(shù) 術(shù)中左側(cè)上腹部及中腹部網(wǎng)膜及小腸與腹壁有粘連 見胃體部小彎側(cè)可見一腫塊 大小約3 5cm 4 5cm 可見瘤體表面有破潰口 有活動性出血 胃內(nèi)大量積血及血凝塊 約1000ml 行胃部分切除 術(shù)中輸A型RH 少白細胞濃縮RBC6u 輸A型RH 冰凍血漿200ml 11月19日試脫機未成功 再次予呼吸機輔助通氣 纖支鏡下可見大量鮮紅色分泌物 病例介紹 11月20日16 00停呼吸機輔助呼吸 11月21日行漏氣試驗后拔出氣管插管 予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 11月23日停無創(chuàng)呼吸機輔助通氣 11月24日轉(zhuǎn)普外科 病例介紹 輸血記錄 11 17輸注A型RH 去白細胞懸浮紅細胞4 0U輸A型RH 新鮮冰凍血漿300ml術(shù)中輸A型RH 少白細胞濃縮RBC6u 輸A型RH 冰凍血漿200ml輸A型RH 冰凍血漿350ml 病例介紹 11 18輸A型RH 冷沉淀8u輸A型RH 新鮮冰凍血漿300ml輸A型RH 去白懸浮紅細胞2u輸A型RH 機采血小板1治療量輸A型RH 普通 冰凍血漿300ml輸A型RH 去白細胞懸浮紅細胞4u 病例介紹 HGB64 A型RH 去白細胞懸浮紅細胞4 0u A型RH 冷沉淀8uA型RH 新鮮冰凍血漿300mlA型RH 去白懸浮紅細胞2u A型RH 冰凍血漿200mlA型RH 冰凍血漿350ml 手術(shù) HGB51 HGB65 HGB63 HGB91 治療措施 1 告病危 持續(xù)重癥監(jiān)護 密切觀察病情變化 2 選用注射用埃索美拉唑鈉 注射用生長抑素抑制胰酶分泌 轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)針維持水電解質(zhì)酸堿平衡 注射用磷酸肌酸鈉護心 維生素K1注射液 注射用二乙酰氨乙酸乙二胺 注射用尖吻蝮蛇血凝酶止血 復(fù)方氨基酸注射劑18 丙氨酰谷氨酰胺注射液 中長鏈脂肪乳注射液 注射用12種復(fù)合維生素補充營養(yǎng)及相關(guān)對癥持續(xù)治療 3 維持水電解質(zhì)酸堿平衡 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 4 急診行床旁胃鏡檢查等其他對癥支持治療 上消化道出血 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道 包括食管 胃 十二指腸 肝 胰 膽道病變引起的出血 胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍 病因1 胃十二指腸潰瘍2 急性糜爛出血性胃炎3 門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂4 胃癌5 其他原因 膽道出血 賁門黏膜撕裂綜合征 食管腫瘤 食管潰瘍 胰腺疾病及全身疾病如血液病 血管性疾病 尿毒癥引起的消化道出血6 臨床表現(xiàn) 1 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2 均有黑糞 但不一定有嘔血 取決于出血部位 量及速度3 嘔血多為咖啡色或棕褐色 量大可為鮮紅色或伴血凝塊4 需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別 臨床表現(xiàn) 1 是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2 程度隨出血量多少而異3 表現(xiàn) 頭暈 心悸 乏力 出汗 口渴 暈厥 脈搏細速 血壓下降 收縮壓在80mmHg以下 嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4 老年人死亡率高 臨床表現(xiàn) 1 可分腸源性 腎前性 腎性氮質(zhì)血癥2 出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升 24 48小時達高峰 3 4天后恢復(fù)正常 3 在補足血容量的情況下 如血尿素氮持續(xù)升高 提示有繼續(xù)出血或出血未停止 臨床表現(xiàn) 1 大量出血后 24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱 一般不超過38 可持續(xù)3 5天 2 機制 循環(huán)血量減少 周圍循環(huán)衰竭 致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 貧血 基礎(chǔ)代謝增高 3 若發(fā)熱超過39 持續(xù)7天以上 應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在 與下消化道出血鑒別 失血量估計 大便潛血 OB 陽性出血量 5ml黑便出血量 50ml嘔血胃內(nèi)積血 250ml 治療要點 1 一般急救措施2 補充血容量3 止血4 治療并發(fā)癥5 治療原發(fā)病 治療措施之首 pH對止血過程的影響 止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7 0止血反應(yīng)正常pH6 8以下止血反應(yīng)異常pH6 0以下血小板解聚凝血時間延長pH5 4以下血小板不能聚集及凝血pH4 0以下纖維蛋白血栓溶解 氣囊漏氣試驗 cuffleaktest CLT 氣囊漏氣試驗主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化 來協(xié)助評估插管病患拔管后 是否有上呼吸道阻塞的問題 進而降低重新插管的傷害 上氣道梗阻 upperairwayobstruction UAO 定義 由于聲門水腫或大氣道異物 痰痂 腫瘤 所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥臨床表現(xiàn) 喉頭及喉頭下部大氣道損傷 水腫及肉芽腫形成體征 輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音 嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫 導(dǎo)致呼吸衰竭 拔管后未發(fā)生UAO的患者 DingLw etal EurRespirJ 2006 27 384 389 氣囊排空前 氣囊排空后 拔管后發(fā)生UAO的患者 氣囊排空前 DingLw etal EurRespirJ 2006 27 384 389 氣囊排空后 DingLw etal EurRespirJ 2006 27 384