病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案.doc

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、臨床輸血培訓(xùn)試題姓名 科別 分?jǐn)?shù)單選題：（每題3分，共42分）1、主訴的寫(xiě)作要求下列哪項(xiàng)不正確（ D ）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 E.文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確2、病程記錄書(shū)寫(xiě)下列哪項(xiàng)不正確（ D ）A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施3、病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ E ）A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門(mén)診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě) E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫(xiě)4、有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)不正確的是（ A ）A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě) B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄 D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中 E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容（ B ）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng) B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ D ）A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時(shí)7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（ A ）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時(shí)8、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ B ）小時(shí)內(nèi)完成A.8小時(shí) B 24小時(shí). C.48小時(shí). D. 72小時(shí) E.6小時(shí)9、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ A ）作為病情及診療情況總結(jié)。A. 每月 B. 兩月一次 C. 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短 D. 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié) 10、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（ B ）A.小時(shí) B.分鐘 C.秒鐘 D. 不必記錄時(shí)刻11下列哪項(xiàng)不是醫(yī)院輸血管理法律法規(guī)依據(jù)？( D )A.中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法 B.衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 C.衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范 D.中華人民共和國(guó)血液制品管理?xiàng)l例12關(guān)于臨床輸血，應(yīng)記入病歷的有以下幾項(xiàng)，哪項(xiàng)除外？( D ) A.輸血治療同意書(shū) B.輸血報(bào)告單 C.輸血情況記錄 D.無(wú)輸血反應(yīng)的輸血不良反應(yīng)單13下列哪項(xiàng)不屬于成分輸血？( D ) A.紅細(xì)胞制劑輸血 B.血漿制劑輸血 C.血小板制劑輸血 D.全血輸血14關(guān)于血漿的不合理使用，下列哪項(xiàng)是正確的？( D ) A.作為膠體液，補(bǔ)充血容量 B.補(bǔ)充白蛋白，增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)C.補(bǔ)充球蛋白，增強(qiáng)機(jī)體免疫力 D.以上均屬不合理使用血漿多選題：（每題3分，共18分）17、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（A B D E ）A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史18、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專(zhuān)業(yè)書(shū)寫(xiě)（ A B C E ）A. 會(huì)診記錄 B. 麻醉記錄 C. 術(shù)前討論記錄 D. 階段小結(jié) E.出院小結(jié)19、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ A B C D ）A. 發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 B. 伴隨癥狀 C. 診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 D. 與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果 E. 性別、年齡、職業(yè)20、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ A B C D ） A.疾病的診斷 B. 疾病的治療 C. 死亡原因 D. 死亡診斷 E.死亡時(shí)間21、輸血治療知情同意書(shū)，記錄的內(nèi)容包括（A B C D E ）A.住院病歷號(hào) B. 診斷 C. 輸血指征 D. 輸血前有關(guān)檢查 E. 醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期 22、門(mén)診病歷包含（ A B C D E ）A.病歷首頁(yè) B.病歷記錄 C.檢查單 D. 檢查報(bào)告單 E. 醫(yī)學(xué)影像檢查治療填空題：（每空2分 共40分）1、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時(shí)內(nèi)由( 手術(shù)者 )完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名。2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時(shí)內(nèi)完成。3、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書(shū)寫(xiě)完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時(shí)內(nèi)完成。4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循（ 客觀 ）、（ 真實(shí) ）、（ 準(zhǔn)確 ）、（及時(shí) ）、（ 完整 ）（ 規(guī)范 ）的原則。5、病歷書(shū)寫(xiě)同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（3 ）處或累計(jì)超過(guò)（10 ）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（ 病性診斷 ）、（ 病位診斷 ）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。7、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護(hù)士 ）三方核對(duì)，并簽字。8、主訴簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò) 20 字，能導(dǎo)出 第一診斷 。病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范測(cè)試答案單選：1.D 2.D 3.E 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D 9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B 19. D 20.B多選：1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE填空題1.24 手術(shù)者 2.2 48 72 3.交班醫(yī)師 24 4.客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 5.3 10 6.病性診斷 病位診斷 7.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過(guò)敏史 9.紅 紅 職稱(chēng) 修改時(shí)間 10.1/3判斷題：1.2. 3.4. 5. 6. 7. 8. 9. 10簡(jiǎn)答題：1.河南省病歷書(shū)寫(xiě)基本實(shí)施細(xì)則P75。2.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記