消化系統(tǒng)第八講.doc

胰腺疾病1 急性胰腺炎急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰酶自身消化的化學(xué)性炎癥。分為急性水腫性型和出血壞死型兩種。前者多見(jiàn)，占90%（1） 病因和發(fā)病機(jī)制 在我國(guó)，引起急性胰腺炎的病因主要是：膽道疾病在外國(guó)，主要是酒精。1. 梗阻和反流（1） 膽道疾病，50%以上的急性胰腺炎由膽道結(jié)石,炎癥或膽道蛔蟲(chóng)引起，+尤其以膽石癥為最多見(jiàn)，稱膽源性胰腺炎。（2） 胰管阻塞（3） 12指腸乳頭附近部位病變。2. 大量飲酒和暴飲暴食 在西方國(guó)家是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要病因3. 手術(shù)與創(chuàng)傷4. 內(nèi)分泌與代謝障礙5. 急性傳染病6. 藥物 引起急性胰腺炎的藥物有很多，以確認(rèn)的有硫唑嘌呤，腎上腺糖皮質(zhì)激素，噻嗪類利尿劑，四環(huán)素，磺胺等。可促進(jìn)胰液分泌和粘稠度增加，也可能損傷胰腺組織。 請(qǐng)（噻嗪類利尿劑）記（糖皮質(zhì)激素）住（硫唑嘌呤）四（四環(huán)素）環(huán)（磺胺） 胰腺各種消化酶原。首選被激活的是胰蛋白酶原。其中起主要作用的有磷脂酶A、彈性蛋白酶和激肽酶等。1 磷脂酶A可使胰腺組織壞死與溶血。2 彈性蛋白酶致使胰腺出血和血栓形成。3 激肽酶可引起微循環(huán)障礙、休克及劇烈的內(nèi)臟疼痛。4 脂肪酶參與胰腺及周圍脂肪壞死和液化過(guò)程。（2） 病理改變 1.水腫型：胰腺腫大，間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 2.出血壞死型：胰腺腫大變硬、腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死。主要特點(diǎn)就是血管出血壞死。胰腺壞死的組織與鈣結(jié)合，成為鈣皂斑，對(duì)于病程比較長(zhǎng)（34周）的可并發(fā)膿腫，假性囊腫和瘺管形成。（3） 臨床表現(xiàn)1. 癥狀 （1） 腹痛 是本病的主要表現(xiàn)，急性發(fā)作常在膽石癥發(fā)作后不就久，大量飲酒或暴飲暴食后發(fā)病。腹痛常位于上腹中部，亦可偏左或偏右。疼痛多呈劇烈持續(xù)性鈍痛，刀割，鉆痛或絞痛?？上蜓巢砍蕩罘派洌澭w位可減輕（要個(gè)很重要）。 一個(gè)腹痛的病人，疼痛向腰背部呈帶狀放射，取彎腰體位可減輕，那么他就是胰腺炎了！（2） 惡心，嘔吐及腹脹。嘔吐后腹痛不能緩解（也有意義喲）（3） 發(fā)熱（4） 休克（5） 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂2. 體征主要記住住少數(shù)患者可見(jiàn)脅腹皮膚呈灰紫色斑（Grey-Turner征 格雷特納征）或臍周皮膚青紫（Cullen征 卡倫征） 只要出現(xiàn)這兩個(gè)征的任何一個(gè)，我們就可以診斷為出血壞死型胰腺炎，它們也是出血壞死型胰腺炎和水腫型胰腺炎的一個(gè)鑒別點(diǎn)。（4） 并發(fā)癥 全身包括有有成人呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、心律失?；蛐牧λソ?、消化道出血、胰性腦病、敗血癥、糖尿病。 局部并發(fā)癥： 1.胰腺膿腫 出血壞死型胰腺炎起病23周后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫，此時(shí)高熱、腫痛、出現(xiàn)上腹腫塊和中毒癥狀。 2.假性囊腫 急性胰腺炎時(shí)，胰腺周圍的滲液被纖維組織包裹而成。（五）輔助檢查 我們首選血清淀粉酶！ （1） 血清淀粉酶超過(guò)500U（Somogyi法）即可確診為本病，在起病后8小時(shí)開(kāi)始升高，4872小時(shí)開(kāi)始下降。持續(xù)35天。淀粉酶高低不一定反映病情輕重。出血壞死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹癥如消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超過(guò)500U。尿淀粉酶升高較晚，發(fā)病1214小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)12周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明顯增高。（2） 血清脂肪酶測(cè)定：在病后2472小時(shí)開(kāi)始上升，持續(xù)710天，對(duì)發(fā)病后就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值。（3） 血鈣 血鈣減低約見(jiàn)于25%的急性胰腺炎，如低于1.75mmol/L則為預(yù)后不良征兆。所以。血鈣減低對(duì)于出血壞死型胰腺炎有很重要的診斷意義。出血壞死型胰腺炎的診斷我們用血鈣，而不是血清淀粉酶。（6） 診斷與鑒別診斷關(guān)鍵是在發(fā)病48或72小時(shí)監(jiān)測(cè)病情和實(shí)驗(yàn)室檢查的變化，綜合遮天評(píng)判。1. 血清淀粉酶測(cè)定 8小時(shí)開(kāi)始升高，2448小時(shí)達(dá)高峰，25天后恢復(fù)正常，血清淀粉酶高于128Winslow單位（正常值816）或大于500Somogyi單位（4080）就說(shuō)明是本病了。淀粉酶高低與病情的輕重不一定成正比。2. 腹腔穿刺，重癥胰腺炎時(shí)穿刺液常呈血性。穿刺液的淀粉酶增高，高于血清水平，說(shuō)明胰腺炎很嚴(yán)重。區(qū)別輕癥與重癥胰腺炎十分重要，因兩者的臨床預(yù)后截然不同。有以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處置：臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀； 體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，GreyTurner征或Cullen征； 實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmolL以下，血糖112mmolL(無(wú)糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降； 腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。3. 影像學(xué)檢查。首選B超哈 （1）腹部B超應(yīng)作為常規(guī)影像學(xué)檢查的初篩檢查。 （2）增強(qiáng)CT是敏感的確認(rèn)胰腺炎的方法 （七）內(nèi)科治療一般原則是：1 減少胰腺分泌，保證胰腺的充分休息2 加強(qiáng)一般支持治療 3 解痙止痛4 預(yù)防，治療感染5 監(jiān)測(cè)病情變化，防治并發(fā)癥1 監(jiān)護(hù)重癥病人。2 維持水、電解質(zhì)平衡，防止休克。3 抑制或減少胰液和胰酶分泌 禁食和胃腸減壓，選用生長(zhǎng)抑素，抗膽堿能藥，胰高糖素。4 解痙鎮(zhèn)痛。選用阿托品、普魯卡因。痛得很厲害的可用杜冷丁，但不能用嗎啡，因?yàn)閱岱瓤梢砸饖W迪括約肌痙攣收縮，但膽道排空受阻，加重胰腺炎的病情，不是什么抑制呼吸哈，要搞清楚。5 抗菌藥，選用各種有效的抗生素。6 糖皮質(zhì)激素，僅適用于出血壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征的患者。7 抑制胰腺活性。也只用于出血壞死型胰腺炎的早期。選用生長(zhǎng)抑素，如抑肽酶。（8） 外科治療適應(yīng)證，治療急性胰腺炎的手術(shù)治療指征：經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化；繼發(fā)性的胰腺感染、膿腫；合并膽道疾病；腹腔內(nèi)大量炎性、血性滲液致彌漫性腹膜炎，麻痹性腸梗阻不能緩解；多次反復(fù)發(fā)作胰腺炎，被證實(shí)有十二指腸乳頭開(kāi)口狹窄和有胰管梗阻者。 還有慢性胰腺炎，在這里說(shuō)一下，主要是它的四聯(lián)征： 1.腹痛 2.體重下降 3.糖尿病 4.脂肪瀉2 胰頭癌與壺腹周圍癌（1） 胰頭癌1. 臨床表現(xiàn)（1） 腹疼痛和不適：是常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。（2） 黃疸：是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重。 以上兩點(diǎn)都和膽管癌相似。不好鑒別。主要看下面的。 消化道癥狀中，胰頭癌因胰腺外分泌功能不全?？蓪?dǎo)致腹瀉，而膽管癌一般沒(méi)有。這是一個(gè)鑒別點(diǎn)。 胰頭癌可捫及囊性，無(wú)壓痛，光滑并可推動(dòng)的脹大膽囊，稱為Courvoisier征（庫(kù)瓦濟(jì)埃征） 這個(gè)是胰頭癌的一個(gè)特異性的東西，要記住。 影像學(xué)檢查：1.CT 胰腺區(qū)動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描效果較好，對(duì)判定腫瘤是否侵犯大血管，是否可切除有重要意義。還可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。2.B型超聲（首選） 可顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊脹大，胰管擴(kuò)張（正常直徑3），并可發(fā)現(xiàn)胰頭部占位性病變等。3.內(nèi)鏡超聲 不受胃腸道氣體的影響，并可穿刺取組織活檢，優(yōu)于普通B型超聲波。4.胃腸鋇餐透視 可見(jiàn)十二指腸曲擴(kuò)大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反“3”形等征象。低張力造影可提高陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率。5.ERCP能直接觀察十二指腸壁和壺腹有無(wú)癌腫浸潤(rùn)。（二）診斷 出現(xiàn)癥狀多屬于晚期了（三）治療手術(shù)切除是胰頭癌有效的治療方法。 1.胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管。尚需同時(shí)清除相關(guān)的淋巴結(jié)。2.保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPPD）適用于幽門上下淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留者。3.姑息性手術(shù)適用于高齡、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤無(wú)法切除或合并明顯心肺功能障礙不能耐醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理受較大手術(shù)的患者。2 壺腹周圍癌壺腹周圍癌是指壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌。 常見(jiàn)臨床癥狀為黃疸、消瘦和腹痛，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)易于混淆。這里要補(bǔ)充一點(diǎn)，壺腹周圍癌的黃膽一般呈波動(dòng)性的哈。這個(gè)要注意。ERCP對(duì)于壺腹周圍癌和胰頭癌的鑒別診斷對(duì)有價(jià)值。壺腹周圍癌早期黃膽早期一般不多見(jiàn)。但是出血最常見(jiàn)。預(yù)后也是最好的。腸道疾病克羅恩病 Crohn病過(guò)去又稱局限性腸炎，節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎。是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性肉芽腫性炎癥性疾病?？肆_恩病病變多見(jiàn)于末段回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，常呈節(jié)段性分布。臨床主要表現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成及腸梗阻為特點(diǎn)。（1） 病理改變本病表現(xiàn)為全壁性腸炎。腸粘膜面多數(shù)匐行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍，深達(dá)肌層，并融合成竇道。有時(shí)見(jiàn)散在的炎性息肉。粘膜隆起呈鋪路卵石狀（鵝卵石狀）。 組織學(xué)改變： 非干酪壞死性肉芽腫，由類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞構(gòu)成，可發(fā)生在腸壁各層和局部淋巴結(jié)； 裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達(dá)黏膜下層甚至肌層； 腸壁各層炎癥，伴充血、水腫、淋巴管擴(kuò)張、淋巴組織增生和結(jié)締組織增生。（2） 臨床表現(xiàn) 1消化系統(tǒng)表現(xiàn)： （1）腹痛：為最常見(jiàn)癥狀。多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣發(fā)性疼痛伴腹鳴。常于進(jìn)餐后加重。排便或肛門排氣后緩解。（2）腹瀉：亦為本病常見(jiàn)癥狀之一，糞便多數(shù)糊狀，一般無(wú)膿血和黏液。病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者，可有黏液血便及里急后重。（3）腹部包塊：由于腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致。多位于右下腹與臍周。（4）瘺管形成：因透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官而成。瘺管形成是克羅恩病的臨床特征之一。常用來(lái)與潰瘍性結(jié)腸炎作鑒別，（5）肛門直腸周圍病變：包括肛門直腸周圍瘺管、膿腫形成及肛裂等病變，見(jiàn)于部分患者，有結(jié)腸受累者較多見(jiàn)。有時(shí)這些病變可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。2.全身表現(xiàn)主要是發(fā)執(zhí)熱，為常見(jiàn)的全身表現(xiàn)之一。還有營(yíng)養(yǎng)障礙。3.腸外表現(xiàn)：本病可有全身多個(gè)系統(tǒng)損害，因而伴有一系列腸外表現(xiàn)：杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性活動(dòng)性肝炎等.4.并發(fā)癥，我們主要知道最常見(jiàn)的是腸梗阻就可以了。（三）輔助檢查 1.X線檢查：可見(jiàn)黏膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性狹窄、瘺管形成等X線征象，病變呈節(jié)段性分布。由于病變腸段激惹及痙攣，鋇劑很快通過(guò)而不停留該處，稱為跳躍征（腸結(jié)核也會(huì)出現(xiàn)）；鋇劑通過(guò)迅速而遺留一細(xì)線條狀影，稱為線樣征，該征亦可能由腸腔嚴(yán)重狹窄所致。由于腸壁深層水腫，可見(jiàn)填充鋇劑的腸袢分離。 8 結(jié)腸鏡檢查 除了可以看到一些特征性的病理改變外，關(guān)鍵我們可以做活檢，可以發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫。這樣就可以確診。所以克羅恩病的確診，我們用結(jié)腸鏡檢查！（4） 診斷與鑒別診斷2. 診斷 非連續(xù)性或節(jié)段性病變 鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍 非干酪性肉芽腫 裂溝、瘺管 根據(jù)這些我們就可以診斷。 2.鑒別診斷 其實(shí)主要是與潰瘍性結(jié)腸炎作鑒別。考也是考這個(gè)。所以弄了一個(gè)表，好與潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別：項(xiàng)目潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸克羅恩病癥狀膿血便多見(jiàn)有腹瀉但膿血便少見(jiàn)病變分布病變連續(xù)呈節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)受累少見(jiàn)末段回腸受累罕見(jiàn)多見(jiàn)腸腔狹窄少見(jiàn)，中心性多見(jiàn)，偏心性瘺管形成罕見(jiàn)多見(jiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫，顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍，伴周圍黏膜正?；蝙Z卵石樣改變組織學(xué)特征固有膜彌漫性炎癥、隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細(xì)胞減少裂隙狀潰瘍、上皮樣肉芽腫、黏膜下層淋巴細(xì)胞聚集，局部炎癥（4