一例靜脈輸液后皮下出血患者護(hù)理個案討論.doc

一例靜脈輸液后皮下出血患者護(hù)理個案討論1.患者一般資料及病情介紹患者喬玉華，女，86歲，因“右髖部疼痛三天”入院，于我院急診外科急查骨盆+髖關(guān)節(jié)平片示：雙髖及腰椎退變，骨盆骨及右股骨上段未見明顯骨折或脫位征象。予靜脈輸液及口服奇曼丁等治療，患者疼痛有所緩解，稍可入睡，但仍有疼痛。遂至我院疼痛科就診，以“右側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，肌筋膜炎”收治入院，發(fā)病以來，患者無發(fā)熱咳嗽，無胸悶胸痛，惡心嘔吐，飲食可，睡眠欠佳，大小便正常。既往否認(rèn)外傷史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎結(jié)核等病史，無食物藥物過敏史，36年前于江蘇省中醫(yī)院因慢性萎縮性胃炎上皮腸化生及膽囊結(jié)石行胃大部切除及膽囊切除術(shù)。?？撇轶w：VAS評分：10分，腰椎活動可，腰椎棘突壓痛（）、叩痛（），右側(cè)腹股溝區(qū)壓痛（+），右髖關(guān)節(jié)外側(cè)（+），右側(cè)屈髖實驗（+），右側(cè)直腿抬高40（+）、加強(qiáng)實驗（+），右側(cè)“4”字征（+），雙下肢感覺正常，雙側(cè)肌力正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)：3.7109/L，中性粒細(xì)胞百分率43.4%，單核細(xì)胞百分率9.4%，紅細(xì)胞計數(shù)3.021012/L，血紅蛋白50g/L，血小板平均體積8.7fl。生化全套：膽堿酯酶：3.3KU/L，白蛋白：33.9g/L，甘油三酯：0.45mmol/L，膽固醇：2.65mmol/L，總鈣：2.18mmol/L。胸片示：兩肺紋理結(jié)構(gòu)多，心影增大。目前給予奧施康定（后由于患者嘔吐改為西樂葆）及妙納口服鎮(zhèn)痛，患者長期貧血結(jié)合曾行胃大部切除術(shù)手術(shù)史，予口服維生素C及速立菲，樂凡命營養(yǎng)支持，金納多改善循環(huán)，韋迪護(hù)胃治療。2.疼痛科護(hù)理個案概述：患者靜脈輸液后急于趕往新大樓做檢查未按壓足夠時間引起皮下出血.3. 皮下出血：是指多由于跌、撞、挫傷造成皮下組織出血、表皮未破而形成的血腫、瘀斑。皮下出血給病人增加了痛苦，也給護(hù)理工作帶來了不便，影響了病人對護(hù)士工作的滿意度及醫(yī)院的信任度。解說靜脈穿刺的皮膚組織結(jié)構(gòu)（表層，皮內(nèi)，皮下，血管等配上橫截面圖片）4.影響因素：靜脈輸液拔針后局部是否出現(xiàn)皮下淤血與拔后按壓止血時護(hù)士的責(zé)任心有關(guān)按壓的方式不當(dāng)而引起穿刺點出血和皮下出血大量的研究顯示，按壓面積與針口出血、皮下淤血的發(fā)生率有直接的關(guān)系按壓力度，按壓太輕起不到按壓止血的效果，按壓重又會導(dǎo)致病人的疼痛。另外，在按壓過程時二次換手不利于止血的過程. 靜脈輸液拔針止血包含了兩個止血機(jī)制。一是生理機(jī)制，小血管損傷后，刺激局部縮血管及血管內(nèi)膜損傷激活血小板黏附、聚集和血漿中凝血系統(tǒng)形成止血栓填塞傷口，有效的制止出血填塞，時阻斷局部血流。二次換手止血由于不同的人按壓的力度不均勻，局部血流形成阻斷一恢復(fù)一阻斷一凝血過程。在恢復(fù)過程中，血液迅速經(jīng)損傷的血管壁溢出致皮下發(fā)生淤血傷口有效止血；二是壓迫止血機(jī)制，對局部血管壓迫暫拔針后按壓時間短易造成局部淤血，有人認(rèn)為是血管穿刺處的血細(xì)胞凝集塊尚未形成，在靜脈壓和骨骼肌收縮的擠壓作用下血液易從針眼處外溢，形成出血或皮下淤血。如病人輸完液后急需上廁所，按壓時間不夠，會導(dǎo)致皮下出血患者方面因素：患者自身凝血機(jī)制不佳，有些患者血小板計數(shù)減少，凝血時間延長，按常規(guī)按壓時間，不能使穿刺部位產(chǎn)生凝血，因此在輸液前，對此類患者應(yīng)進(jìn)行血管及凝血功能評估，避免反復(fù)穿刺，拔針后需延長按壓時間；患者煩躁不安，多見于兒童及初次輸液的病人，兒童哭鬧、不配合；大人則表現(xiàn)為精神高度緊張，不敢看操作，手伸縮不定，甚至有時會出現(xiàn)暈針現(xiàn)象；昏迷病人煩躁不配合；病人及家屬缺乏拔針后的按壓知識，比如大多數(shù)病人認(rèn)為按壓只要按住皮膚針眼或只要皮膚沒有出血，造成了皮下出血；靜脈輸液后立即熱敷。有些病人因輸入刺激性藥物滲漏致皮膚疼痛，在拔針后立即進(jìn)行熱敷致穿刺部位血管擴(kuò)張，血流加速，凝血物質(zhì)減少，造成再次皮下出血。5.護(hù)理措施：護(hù)士責(zé)任心，護(hù)士的心理素質(zhì)與良好的心態(tài)也是保證穿刺成功的重要因素，應(yīng)做到鎮(zhèn)定、自信、細(xì)心，不急不躁注意把握好每個環(huán)節(jié)，盡量避免皮下瘀血的發(fā)生，減少病人的身心痛苦，達(dá)到保護(hù)病人血管為目的，保證治療順利，從而也提高了護(hù)理工作質(zhì)量。靜脈穿刺前要做好心理護(hù)理及健康教育，取得患者的配合，在進(jìn)行穿刺時動作要輕，對兒童、煩躁不安的患者，要消除恐懼心理，使其處于最佳心理狀態(tài)，接受靜脈穿刺：護(hù)理上對兒童可采取合作，對特別緊張和恐懼的患兒，讓他們看看配合穿刺的兒童，以榜樣的力量來鼓勵他們勇敢地伸出手來；對大人在操作時用對話的形式轉(zhuǎn)移他們的注意力和緊張的情緒，動作輕柔，操作嫻熟，態(tài)度熱情溫和，也可以讓他們臥床進(jìn)行操作，這樣可使病人全身放松，避免因恐懼而導(dǎo)致的暈針現(xiàn)象；對于昏迷病人，需其家屬配合進(jìn)行治療。此外護(hù)理人員在操作前要耐心細(xì)致的講解拔針后按壓的時間、范圍和方法，教會病人自護(hù)以及要囑咐病人，拔針后不能立即熱敷。提高靜脈穿刺成功率按壓方式：采取先拔針后按壓方法，避免了先按壓法的血管內(nèi)的針尖觸及血管壁而引起損傷。同時采取上舉式按壓法能夠使靜脈回流加速，減輕出血、淤血癥狀。即快速拔出針頭后囑病人用另一只手拇指按壓在棉簽上，同時病人上舉該手，其位置高于心臟水平按壓面積：因為皮膚針眼與血管針眼不在同一個點，因此可采用縱向大面積按壓法，即靜脈輸液完畢，用左大拇指的指腹輕輕橫向按壓在皮膚針眼處棉球待針頭拔出后，迅速將拇指沿逆時針方向旋轉(zhuǎn)至被刺血管平行，同時上移拇指，用整個拇指將被刺血管用力縱向壓住，加大受壓面積，使皮膚針眼與血管針眼同時受壓，直至按壓結(jié)束。若在按壓過程中使用棉簽，不宜采用橫壓法，因棉簽直徑小，一般在0.50.6cm ，按壓面積小，不能準(zhǔn)確壓迫出血點。此外，止血貼，或無名指、中指、示指沿血管方向同時按壓皮膚穿刺點和血管穿刺點的方法也是為了加大按壓面積按壓力度應(yīng)均勻適中。在按壓過程中應(yīng)避免使用交換式按壓法而采用非交換式按壓法。因為非交換式按壓法局部血流形成阻斷一凝血過程，無恢復(fù)過程，故能有效避免皮下淤血的發(fā)生按壓時間與皮下淤血發(fā)生率有直接的關(guān)系。有效延長按壓時間，有利于局部血細(xì)胞凝集塊形成，從而減少了皮下淤血的發(fā)生。王秀菊等研究發(fā)現(xiàn)按壓時間延長，皮下淤血發(fā)生率逐漸減少，按壓時間3min，有18.3%的病人發(fā)生皮下淤血，按壓時間延長至46min時皮下淤血發(fā)生率下降至4.4%以下，故認(rèn)為拔針后按壓46min 為宜 ，老年人因為凝血機(jī)制減弱，應(yīng)適當(dāng)延長按壓時間，此外因溫?zé)峒铀倜复俜磻?yīng)，使凝血加速，因此冬季氣溫下降時應(yīng)延長按壓時間。6.對策：若出現(xiàn)了皮下出血，可用硫酸鎂濕熱敷，或可用中國民間療法。如可用土豆片外敷，土豆片能有效的軟化皮下硬結(jié)，促進(jìn)皮下瘀血的吸收，對皮膚無刺激；或可用鮮蘆薈外涂，將蘆薈的汁液直接涂于皮下瘀血處，干后再涂，反復(fù)涂35 次，1d 治療 1 次，一般治療 34d 瘀血可消。因為蘆薈中檸檬酸具有促進(jìn)血液循環(huán)、擴(kuò)張毛細(xì)血管的功效。水凝膠敷料保護(hù)并促進(jìn)皮下淤血消散。活血散外敷治療。7.總結(jié)：護(hù)理人員的工作責(zé)任心、心理素質(zhì)、穿刺技術(shù)、拔針方法及患者的