衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查表.doc

供水單位基本情況登記表供水單位名稱供水單位地址聯(lián)系電話負責人衛(wèi)生管理人員供管水人數(shù)供水人口（萬人）衛(wèi)生許可證編號有效期限供水能力 （噸）投入使用時間 水源水類型地表水/地下水水井深度米水源衛(wèi)生防護措施是否飲灌共用井管類別消毒方式氯化消毒 二氧化氯消毒臭氧消毒 紫外線消毒 其他 加藥方式機械加藥人工加藥水質監(jiān)測情況涉水產品衛(wèi)生生產批件消毒劑、消毒設備衛(wèi)生許可批件備 注: 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（生活飲用水）一、基本情況單位名稱： 負責人： 聯(lián)系電話： 單位地址： 郵政編碼： 供水人口數(shù)： 萬，日需水量： m3設施基本結構：蓄水池 口 水箱 口 水處理： (過濾 口 軟化 口 礦化 口 消毒 口 其他 口)二、檢查結果1、制度、設施與記錄（1）衛(wèi)生管理制度： 有 口 無 口（2）水質污染報告制度： 有 口 無 口（3）水質污染防范措施： 有 口 無 口（4）設施清洗、消毒和檢驗記錄： 有 口 無 口2、衛(wèi)生管理人員數(shù)： ，持有健康證人數(shù)： ，衛(wèi)生知識培訓人數(shù)： 3、設施衛(wèi)生安全（1）設施投入使用前是否有衛(wèi)生行政部門參加了設計審查、竣工驗收和水質監(jiān)測： 是 口 否 口（2）蓄水池周圍10m 以內無污染源： 有 口 無 口（3）水箱周圍2 m內有無污染管線及污染物： 有 口 無 口（4）室外蓄水池出入口應高于地面2050cm；并設有防護設施： 有 口 無 口（5）飲用水箱或蓄水池是否專用：是 口 否 口;入口有無上鎖裝置：有 口 無 口（6）溢水管與泄水管是否與下水管直接連通： 是 口 否 口（7）涉水、消毒產品是否具有有效衛(wèi)生許可批件： 是 口 否 口（8）每年按規(guī)定對設施進行全面清洗、消毒： 是 口 否 口（9）每年對水質進行檢驗，并有檢驗報告： 是 口 否 口陪同檢查人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 年 月 日 年 月 日 備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。學校名稱地 址法定代表人（負責人）聯(lián)系電話學校類別初等教育 2中等教育 3高等教育 4其他教育學生總數(shù) 其中：男生 女生住宿學生數(shù)學生宿舍總面積教職員工數(shù)教室數(shù)生活飲用水衛(wèi)生許可證編號有效期限飲用水供水方式飲用水檢測情況學校衛(wèi)生室醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證編號有效期限衛(wèi)生專業(yè)技術人員數(shù)傳染病防控措施落實情況學生健康檔案建立情況 學?；厩闆r登記表 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（學校衛(wèi)生）單位名稱 負責人 地 址 電話 教學班 學生數(shù) 男 女 寄宿生數(shù) 男 女 教職工 校 醫(yī) 保健教師 一、傳染病防控工作制度落實措施 班級晨檢登記本：有 否 因病缺課登記本： 有 否 病因追蹤登記本：有 否 每月統(tǒng)計數(shù)據(jù)： 有 否 傳染病報告登記：有 否 電話、網絡報告登記本： 有 否 患傳染病學生康復出院登記本： 有 否 檢驗兒童預防接種證記錄： 有 否 發(fā)生傳染病的教室、宿舍終末消毒記錄本： 有 否 公共場所預防性消毒記錄本： (學校有傳染病疫情發(fā)生時檢查) 二、消毒產品使用情況 消毒產品名稱 衛(wèi)生許可批件：有 否 生產日期： 有 否保質期：有 否三、學生宿舍衛(wèi)生 生均面積3 ：有 否 整潔： 有 否 開窗通風：有 否 地面干凈：有 否 無積水： 有 否 四、健康教育 開設健康教育課：有 否 每學期出版預防傳染病等衛(wèi)生知識3期：有 否 有固定的衛(wèi)生知識宣傳欄：有 否 有教師：有 否 教案：有 否 五、學校生活飲用水 （見生活飲用水現(xiàn)場檢查記錄）陪同檢查人員簽字 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽字 年 月 日 年 月 日 備注：此記錄一式兩份，一份留存?zhèn)浒?，一份交被檢查單位。 醫(yī)療機構基本情況登記表醫(yī)療機構名稱設置單位地址經營面積法定代表負責人專業(yè)技術職稱聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)人員數(shù)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記號有效期限診療科目相關工作制度備 注: 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管現(xiàn)場檢查記錄（醫(yī)療機構）醫(yī)療機構名稱： 法定代表負責人 地 址： 電 話 一、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證號： 懸掛于明顯處所 是 否診療范圍： 實際開展科目、門頭牌匾內容及廣告標識內容與核準科目一致 是 否醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)地點是否與批準的登記執(zhí)業(yè)地點一致 是 否醫(yī)療機構是否存在超范圍行醫(yī) 是 否偽造、涂改、出賣、轉讓、出借醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 有 無醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證按時校驗 是 否 二、人員資格：抽查醫(yī)生 人，護士 人。被抽查執(zhí)業(yè)人員持相關資格證上崗 是 否 被抽查執(zhí)業(yè)人員應注冊，其執(zhí)業(yè)地點、類別、范圍應與注冊地點、類別、范圍一致 是 否 聘用非衛(wèi)技人員（無資質、未注冊或超出執(zhí)業(yè)范圍等）從事診療活動，如有請?zhí)顚懭藛T姓名：（ ） 是 否三、其他情況 有無違反血液制品管理條例第三十五條規(guī)定拒不整改的行為 有 無醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有無擅自采集血液用于臨床的行為 有 無 如是單采血漿站，是否按自治區(qū)人民政府衛(wèi)生行政部門劃定區(qū)域內的具有當?shù)貞艏墓┭獫{人員進行篩查和采集血漿 是 否陪同檢查人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 年 月 日 年 月 日備注：此記錄