肺部感染性病變-影像學(xué)診斷和鑒別診斷(1)

肺部特殊感染的CT診斷和鑒別診斷 福建省立醫(yī)院放射科蔡瑞萍 肺部感染系指發(fā)生于肺實質(zhì)或肺間質(zhì)的炎癥性疾患 生物性致病因子 過敏以及物理 化學(xué)因素均可引起肺炎 生物性致病因子的感染途徑可為氣源性 血源性或淋巴源性 在肺內(nèi)沿支氣管肺泡系蔓延 經(jīng)支氣管 孔氏孔 蘭勃管 病變可以腺泡 肺小葉 肺段或肺葉為單位 肺部感染性疾病 1 由細(xì)菌 病毒 真菌或原蟲等治病微生物引起 2 感染途徑 最常見來自氣道 其它可以來自膈肌 縱隔 CT檢查的原因及目的 1 不典型的臨床和X線表現(xiàn)抗菌素的及時使用或不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用2 少見細(xì)菌感染和真菌感染的增多增加了診斷難度3 對某些感染性疾病具有早期診斷的價值4 區(qū)別肺內(nèi)或胸膜病變 細(xì)菌感染的CT表現(xiàn) 1 單一形態(tài)病灶 可以多發(fā)2 以肺葉或肺段分布3 可見腺泡結(jié)節(jié)4 壞死內(nèi)見氣 液平面5 病灶邊緣收縮 細(xì)菌感染 支氣管炎和支氣管周圍炎 支氣管壁增厚 小葉中心細(xì)支氣管增厚 支氣管肺炎 樹丫征 腺泡 小葉滲出 實變影 邊緣模糊 多沿支氣管走行分布 可互相融合 男71歲 寒戰(zhàn) 高熱 肺膿腫治療10天后復(fù)查 間質(zhì)性肺炎 多見于支原體肺炎或病毒性肺炎X線平片呈支氣管壁增厚和模糊網(wǎng)狀陰影CT示肺間質(zhì)和小葉間隔增厚 病理改變 細(xì)菌或病毒感染 前者多見 支氣管炎 支氣管壁 支氣管周圍 肺間質(zhì) 水腫 淋巴細(xì)胞浸潤炎癥 間質(zhì)內(nèi)的淋巴管 淋巴管炎和淋巴結(jié)炎終末細(xì)支氣管炎癥 部分或完全性阻塞 局限性肺氣腫或肺不張 急性間質(zhì)性肺炎大體病理標(biāo)本 臨床表現(xiàn) 老年人多見 發(fā)熱 咳嗽 氣急 紫紺 臨床癥狀明顯而體征少 影像表現(xiàn) 病變分布 多累及兩側(cè) 好發(fā)肺門區(qū)附近及肺下野 病變形態(tài) 累及的間質(zhì)部位不同 顯示的形態(tài)不同 肺門改變 肺門陰影增大 密度增深 但結(jié)構(gòu)不清 阻塞征象 炎性分泌物阻塞可引起肺氣腫或肺不張 吸收消散 粟粒點狀影先吸收 后條紋影逐漸消失 影像表現(xiàn) 肺紋理增強(qiáng)模糊 紊亂 兩肺下野明顯 肺門影增大 增濃 結(jié)構(gòu)紊亂模糊 肺門支氣管周圍炎 網(wǎng)狀 小點狀陰影 肺間質(zhì)炎癥的重疊影像 與模糊的肺紋理并存 彌漫性肺氣腫改變 急性間質(zhì)性肺炎 間質(zhì)纖維化 間質(zhì)性肺炎 間質(zhì)性肺炎 慢性間質(zhì)性肺炎 卡氏肺囊蟲肺炎 艾滋病患者最常見的肺炎其它免疫功能抑制患者易感淋巴細(xì)胞計數(shù)越低發(fā)病率越高臨床表現(xiàn)呈非特異性病死率15 20 卡氏肺囊蟲肺炎CT表現(xiàn) CT表現(xiàn)可反映病變的不同時期早期表現(xiàn)為兩肺門周圍斑片狀磨玻璃影 部分呈散在片狀實變影慢性期呈間質(zhì)性改變另一特征性表現(xiàn)是囊狀陰影 上肺多見 且位于磨玻璃影或?qū)嵶冇爸?卡氏肺孢子菌感染 女 63歲 反復(fù)發(fā)熱15天氣促三天肺泡灌洗查出卡氏肺孢子菌 入院15天后床邊胸片對比 卡氏肺孢子菌 男21歲確診AIDS后治療一個月復(fù)查 肺泡蛋白沉著癥 是一種原因不明的少見疾病 中老年男性多見 病變多為兩側(cè)同時受累 單側(cè)罕見 在病理上為肺泡 細(xì)支氣管和支氣管內(nèi)有或充滿濃厚的灰白色 結(jié)節(jié)狀 PAS染色陽性的嗜酸性物質(zhì) 其中含有大量類脂質(zhì) PAP的影像學(xué)表現(xiàn) 1 地圖樣分布 病灶周圍正常肺組織分界清楚 形成鮮明的對比 類似地圖 2 碎石路樣表現(xiàn) 小葉內(nèi)和小葉間隙增厚 形成多種形態(tài)的 鋪路石征 3 肺水腫樣表現(xiàn) 4 肺實變樣表現(xiàn) 由于大量蛋白樣物質(zhì)沉積于肺泡所致 以兩下肺多見 5 間質(zhì)性纖維化樣表現(xiàn) 常見于晚期 可表現(xiàn)為網(wǎng)格狀陰影 可能為小葉間隔水腫或炎細(xì)胞浸潤所致 而非纖維組織增生 肺泡蛋白沉著癥 女48歲反復(fù)活動后氣促半年 肺泡灌洗后確診 女24新月體腎炎 血管炎 病毒性感染 呼吸道感染常見免疫功能正常的人群中 主要是流感病毒和腺病毒免疫抑制病人中主要是巨細(xì)胞病毒 病毒性感染 診斷要點 1 多發(fā) 多變 易反復(fù)2 片狀或灶狀3 局限性實變或廣泛磨玻璃或二者兼有4 少見肺內(nèi)結(jié)節(jié) 間質(zhì)增厚 支氣管周圍斑片影 胸腔積液 治療5天 8天后床邊胸片復(fù)查 入院第一天CT H7N9禽流感肺炎入院9天后 1個月復(fù)查 病灶明顯吸收 入院第3天CT H7N9禽流感肺炎入院15天后復(fù)查 一年后復(fù)查 入院時CT檢查 H7N9禽流感肺炎一年后復(fù)查 H5N1禽流感肺炎入院第一天CT檢查 入院5天后復(fù)查 一年后復(fù)查 H7N9禽流感肺炎 韋格氏肉芽腫 肉芽腫性血管炎 病因不明 主要特征為上 下呼吸道壞死性肉芽腫 灶性腎小球腎炎及廣泛小血管炎 病變對激素和環(huán)磷酰胺治療有效 所以診斷對治療有重要意義 韋格氏肉芽腫CT表現(xiàn) 1 三多 多發(fā)性 多形性和多變性 多發(fā)指從肺尖到肺底同時或先后出現(xiàn)病灶 彌漫或局限分布 中下肺野較多見 形態(tài)多樣 以結(jié)節(jié) 空洞最多見 多變指病灶游走 此起彼伏 出現(xiàn)快 消失快 2 空洞出現(xiàn) 約2 3患者出現(xiàn) 可單腔或多腔 壁厚 不規(guī)則 可有液平面 3 供養(yǎng)血管 病變以血管為中心生長 增強(qiáng)掃描見強(qiáng)化血管影進(jìn)入結(jié)節(jié) 韋格氏肉芽腫 淋巴瘤肺部浸潤 肺部真菌感染 常見 1 曲菌病2 肺隱球菌病 感染途徑 1 氣道2 經(jīng)皮膚或粘膜入侵 肺曲霉菌病 1 曲菌球 由曲菌絲 纖維素和粘液形成游離狀態(tài)的曲菌球 主要癥狀為反復(fù)咯血 2 CT表現(xiàn) 一般繼發(fā)于肺結(jié)核空洞 支擴(kuò) 支氣管囊腫內(nèi) 病灶類球形 可見 空氣新月征 隨體位改變而變動 侵襲性曲霉菌病 為曲霉菌引起的肺部炎癥 壞死 膿腫及肉芽腫性病變 CT表現(xiàn) 1 大片致密影以及沿支氣管分布的小斑片狀影 2 單個或多個結(jié)節(jié) 團(tuán)塊影 周圍見 暈征 為具有高度血管侵襲性的真菌造成的病灶周圍出血 3 空洞 曲菌病易發(fā)生凝固性壞死 壞死物排出后形成空洞 常見半球形的附壁結(jié)節(jié) 即所謂的 空氣新月征 肺曲霉菌感染 女82歲反復(fù)咯血肺曲霉菌感染 男31歲慢性肝硬化病人穿刺活檢曲霉菌 女77歲反復(fù)咳嗽半年 再發(fā)伴咯血15天 肺隱球菌病 是由吸入空氣中的新型隱球菌孢子感染引起的亞急性或慢性肺部真菌病 以中青年多見 男性多于女性 臨床表現(xiàn) 一般癥狀較輕或體檢發(fā)現(xiàn) 多有低熱 咳嗽 咳痰 胸痛 肺部隱球菌CT表現(xiàn) 多態(tài) 多樣 多病灶1 結(jié)節(jié)或腫塊 孤立或多發(fā) 可有分葉 胸膜凹陷征 2 浸潤實變灶 病灶呈大葉或節(jié)段分布 遠(yuǎn)端密度實 近心處密度淡 3