中心靜脈穿刺置管.ppt

中心靜脈穿刺置管術(shù) 一 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)是在穿刺基礎(chǔ)上插管 適用于需持續(xù)補液的病人 以使病人免遭頻繁穿刺淺靜脈之苦 必要時也可作采血化驗 插管加壓輸液或中心靜脈壓測定 該靜脈口徑大 位置恒定表淺 為深靜脈穿刺之首選靜脈 一 應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ) 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù) 呈輕度向上的弓形 長3 4cm 直徑1 2cm 由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方 在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈 其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角 近胸骨角右側(cè) 兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈 鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌 后方則為鎖骨下動脈 動 靜脈之間由厚約0 5cm的前斜角肌隔開 下方為第1肋 內(nèi)后方為胸膜頂 二 鎖骨下入路操作的要點 1 部位選擇在鎖骨下方 鎖骨中點內(nèi)側(cè)1 2cm處為穿刺點 也有在鎖骨上入路穿刺點向下作垂線與鎖骨下緣相交 以交點處作為穿刺點 多選擇右側(cè) 二 鎖骨下入路操作的要點 2 體姿參考采取肩墊枕的仰臥頭后垂位 頭偏向?qū)?cè) 也可將床尾抬高 以利于穿刺時血液向針內(nèi)回流 避免空氣進入靜脈發(fā)生氣栓 穿刺側(cè)的上肢外展45度 后伸30度位以向后牽拉鎖骨 二 鎖骨下入路操作的要點 3 穿經(jīng)層次穿刺針穿經(jīng)皮膚 淺筋膜 胸大肌及鎖骨下肌達鎖骨下靜脈 其厚度為3 4cm 4 進針技術(shù)針頭與胸部縱軸角度為45度 與胸壁平面角度呈15 進針 導(dǎo)管欲達上腔靜脈左側(cè)需插入l5cm 右側(cè)則插入l2cm 二 鎖骨下入路操作的要點 5 失誤防范 1 針尖不可過度向上向后 以免傷及胸膜 2 鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈相會處恰為針尖所對 繼續(xù)進針的安全幅度不如鎖骨上入路大 故不可大幅度進針 3 防止空氣進入 二 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是在穿刺的基礎(chǔ)上插管進行全胃外高能營養(yǎng)療法 中心靜脈壓測定 建立體外循環(huán)的重要方法之一 已廣泛運用于臨床 對四肢及頭皮靜脈塌陷或硬化而難以穿刺成功者 選擇該途徑也是可取的 一 應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ) 頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干 在顱底的頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇 伴隨頸內(nèi)動脈下降 初在該動脈之背側(cè) 后達其外側(cè) 向下與頸總動脈 偏內(nèi) 迷走神經(jīng) 偏后 共同位于頸動脈鞘內(nèi) 該靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈 以乳突尖和下頃角連線中點至胸鎖關(guān)節(jié)中點的連線作為頸內(nèi)靜脈的體表投影 甲狀軟骨上緣水平以上為上段 甲狀軟骨上緣水平以下再分成中 下段 二 操作的要點 1 部位選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗且與頭臂靜脈 上腔靜脈幾乎成一直線 插管容易成功 中段位置較表淺 操作視野暴露充分 穿刺時可避開一些重要的毗鄰器官 操作較安全 可選此段穿刺 2 體姿參考患者多取仰臥位 肩部墊枕使之仰頭 頭偏向左側(cè) 因多選右側(cè)穿刺 操作者站于患者頭端 3 穿經(jīng)結(jié)構(gòu)穿刺針穿經(jīng)皮膚 淺筋膜 胸鎖乳突肌 下段迸針不通過此肌 頸動脈鞘 即達頸內(nèi)靜脈 頸動脈鞘比較堅韌 與血管壁緊密相連 二 操作的要點 4 進針技術(shù)在選定的部位處 針頭對準(zhǔn)胸鎖關(guān)節(jié)后下方 與皮膚角度為30度 45度 在局麻下緩慢進針 防止穿透靜脈后壁 要求邊進針邊抽吸 有落空感并回血示已進入頸內(nèi)靜脈內(nèi) 再向下進針安全幅度較大 二 操作的要點 5 失誤防范 1 頸內(nèi)靜脈離心臟較近 當(dāng)有心房舒張時管腔壓力較低 故穿刺插管時要防止空氣進入形成氣栓 2 穿刺時穿刺針進入方向不可過于偏外 因靜脈角處有淋巴導(dǎo)管 右側(cè) 或胸導(dǎo)管 左側(cè) 進入 以免損傷 3 穿刺針不可向后過深以免損傷靜脈后外側(cè)的胸膜頂造成氣胸 4 選右側(cè)頸內(nèi)靜脈比左側(cè)安全幅度大 且易于成功 因有側(cè)頸內(nèi)靜脈與有頭臂靜脈 上腔靜脈幾乎呈垂直位 三 股靜脈穿刺置管術(shù) 股靜脈穿刺術(shù)適用于外周淺靜脈穿刺困難 但需采血標(biāo)本或需靜脈輸液用藥的患者 也適用于心導(dǎo)管檢查術(shù) 臨床上最常用于嬰幼兒靜脈采血 一 應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ) 股靜脈是下肢的主要靜脈干 其上段位于股三角內(nèi) 股三角的上界為腹股溝韌帶 外側(cè)界為縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣 內(nèi)側(cè)界為長收肌的內(nèi)側(cè)緣 前壁為闊筋膜 后壁凹陷 由髂腰肌與恥骨肌及其筋膜所組成 股三角內(nèi)的血管 神經(jīng)排列關(guān)系是 股動脈居中 外側(cè)為股神經(jīng) 內(nèi)側(cè)為股靜脈 尋找股靜脈時應(yīng)以搏動的股動脈為標(biāo)志 二 操作的解剖學(xué)要點 1 部位選擇穿刺點選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中 內(nèi)焰段交界點下方2 3cm處 股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0 5 1 Ocm 2 體姿參考病人取仰臥位 膝關(guān)節(jié)微屈 臂部稍墊高 髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋 3 穿經(jīng)層次需穿經(jīng)皮膚 淺筋膜 闊筋膜 股鞘達股靜脈 二 操作的解剖學(xué)要點 4 進針技術(shù)與失誤防范在腹股溝韌帶中點稍下方摸到搏動的股動脈 其內(nèi)側(cè)即為股靜脈 以左手固定好股靜脈后 穿刺針垂直刺入或與皮膚角度呈30度 40度刺入 要注意刺入的方向和深度 以免穿入股動脈或穿透股靜脈 要邊穿刺邊回抽活塞 如無回血 可慢慢回退針頭 稍改變進針方向及深度 穿刺點不可過低 以免穿透大隱靜脈根部 中心靜脈置管相關(guān)性感染 中心靜脈插管所引起的各種并發(fā)癥逐漸引起了臨床的重視 其中 中心靜脈插管相關(guān)感染 CRS CentralVenousCatheter RelatedInfectionorSepsis 由于發(fā)生率較高 危害嚴重 具有重要臨床意義 盡管中心靜脈插管的穿刺技術(shù)和導(dǎo)管本身有了很大的改進和提高 但中心靜脈插管仍舊是菌血癥的重要來源 尤其是ICU中的高危患者 其菌血癥發(fā)生率3 8 57 不等 醫(yī)院內(nèi)與血管內(nèi)裝置相關(guān)的菌血癥中80 以上為中心靜脈插管引起 大約2 5 中心靜脈插管會導(dǎo)致菌血癥 美國的統(tǒng)計數(shù)字為2 9 澳大利亞為1 6 3 中心靜脈置管相關(guān)性感染的對策 1 不出現(xiàn)CRS時 盡可能長時間保留導(dǎo)管 2 夏天于第14天 冬天于第21天經(jīng)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管 3 對于長期留置者 盡量使用抗感染導(dǎo)管 同時經(jīng)驗性局部及全身使用抗菌素 體溫正常后48小時即可 抗真菌藥物通常不作為經(jīng)驗治療首選 多需拔除導(dǎo)管 氣管插管術(shù) 氣管插管是搶救心跳呼吸驟停病人的一項重要措施 它便于清除呼吸道分泌物 維持氣管通暢 減少氣道阻力 有利于減少呼吸道解剖死腔 保證有效通氣量 為給氧加壓人工呼吸及氣管內(nèi)給藥提供了條件 氣管插管適應(yīng)癥 1 嚴重低氧或高碳酸血癥 2 氣道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者 3 存在上氣道損傷 狹窄 氣道食管瘺影響正常通氣者 4 因診斷或治療需要 在短時間內(nèi)要反復(fù)插入氣管鏡者 為了減少患者痛苦 使操作方便 亦可事先行氣管插管 方法有經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種方法 原則上適應(yīng)癥相同 但如鼻腔有阻塞 感染或出血傾向 或鼻甲 鼻竇有骨折 則考慮經(jīng)口插管 一 插管前準(zhǔn)備 1 喉鏡有成人 兒童 幼兒三種規(guī)格 鏡片有直 彎兩類型 常用為彎形片 一 插管前準(zhǔn)備 2 氣管導(dǎo)管長度及粗細要根據(jù)具體情況選擇 經(jīng)口插管時 成年男子一般用F36 40號 女子用F32 36號 經(jīng)鼻插相應(yīng)小2 3號 且不帶套囊 14歲以下兒童按以下公式選擇 導(dǎo)管號數(shù) 年齡 8 一 插管前準(zhǔn)備 3 導(dǎo)管管芯用細金屬條 銅 鋁 鐵絲均可 長度以插入導(dǎo)管后其遠端距離導(dǎo)管開口0 5 1cm為宜 4 另備牙墊 10ml注射器及注氣針頭 寬膠布 聽診器 吸引器 吸痰管 呼吸機或簡易呼吸器 二 插管方法 1 病人仰臥 頭后仰頸上抬 使病人口咽 氣管基本重疊于一條軸線 此為插管操作的標(biāo)準(zhǔn)頭位 2 術(shù)者站于病人頭側(cè) 用右手拇指推開病人下唇及下頜 食指抵住上門齒 以兩指為開口器 使嘴張開 二 插管方法 3 待口完全張開 左手持咽喉鏡 使帶照明的喉鏡呈直角傾向喉頭 柄偏右 順右側(cè)舌緣插入 鏡片抵咽喉部后 使右偏鏡柄轉(zhuǎn)至正中位 并輕輕將喉鏡向左靠 使舌偏左 擴大鏡片下視野 此時可見到懸壅垂 此為暴露聲門的第一標(biāo)志 然后順舌背將喉鏡片稍作深入至舌根 稍稍上提喉鏡 即可看到會厭的邊緣 此為暴露聲門的第二標(biāo)志 二 插管方法 4 看到會厭邊緣后 如用彎形喉鏡片 可繼續(xù)稍作深入 使喉鏡片前端置于會厭與舌根交辦處 然后上提喉鏡即可看到聲門 如喉頭張開不全時 可由助手把環(huán)狀軟骨部或上氣管從皮外向下強壓 即可看清 聲門呈白色 透過聲門可以看到暗黑色的氣管 在聲門下方是食管的粘膜 呈鮮紅色并關(guān)閉 聲門 聲門暴露級別 特殊喉鏡 二 插管方法 5 暴露聲門后 右手拿氣管導(dǎo)管 將其前端對準(zhǔn)聲門 在病人吸氣末 聲門開大時 順勢輕柔地將導(dǎo)管插入 導(dǎo)管插過聲門1cm左右 迅速拔除管芯 將導(dǎo)管繼續(xù)旋轉(zhuǎn)深入氣管 成人4cm 小兒2cm左右 二 插管方法 6 在氣管導(dǎo)管旁塞一牙墊 然后退出喉鏡 術(shù)者將耳湊近導(dǎo)管外端 感覺有無氣體進出 若病人呼吸已停止 可用嘴對著導(dǎo)管吹入空氣或用呼吸囊擠壓 觀察胸部有無起伏運動 并用聽診器試聽兩肺呼吸音 注意是否對稱 如呼吸音兩側(cè)不對稱 可能為導(dǎo)管插入過深 進入一側(cè)支氣管所致 此時可將導(dǎo)管稍稍退出 直至兩側(cè)呼吸音對稱 二 插管方法 7 證實導(dǎo)管已準(zhǔn)確插入氣管后 用長膠布妥善固定導(dǎo)管和牙墊 8 用注射器向氣管導(dǎo)管前端的套囊注入適量空氣 一般注入10 15ml左右 套囊充氣可使氣管導(dǎo)管與氣管壁密閉 以免機械呼吸器在向肺內(nèi)送氣時漏氣 也可防止嘔吐物 分泌物等倒流至氣管內(nèi) 9 用吸痰管向氣管導(dǎo)管試吸分泌物 了解呼吸道通暢情況 三 氣管插管的注意事項 1 插管前 檢查插管用具是否齊全合用 特別是喉鏡是否明亮 2 氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷 咽喉反射消失或遲鈍 如嗜睡或淺昏迷 咽喉反應(yīng)靈敏 應(yīng)行咽喉部表面麻醉 然后插管 3 喉鏡的著力點應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端 并采用上提喉鏡的方法 聲門顯露困難時 可請助手按壓喉結(jié)部位 可能有助于聲門顯露 或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成 L 形 用導(dǎo)管前端挑起會厭 施行盲探插管 三 氣管插管的注意事項 4 插管動作要輕柔 操作迅速準(zhǔn)確 勿使缺氧時間過長 以免引起反射性心搏 呼吸驟停 5 插管后吸痰時 必須嚴格無菌操作 吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過30s 必要時于吸氧后再吸引 經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化 防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡 影響呼吸道通暢 6 目前所用套囊多為高容低壓 導(dǎo)管留置時間一般不宜超過72h 72h后病情不見改善 可考慮氣管切開術(shù) 導(dǎo)管留置期間每2 3h放氣1次 四 氣管插管常見合并癥 1 氣管誤入食管 是氣管插管過程中常見的合并癥 通過觀察有無氣體從導(dǎo)管呼出很易判斷 2 插入過深 由于左右支氣管與氣管的夾角不同 導(dǎo)管極易進入右側(cè)支氣管 從而造成單側(cè)肺通氣 這種情況可以通過聽兩肺呼吸音判斷 有時導(dǎo)管距隆突很近 病人躁動也會造成導(dǎo)管