NOTES治療重癥胰腺炎PPT醫(yī)學(xué)課件

NOTES治療重癥急性胰腺炎的術(shù)前術(shù)后護(hù)理 主要內(nèi)容 概述重癥急性胰腺炎的疾病知識NOTES的介紹NOTES治療重癥胰腺炎的術(shù)前術(shù)后護(hù)理 胰腺分泌的消化酶對胰腺及其周圍組織自身消化所致的化學(xué)性炎癥 概念 急性胰腺炎 acutepancreatitis 病因和發(fā)病機(jī)制 在國內(nèi) 以膽道疾病多見 膽源性 飲食因素次之 在國外 除膽石癥外酗酒則為重要原因 膽胰共同通道圖片 膽胰共同通道圖片 十二指腸乳頭 正常胰液 胰腺 腸道 腸激酶 被激活的胰酶 酶原 Oddi括約肌水腫 痙攣膽汁反流入胰管 急性胰腺炎 膽管炎癥 結(jié)石 腫瘤 寄生蟲 共同通道學(xué)說 膽道疾病 梗阻與反流 共同通道學(xué)說 2 胰管阻塞 飲食因素 飲酒 十二指腸炎乳頭水腫Oddi括約肌痙攣 急性胰腺炎 油膩食物 暴飲暴食 胰腺分泌增強(qiáng) 阻塞 分泌過多學(xué)說 各種原因 各種原因 十二指腸內(nèi)壓驟增 十二指腸液反流激活胰腺消化酶 急性胰腺炎 劇烈嘔吐 劇烈嘔吐 逆行胰膽管造影 十二指腸內(nèi)壓驟增 急性胰腺炎 5 注射性胰腺炎 胰腺損傷 周圍器官炎癥 高血脂 鈣 6 其他 輕癥急性胰腺炎 MAP 占90 愈后良好 以急性腹痛 惡心 嘔吐及血 尿淀粉酶升高為主要癥狀 分型 重癥急性胰腺炎 SAP 少見 但病情重 并發(fā)癥多 死亡率高 以胰腺腫大腺泡壞死 血管出血壞死為主要特點(diǎn) 臨床表現(xiàn) 一 癥狀 二 體征 急性胰腺炎的三大癥狀 一 癥狀 1 腹痛 為本病的主要癥狀 特點(diǎn) 暴飲 暴食 高脂餐及飲酒后突然發(fā)生 疼痛劇烈而持續(xù) 呈脹痛 鉆痛 絞痛或刀割樣痛 有時(shí)陣發(fā)性加劇 向腰背部呈帶狀放射老年體弱者有時(shí)疼痛不顯著 有腹膜炎時(shí)疼痛為彌漫性 性質(zhì) 2 惡心 嘔吐 與腹痛合稱為急性胰腺炎三大癥狀 嘔吐后不能使腹痛緩解 嘔吐頻度與病變嚴(yán)重程度相一致 嘔吐物為食物 膽汁或咖啡渣樣液 出血壞死型胰腺炎則嘔吐劇烈 呈持續(xù)頻繁的干嘔 特點(diǎn) 與急性胃腸炎嘔吐區(qū)別 中度發(fā)熱 一般持續(xù)3 5天如超過39 持續(xù)不退 提示有并發(fā)癥可能出血壞死型胰腺炎可高熱且持續(xù)不退 3 發(fā)熱 可出現(xiàn)脫水 低鉀 低鎂血癥嘔吐頻繁可出現(xiàn)代謝性堿中毒病情嚴(yán)重者可伴代謝性酸中毒低鈣血癥 引起手足搐搦 4 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 5 低血壓 休克 病后6 12小時(shí)開始 48小時(shí)后開始一般持續(xù)3 5天 重癥持續(xù)時(shí)間較長一般超過500單位 L即可確診增高的程度與病變嚴(yán)重程度不一致如出血壞死型 血清淀粉酶不升甚至降低 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一 血清淀粉酶測定 發(fā)病12 14小時(shí)后尿淀粉酶開始升高如腎功能正常超過1000單位 L有診斷意義尿淀粉酶下降緩慢 有時(shí)可持續(xù)1 2周受尿量的影響 二 尿液淀粉酶測定 血清脂肪酶在發(fā)病24 72小時(shí)以后上升持續(xù)7 10天 適用于恢復(fù)期病例超過1 5U L對診斷有意義 三 血清脂肪酶測定 血液檢查常見血白細(xì)胞總數(shù)增多嚴(yán)重病例由于血液濃縮 紅細(xì)胞壓積升高可達(dá)50 有胸 腹水者其水中淀粉酶含量明顯增高血生化檢查 血鈣低于1 5mmol L預(yù)后不良 血糖 空腹血糖持續(xù)高于10mmol L反映胰腺壞死 三 其他檢查 正常的胰腺 三 CT檢查 胰腺炎的胰腺腫脹 壞死 急性胰腺炎 胰腺水腫 滲出 急性胰腺炎 胰腺壞死 重癥急性胰腺炎 并發(fā)癥 局部 胰腺膿腫和假性囊腫 急性胰腺炎 假性囊腫 急性胰腺炎的診斷流程 中上腹痛 壓痛 血淀粉酶測定 增高 正常 急性胰腺炎初步建立 動態(tài)監(jiān)測增高 血液生化 B超 病因診斷 評分系統(tǒng)評估 增強(qiáng)CT 嚴(yán)重度評估 MAP SAP 重癥急性胰腺炎 上腹壓痛顯著 急性重病面容 表情痛苦腹膜炎時(shí) 全腹壓痛及反跳痛 腹肌緊張腸麻痹時(shí) 腹膨隆 腸鳴音減弱或消失低血鈣時(shí) 手足抽搐 病情兇險(xiǎn) 部分患者病程早期即可出現(xiàn)腹腔炎性滲液 小網(wǎng)膜囊積液 腹膜炎 腹腔內(nèi)高壓等病變 如不及時(shí)處理 容易進(jìn)展為腹腔間隔室綜合征 多器官功能障 全身 急性腎功能衰竭敗血癥成人呼吸窘迫綜合征心力衰竭肺炎糖尿病血栓性靜脈炎彌散性血管內(nèi)凝血胰性腦病等 病死率極高 具備MAP的臨床表現(xiàn)和生化改變 且具下列之一局部并發(fā)癥 胰腺壞死 假性囊腫 胰腺膿腫 器官衰竭 Ranson評分 3 APACHE2 評分 8 CT分級為D E 重癥急性胰腺炎評估標(biāo)準(zhǔn) 急性重癥胰腺炎 SevereAcutePancreatitis SAP 相關(guān)的進(jìn)展 90年代初ASP死亡率可達(dá)50 90 隨著臨床對本病認(rèn)識的提高 治療方法有了進(jìn)步 但死亡率仍有25 40 近年來 由于Notes技術(shù)的發(fā)展及生長抑素的應(yīng)用 ASP的預(yù)后有了很大改觀 以往外科手術(shù)治療 損傷大 對死亡率改善并不明顯 有時(shí)還造成部分無菌性胰腺炎繼發(fā)感染 重癥急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎 治療 禁食 胃腸減壓氧療液體治療抑制胰酶分泌 生長抑素 施他寧 營養(yǎng)支持預(yù)防性抗感染盡早行NOTES及腹腔內(nèi)軟式內(nèi)鏡治療 NOTES 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) naturalorificetransurgery NOTES 應(yīng)用軟式內(nèi)鏡穿越胃道壁進(jìn)入腹腔 完成腹腔內(nèi)疾病的治療 用于多種腹腔疾病診斷與治療 顯示出效果好 微創(chuàng)及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn) 內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)新方法 經(jīng)胃壁NOTES腹腔治療SAP 針刀芽過胃壁 經(jīng)胃壁NOTES腹腔治療SAP 擴(kuò)張胃壁切口 經(jīng)胃壁NOTES腹腔治療SAP 內(nèi)鏡進(jìn)小網(wǎng)膜囊 經(jīng)胃壁NOTES腹腔治療SAP 腹腔與小網(wǎng)膜囊積液性質(zhì)種類 漿液性 經(jīng)胃壁NOTES腹腔治療SAP 腹腔與小網(wǎng)膜囊積液性質(zhì)種類 血性 經(jīng)胃壁NOTES腹腔治療SAP 腹腔與小網(wǎng)膜囊積液性質(zhì)種類 纖維素性 經(jīng)胃壁NOTES腹腔治療SAP 腹腔與小網(wǎng)膜囊積液性質(zhì)種類 化膿性 經(jīng)胃壁NOTES腹腔治療SAP 腹腔置管 經(jīng)胃壁NOTES腹腔治療SAP 腹腔灌洗與透析 用生理鹽水按800ml h速度持續(xù)腹腔灌洗24h 24h后改為1 5 復(fù)方葡萄糖透析液腹膜透析 每次滴入2000ml 保留2h后放出透析液 每4h一次 連續(xù)使用7d 龔X 男 33歲 腹痛24小時(shí)入院 伴休克 ARDS 腹膜炎 腸麻痹 腎功能不全 腹腔內(nèi)鏡治療價(jià)值與優(yōu)點(diǎn) 價(jià)值 1 清除炎癥滲液及迅速緩解化學(xué)性腹膜炎2 降低腹腔高壓3 解除妨礙引流的包裹 粘連4 腹膜透析 透析出炎癥介質(zhì)5 阻斷疾病惡性循環(huán)優(yōu)點(diǎn) 微創(chuàng)性 2 護(hù)理診斷 4 護(hù)理評價(jià) 1 護(hù)理評估 3 護(hù)理措施 NOTES術(shù)前護(hù)理 略 病史 檢查 身體 一 護(hù)理評估 二 常用護(hù)理診斷 1 疼痛 腹痛2 體液不足3 體溫過高 1 禁食 行胃腸減壓 2 臥床休息 保持病室安靜 舒適 保證睡眠 3 觀察疼痛的部位 性質(zhì) 程度 規(guī)律 4 遵醫(yī)囑給止痛藥 觀察止痛藥的效果 使用阿托品或654 2 效果不佳時(shí)及時(shí)告訴醫(yī)生 加用哌替啶 必要時(shí)重復(fù)給解痙止痛藥 護(hù)理措施 疼痛 腹痛與胰腺水腫 壞死有關(guān) 同時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備 5 指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力6 協(xié)助病人選擇舒適臥位 如彎腰 屈膝仰臥 鼓勵患者翻身7 因劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不寧者 要防止墜床 周圍不要有危險(xiǎn)物 以保證安全 續(xù)接 低血容量性休克 與出血壞死型胰腺炎引起有效循環(huán)血容量不足有關(guān) 1 嚴(yán)密觀察患者體溫 呼吸 脈搏 血壓 神志及尿量情況 并準(zhǔn)確記錄 2 囑病人取仰臥位 注意保暖及吸氧 3 迅速建立有效靜脈通道 便于快速靜脈輸液 4 配血 備血 輸血或血漿以糾正低血容量 5 如血壓仍不上升 按醫(yī)囑給升壓藥物 密切觀察血壓 以調(diào)整給藥速度 必要時(shí)測中心靜脈壓以決定輸液量和速度 6 發(fā)生呼吸困難 有急性呼吸窘迫者應(yīng)配合醫(yī)生做氣管切開及人工呼吸機(jī)應(yīng)用 按醫(yī)囑注射氫化可的松或地塞米松 續(xù)接 1 嚴(yán)密觀察生命體征及意識變化2 觀察嘔吐情況 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量3 注意觀察病人口渴情況 皮膚彈性及尿量4 建立靜脈通道 根據(jù)脫水程度及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)5 低血容量性休克的搶救及護(hù)理 有體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐 禁食 胃腸減壓 高熱有關(guān) 5 如血壓仍不上升 按醫(yī)囑給升壓藥物 密切觀察血壓 以調(diào)整給藥速度 必要時(shí)測中心靜脈壓以決定輸液量和速度 6 發(fā)生呼吸困難 有急性呼吸窘迫者應(yīng)配合醫(yī)生做氣管切開及人工呼吸機(jī)應(yīng)用 按醫(yī)囑注射氫化可的松或地塞米松 續(xù)接 1 嚴(yán)密觀察體溫的變化并記錄2 靜脈補(bǔ)充液體2000 2500ml3 體溫超過39 時(shí) 給予物理降溫 如酒精擦浴 冰敷等 注意觀察降溫效果 4 遵醫(yī)囑給予藥物降溫 注意用藥后體溫的變化 體溫過高 與炎性反應(yīng)有關(guān) 5 高熱多汗者及時(shí)擦干汗液 更換潮濕的被服 6 禁食期間不可以飲水 口渴可含漱或濕潤口唇 做好口腔 皮膚護(hù)理 防止發(fā)生并發(fā)癥 7 高熱持續(xù)不退時(shí) 應(yīng)警惕繼發(fā)感染的發(fā)生 續(xù)接 禁食時(shí)每天應(yīng)補(bǔ)液2000一2500m1 以補(bǔ)充血容量 胃腸減壓時(shí)補(bǔ)液量應(yīng)適當(dāng)增加注意補(bǔ)充電解質(zhì) 維生素及各種營養(yǎng)素 維持水電解質(zhì)平衡 必要時(shí)給予靜脈高價(jià)營養(yǎng) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與嘔吐 禁食 胃腸減壓有關(guān) NOTES術(shù)后護(hù)理 1 體位 半臥位 上床欄 防墜床 保持病房安靜 保證患者休息 鼓勵患者轉(zhuǎn)動體位 防壓瘡 2 保持呼吸道通暢 頭偏向一側(cè) 予低流量吸氧3 心電監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)測患者生命體征情況 尤其是血壓 血氧及呼吸頻率 NOTES術(shù)后護(hù)理 4 病情觀察 觀察神志 生命體征 尿量等變化 觀察腹脹 腹痛 嘔吐等癥狀緩解情況跟蹤患者胰腺功能 生化檢驗(yàn) 血常規(guī)等變化5 管道護(hù)理 保持腹腔引流管固定通暢 做好標(biāo)識及標(biāo)記外露刻度 觀察引流液的量 性質(zhì) 顏色 保持敷料干潔 如有滲血滲液及時(shí)更換 每天更換引流袋 嚴(yán)格無菌操作 每班重點(diǎn)交接班 NOTES術(shù)后護(hù)理 6 腹腔灌洗與透析的護(hù)理 1 5 復(fù)方葡萄糖透析液腹膜透析 每次勻速滴2000ml 保留2h后放出透析液 每4h一次 連續(xù)使用7天 懸掛 腹腔沖洗 警示牌 保持灌洗管流入與腹腔引流管通暢 密切觀察并記錄沖洗液與引流液在量上的對比 以及引流液的顏色等 續(xù)接 腹壁置管切口護(hù)理 觀察引流口有無滲液 敷料浸透易導(dǎo)致病菌侵入 應(yīng)勤換敷料 保持引流口皮膚的干燥 無菌 準(zhǔn)確記錄滲出液的量 性狀及顏色 根據(jù)醫(yī)囑做滲出液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 用以指導(dǎo)臨床用藥 加強(qiáng)巡視 如患者訴腹脹 腹痛等不適則減慢輸注的速度 NOTES術(shù)后的管道 灌洗管 腹腔引流管 灌洗管 懸掛腹腔沖洗警示牌 使用夾子控制速度 飲食指導(dǎo) 1 腹痛和嘔吐基本消失后可給少量碳水化合物類流質(zhì) 少食多餐2 病情好轉(zhuǎn) 癥狀緩解后 選用少量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)每日供25g左右 但忌油脂飲食 有利于胰腺的修復(fù) 臥床休息 測血壓 脈搏 通知醫(yī)生 半臥或彎腰屈膝側(cè)臥位安全護(hù)理 防墜床 建立2 3條有效靜脈通道 吸氧 止痛劑 抗休克治療 輸液 輸血 升壓藥維持血壓 禁食 水 胃腸減壓 對癥處理 腹痛 嘔吐 發(fā)熱的護(hù)理 留置導(dǎo)尿 心電監(jiān)護(hù) 生命體征 神志 瞳孔觀察 急性重癥胰腺炎 采血標(biāo)本 預(yù)防處理并發(fā)癥 ARDS 器官功能衰竭等 健康教育飲食指導(dǎo)記出入量營養(yǎng)支持 安慰患者 減少