關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘骨折.doc

關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘骨折 天津港口醫(yī)院 郭曉征【摘要】 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位并內(nèi)固定治療脛骨髁間棘骨折的手術(shù)方法及療效。方法 對(duì)14例MeyersMckeever 、的脛骨髁間棘骨折患者施行關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下,對(duì)移位或翻轉(zhuǎn)的粉碎骨折塊進(jìn)行復(fù)位,用不可吸收縫合線或自攻空心松質(zhì)骨螺釘對(duì)骨折塊行內(nèi)固定,同時(shí)處理合并傷。術(shù)后使用支具于伸膝位制動(dòng)46周,術(shù)后給予相應(yīng)階段的康復(fù)指導(dǎo)。結(jié)果 全部患者術(shù)后骨折愈合良好，傷膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與健側(cè)一致，關(guān)節(jié)穩(wěn)定。結(jié)論 對(duì)于脛骨髁間棘骨折,根據(jù)患者年齡、骨折類(lèi)型、選取適合的內(nèi)固定方式，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完全可以做到滿意的骨折整復(fù),可靠的內(nèi)固定,重建前交叉韌帶的穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小，較膝關(guān)節(jié)開(kāi)放手術(shù)具有明顯優(yōu)越性。 【關(guān)鍵詞】 脛骨髁間棘;骨折;交叉韌帶;膝關(guān)節(jié);關(guān)節(jié)鏡Surgery treatment for tibial intercondylar eminence fracture under arthroscopyXIE Jie,HUANG Zhang,PAN Liangchun,et al.(Department of Orthropedics,Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University,First Peoples Hospital of Hefei,Hefei 230061,China)Abstract： Objective To evaluate the efficacy and operation techniques of the surgery treatment for tibial intercondylar eminence fracture under an arthroscopy.Methods Totally 14 cases of tibial intercondylar eminence fractures underwent reduction and internal fixation under arthroscopy(MeyersMckeever ，).The fracture was reduced and fixed with nonabsorbable suture or cannulated screws.The associated injury was treated at the same time.The injured leg was fixed by brace on kneeextended position for 46 weeks after operation.Rehabilitation instructions were performed according to different stages.Results All fractures healed.Injured joints were stabilized with normal motion.Conclusion The method of the internal fixation should be performed according to age,types of the tibial intrecondylar eminence fracture under an arthroscopy,resulting in precise reduction,reliable fixation,and superior to the open reduction.Key words：tibial eminence;fracture;cruciate ligament;knee joint;arthroscopy前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)脛骨髁間棘撕脫骨折是常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，損傷機(jī)制與前交叉韌帶損傷相似，處理不當(dāng)可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髁間撞擊癥、膝伸直受限癥狀。目前觀點(diǎn)對(duì)于無(wú)明顯移位的骨折即MeyersMckeever 型可通過(guò)保守治療，但對(duì)于骨折移位的即MeyersMckeever 、型需要手術(shù)復(fù)位固定。我院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行脛骨髁間棘骨折的復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后臨床療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。 臨床資料1 一般資料我院自2005年10月2008年7月對(duì)14例脛骨髁間棘骨折施行了關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)。其中男性5例,女性9例;年齡1143 歲,平均31.7 歲。致傷原因：道路交通傷9 例,跌傷5例。單純脛骨髁間棘骨折11例,合并半月板撕裂傷3例。所有患者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)行X線攝片(圖1)。X線檢查提示骺線未閉合3例。2名患者術(shù)前接受了CT檢查(圖2)。受傷至手術(shù)時(shí)間622 天，平均10天。應(yīng)用5#ETHBOND不可吸收縫合線縫合4例，空心螺釘固定7例，其中聯(lián)合應(yīng)用的3例。2 治療2.1 鏡下復(fù)位 先做高位前外側(cè)人口(即髕骨下極水平線與髕腱外緣之交點(diǎn))，探查關(guān)節(jié)腔，根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，再做相應(yīng)的前內(nèi)側(cè)入口。術(shù)中先清理骨折斷端的血凝塊，顯露骨折創(chuàng)面，了解骨折端情況，可以用探鉤試行復(fù)位。若復(fù)位困難的，可以鏡下再行清理影響骨折復(fù)位的嵌入軟組織或小骨塊尖端，至骨折試復(fù)位良好。復(fù)位時(shí)要注意保護(hù)半月板前角及膝前橫韌帶，有內(nèi)側(cè)半月板前角嵌于骨折端之間者，術(shù)中應(yīng)予以鉤出。2.2 鏡下內(nèi)固定 縫線固定方法：用前交叉韌帶(ACL)重建脛骨隧道導(dǎo)向器，出口分別定位骨折脛骨斷面的四角，分別鉆孔，然后對(duì)角線經(jīng)ACL基底部穿線，線端打結(jié)固定于脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)?？招穆葆敼潭ǚ椒ǎ涸谇?0位,用平頭腰穿針于髕骨內(nèi)緣經(jīng)髕股關(guān)節(jié)穿刺，穿刺針指向骨折塊，方向滿意后，于穿刺點(diǎn)皮膚戳孔至關(guān)節(jié)腔，鏡下復(fù)位后，探鉤維持，同時(shí)用一空心套管選擇合適入針點(diǎn)抵按在骨塊上，空心螺釘導(dǎo)針經(jīng)空心套管鉆入，術(shù)中C臂X線機(jī)電透了解導(dǎo)針位置，位置滿意選擇適合長(zhǎng)度螺釘固定。術(shù)畢,常規(guī)行X線透視以了解骨位及內(nèi)固定情況(圖3)。2.3 合并傷的治療 3例半月板撕裂傷,1例行鏡下半月板縫合,2例行半月板成形術(shù)。2.4 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后患肢彈力繃帶包扎，伸膝位支具外固定。鼓勵(lì)患者股四頭肌等長(zhǎng)收縮及直腿抬高練習(xí),推動(dòng)髕骨，防止黏連發(fā)生。術(shù)后兩天換藥，若關(guān)節(jié)腔積液較多則予穿刺。1周后扶雙拐傷肢不負(fù)重下地活動(dòng);術(shù)后3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)范圍(ROM)達(dá)到60, 并逐步加大關(guān)節(jié)活動(dòng)度;若肌力恢復(fù)滿意,復(fù)查X線片無(wú)異常,扶雙拐傷肢戴支具部分負(fù)重下地活動(dòng)。患者于術(shù)后46周ROM達(dá)到90，術(shù)后68周棄拐，ROM達(dá)到120，術(shù)后3個(gè)月ROM達(dá)到正常范圍。結(jié) 果術(shù)后X線片提示骨折解剖或接近解剖復(fù)位，無(wú)傷口感染。全部患者在術(shù)后得到隨訪, 隨訪1026個(gè)月，平均15個(gè)月。其傷膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)后6個(gè)月已與健側(cè)一致。常規(guī)攝X片復(fù)查,均示骨折在術(shù)后56個(gè)月愈合?；颊咝g(shù)后6個(gè)月查體示Lachman 試驗(yàn)陰性,患者無(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)之主訴。Lysholm 評(píng)分:術(shù)前平均為43.1,術(shù)后6個(gè)月平均為91.3。 討 論1 受傷機(jī)制前交叉韌帶可防止小腿過(guò)伸及過(guò)度內(nèi)旋。當(dāng)暴力迫使膝關(guān)節(jié)過(guò)伸或脛骨過(guò)度內(nèi)旋時(shí)，由于股四頭肌的強(qiáng)力收縮超過(guò)前交叉韌帶的承受力，則引起韌帶的斷裂或前交叉韌帶下端附著處的撕脫骨折。兒童韌帶韌度大于骨骼及軟骨而且骨骺未成熟骨化，脛骨近端骨骺尚有較多的軟骨，ACL的膠原纖維在兒童和青少年是和脛骨棘軟骨膜相連的結(jié)構(gòu)較為松軟1，所以在青少年骨骺未融合前，當(dāng)ACL受到暴力時(shí)，可發(fā)生脛骨棘骨折，且實(shí)際骨折塊較X片大，這在我們3例青少年病例中得到證實(shí)。故對(duì)于青少年脛骨棘骨折應(yīng)采取積極態(tài)度復(fù)位固定，以免畸形愈合導(dǎo)致髁間窩撞擊，引起伸膝受限或ACL松弛導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)2。Pieter3認(rèn)為,成人的脛骨髁間棘骨折的發(fā)生機(jī)制和青少年不同,其骨折主要系股骨髁對(duì)脛骨髁間棘的直接撞擊所致。2 內(nèi)固定方式的選擇對(duì)于脛骨近端骨骺線未閉合的青少年，采用縫合線的方法，防止空心螺釘對(duì)骨骺板的損傷影響發(fā)育。成人MeyersMckeever 型骨塊粉碎，用空心螺釘不能固定牢固，所以也采用縫合線的方法4，5。我們采用的是交叉“十”字形縫合的方法，早期我們也利用常規(guī)鋼絲水平位固定，但出現(xiàn)固定后骨塊移位，“蹺蹺板”現(xiàn)象，即固定鋼絲位于骨塊前側(cè)時(shí)收緊鋼絲骨塊后側(cè)翹起，反之亦然。加之鋼絲柔順性較差，術(shù)中操作困難。目前我們選擇了強(qiáng)度及柔順性較好的5#ETHBOND不可吸收縫合線縫。同時(shí)改良固定方法，穿線方法和傳統(tǒng)方法一致，只是改變線的固定方向，脛骨穿線孔分別位于骨折脛骨斷面的四角，縫合線經(jīng)于角線孔再經(jīng)ACL穿線，這樣在骨塊表面形成交叉“十”字樣，同時(shí)收緊，骨塊固定確實(shí)。對(duì)于成人MeyersMckeever 、型，則利用螺釘固定。術(shù)中螺釘固定使用有以下幾點(diǎn)應(yīng)予以注意：(1)螺釘固定方向應(yīng)盡可能垂直脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，但由于解剖關(guān)系及入口的原因，如果經(jīng)入口螺釘過(guò)于水平，不利于骨折端固定，所以我們?cè)隗x骨內(nèi)緣做輔助入口，可以改善螺釘方向，螺釘可與脛骨平臺(tái)成45左右，提高固定效果。(2)空心螺釘導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)決定了空心螺釘在骨塊上的位置，所以術(shù)中要確定空心螺釘導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)位于骨塊中心位置，特別是骨折塊比較小時(shí)，防止擰入螺釘時(shí)骨折塊劈裂;如果術(shù)中觀察骨折塊15mm則用縫線固定6。(3)螺釘固定后，伸膝觀察螺釘尾于髁間窩頂或內(nèi)、外側(cè)髁緣是否發(fā)生撞擊，若有可予局部適度髁間窩成形。(4)空心螺釘固定后有小的骨折塊未復(fù)位的，可以聯(lián)合應(yīng)用縫合線的方法經(jīng)或不經(jīng)ACL固定。3 脛骨棘撕脫骨折內(nèi)固定方法的比較脛骨棘撕脫骨折的內(nèi)固定方法很多，如螺釘、鋼絲或縫線內(nèi)固定等， 每一種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)7-9。固定的方式應(yīng)根據(jù)骨折類(lèi)型、患者年齡及特殊要求等選擇。臨床上，螺釘固定是ACL脛骨棘止點(diǎn)骨折動(dòng)力固定的主要方式，Joung等7評(píng)價(jià)它是最好的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，認(rèn)為在所有的治療方法中，成人脛骨棘撕脫骨折最理想的處理方法是螺釘內(nèi)固定;而縫線內(nèi)固定卻有其優(yōu)點(diǎn)，常用于粉碎性脛骨棘撕脫骨折或不能接受二次手術(shù)取出金屬內(nèi)固定物患者的固定5。吳宇峰等10比較了各種內(nèi)固定方式，認(rèn)為縫線內(nèi)固定組固定效果最佳。4 術(shù)后外固定Tachdjian11認(rèn)為在屈膝20時(shí)前交叉韌帶松弛,宜屈膝20位固定。Molander等12發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲20位固定療效相似,無(wú)明顯差別。我們采用伸膝位固定，主要目的是防止術(shù)后后關(guān)節(jié)囊攣縮。關(guān)節(jié)鏡輔助下的脛骨髁間棘骨折復(fù)位,應(yīng)根據(jù)患者年齡及骨折類(lèi)型選擇適合的內(nèi)固定方式,可以做到骨折整復(fù)固定可靠,術(shù)后可配合恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，本方法避免了傳統(tǒng)關(guān)節(jié)開(kāi)放手術(shù)，對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，同時(shí)鏡下還可以同時(shí)處理合并性損傷?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1Stephen YC.An ease and effective method for reattaching an anterior cruciate ligament avulsion fracture from the tibial eminenceJ.Arthroscopy,2004，20(1)：96-100.2王亦璁.膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床M.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.193-196.3Pieter AM.Tibial plateau and spine 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