病歷質(zhì)量存在問題分析與對策

.【下載本文檔，可以自由復(fù)制內(nèi)容或自由編輯修改內(nèi)容，更多精彩文章，期待你的好評和關(guān)注，我將一如既往為您服務(wù)】 加強病案質(zhì)控 提高病案質(zhì)量病歷是醫(yī)務(wù)工作者在臨床醫(yī)療工作中用于記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、診斷治療、防護調(diào)攝及其結(jié)果的原始檔案，是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、確定診斷、制定治療方案和預(yù)防措施的依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗、充實教學(xué)內(nèi)容、進行科學(xué)研究的重要資料。病歷書寫必須客觀、真實、準(zhǔn)確；病歷書寫必須符合病歷書寫規(guī)范；病歷書寫必須在規(guī)定的時限內(nèi)完成；病歷書寫必須符合法律法規(guī)的規(guī)定；重視患者的知情權(quán)知情同意書的簽署。同時護理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做到醫(yī)師記錄與護理觀察相符合 ，杜絕錯寫、錯裝、錯粘、缺項等醫(yī)療過錯發(fā)生。為進一步規(guī)范病歷書寫，加強病歷質(zhì)量監(jiān)控，切實提高我院病歷書寫質(zhì)量為目的，經(jīng)醫(yī)院研究決定，每月定期召開我院病歷質(zhì)量檢查分析會一次。方法為由質(zhì)控科現(xiàn)場對每個科室的每個醫(yī)師隨機抽取的歸檔病歷組織各科室負責(zé)人及臨床醫(yī)師進行檢查并統(tǒng)計檢查結(jié)果。相信通過此項工作，使我院病歷書寫質(zhì)量在現(xiàn)行基礎(chǔ)上能有較大的提高和改進，并使臨床科室各級醫(yī)生能認識到規(guī)范、認真書寫病歷的責(zé)任性和重要性。 質(zhì)控科對每個臨床科室上月所有歸檔病歷按住院號網(wǎng)絡(luò)排序（升序）后 ，從住院號20130001090開始抽取病歷， 主管業(yè)務(wù)院長簽字確認為抽檢病歷，2013年8月份抽取各臨床科室病歷共計40份。 病歷檢查方法 對抽取的病歷，現(xiàn)場由科室負責(zé)人和護士長及科室抽取的相關(guān)醫(yī)師輪流檢查一遍并打分，但要求科主任及科室抽取的醫(yī)師不能檢查本人抽取的病歷或本人病歷，最后由質(zhì)控科現(xiàn)場統(tǒng)計檢查結(jié)果及平均分值，并予以公布。注：1、檢查評分以骨傷科、內(nèi)婦科住院病歷科室質(zhì)量評定記錄單為標(biāo)準(zhǔn)，請各科室負責(zé)人和護士長及科室相關(guān)醫(yī)師對扣分項加以備注，并評分后簽字。2、一般抽取的病歷都是患者出院結(jié)賬七天之后的病歷如果抽取的病歷沒有按時歸