房顫的藥物治療ppt課件

2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 1 房顫的藥物治療 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院福建省冠心病研究所洪華山 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 2 AHA ACC ESC房顫處理指南 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 3 房顫的分類 首次發(fā)作 陣發(fā)性 自行終止 持續(xù)性 不能自行終止 永久性 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 4 孤立性房顫 LoneAF 60歲沒有心肺疾病的臨床和超聲證據(jù)預(yù)后較好 血栓和死亡少 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 5 心電圖 寬QRS R R 頻率過速 可達(dá)200次 分以上聽診 心音心率不超過150次 分脈搏 有短缺脈 房顫表現(xiàn) 治療 延長旁道不應(yīng)期 阻斷旁道傳導(dǎo) 消除旁道前傳增寬的QRS口服奎尼丁 靜脈普魯帕酮 心律平 電轉(zhuǎn)復(fù)無此作用 W P W伴房顫發(fā)作 有三個(gè)不一樣 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 6 病因和相關(guān)的疾病 房顫的急性病因 飲酒 節(jié)日綜合征 手術(shù) 觸電 MI 心包炎 心肌炎 肺栓塞 甲亢等 特點(diǎn) 病因去除 房顫大多消除與心血管疾病無關(guān)的房顫 年輕人中30 45 的陣發(fā)性房顫 20 25 的持續(xù)性房顫為孤立性房顫 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 7 病因和相關(guān)的疾病 與心血管疾病相關(guān)的房顫 瓣膜病 冠心病 高血壓 LHV 睡眠呼吸暫停綜合征 SleepApneaSyndrome 機(jī)制不清神經(jīng)源性房顫 NeurogenicAF 迷走神經(jīng)性腎上腺素性 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 8 迷走神經(jīng)性房顫 VagalAF 1 男 女 4 12 發(fā)作年齡大約在40 50歲3 常與孤立性房顫相關(guān)4 很少發(fā)展成永久性房顫5 常在夜間 休息 飯后 飲酒后發(fā)作6 房顫發(fā)作前有心動過緩必須指出 Blocker 洋地黃等可能增加房顫的發(fā)作頻率或介導(dǎo)AF的發(fā)作 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 9 腎上腺素能性房顫 男女發(fā)病相當(dāng)發(fā)病年齡約50歲發(fā)病率低于迷走神經(jīng)性主要在白天發(fā)作通常由運(yùn)動或精神刺激誘發(fā) blocker可用于治療 而且效果好 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 10 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 11 非瓣膜性房顫 特指非風(fēng)濕性瓣膜狹窄和人工瓣膜引起的房顫 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 12 發(fā)病率 人群發(fā)病率0 4 隨年齡增加而增高 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 13 美國房顫病人的估計(jì)人數(shù) 不同年齡組 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 14 房顫的預(yù)后 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 15 房顫病人中風(fēng)和死亡率增加 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 16 房顫病人中風(fēng)和死亡率增加 房顫缺血性中風(fēng)的發(fā)生率 5 年 2 7倍每6人中風(fēng)患者有1個(gè)是房顫病人風(fēng)心病人伴房顫者中風(fēng)發(fā)生率是同齡的17倍死亡率是正常竇律的2倍 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 17 臨床表現(xiàn) 無癥狀首發(fā)癥狀 栓塞常見癥狀 心悸 胸痛 呼吸困難 疲乏無力 頭暈眼花 暈厥多尿 心律失常性心肌病 特別無癥狀者室性心率快者多見 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 18 房顫的處理 控制心律控制心率 避免心肌病的發(fā)生 防治栓塞 治療原發(fā)病 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 19 房顫的轉(zhuǎn)律 電轉(zhuǎn)律藥物轉(zhuǎn)律 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 20 AF轉(zhuǎn)復(fù) 1 電復(fù)律 2 立即轉(zhuǎn)律的指征 急性心衰 低血壓 CAD心絞痛 3 轉(zhuǎn)復(fù)可帶來栓塞的危險(xiǎn) 故一般情況在復(fù)律前做抗凝預(yù)防 4 當(dāng)AF維持 48h 栓塞危險(xiǎn)性已增加 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 21 藥物轉(zhuǎn)律與電轉(zhuǎn)律 1 二者都有效 電轉(zhuǎn)律比藥物轉(zhuǎn)律有效 2 血栓栓塞 腦卒中的危險(xiǎn)性與轉(zhuǎn)律方式無關(guān) 3 電轉(zhuǎn)律需鎮(zhèn)靜 麻醉 藥物轉(zhuǎn)律無需麻醉 4 通常選用藥物轉(zhuǎn)律 它的缺點(diǎn)有促心律失常作用 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 22 藥物轉(zhuǎn)律 1 AF發(fā)生7天內(nèi)藥物轉(zhuǎn)律有效率較高 2 一般自發(fā)復(fù)律發(fā)生在24 48h 超過7天者很少能自動復(fù)律 3 推薦用于AF轉(zhuǎn)律的藥物在不同的國家有區(qū)別 4 藥物轉(zhuǎn)律宜在醫(yī)院后進(jìn)行 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 23 電轉(zhuǎn)復(fù)律 1 前后位電極板 胸骨 左肩胛 所用電量小 成功率高 87 于前側(cè)電極 心尖 右鎖下 76 2 采用短效麻醉劑 3 單相波形輸出 建議150j 雙相波形輸出建議100j 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 24 電轉(zhuǎn)復(fù)律 4 3天內(nèi)首次成功率86 1年后保持竇性者僅占23 2年者16 復(fù)發(fā)病例用抗心律失常藥物重復(fù)轉(zhuǎn)律 1 2年維持竇性分別40 33 再復(fù)發(fā)第三次轉(zhuǎn)律 1 2年維持竇律分別54 41 可見電復(fù)律后很大一部分病人可維持竇律 但復(fù)發(fā)率高 除非加用抗心律失常藥物 5 持續(xù)性AF 一次電擊成功 不用藥物預(yù)防 4年保持竇性者小于10 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 25 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 26 推薦用于短于或等于7天的AF復(fù)律的藥物 藥物給藥途徑推薦級別證據(jù)水平證明為有效藥物多非利特口服IA氟尼卡口服或靜脈IA依布利特靜脈IA心律平口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA奎尼丁口服IIbB效果較差或尚未研究普酰胺靜脈IIbC地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 27 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 28 推薦用于超過7天AF病人復(fù)律的藥物 藥物給藥途徑推薦級別證據(jù)水平有效藥物多非利特口服IA胺碘酮口服或靜脈 aA依布利特靜脈 aA氟尼卡口服 bB心律平口服或靜脈 bB奎尼丁口服 bB效果較差或尚未充分研究普酰胺靜脈 bC索他洛爾口服或靜脈 A地高辛口服或靜脈 C 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 29 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 30 推薦用于AF復(fù)律有效藥物和劑量 1 藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)胺碘酮口服住院病人 1 2 1 8g d分次低血壓 心動過緩直到總量10g后0 2 0 4 dQT延長 TdP 少 維持或30mg kg 單劑消化道癥狀門診病人0 6 0 8 d 分次直到總量10g后0 2 0 4 d靜脈5 7mg kg 30 60min 1 2 1 8 d連續(xù)靜滴 或分次口服 到總量10g 0 2 0 4 d維持 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 31 推薦用于AF復(fù)律有效藥物和劑量 2 藥物給藥途徑劑量不良反應(yīng)肌酐清除率多非利特口服 60ml min0 5mgBidQT延長 TdP40 60ml min0 25mgBid根據(jù)腎功能 體表面積 20 40ml min0 125mgBid年齡調(diào)整劑量10 20min傳導(dǎo)依布利特靜脈1mg 10min 必要時(shí)可重QT延長 TdP復(fù)1mg心律平口服450 600mg kg低血壓 AFL時(shí)加快AV靜脈1 5 2 0mg kg 10 20min傳導(dǎo)奎尼丁口服0 75 1 5分次大于6 12hQT延長 TdP 消化道癥狀 低血壓 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 32 AF病人用于維持竇律藥物劑量 藥物劑量副作用胺碘酮100 400mg d光敏 肺纖維化 甲功異常丙吡胺400 750mg dTdp HF 青光眼 尿潴留多非利特500 1000mg dTdp 氟尼卡200 300mg dVT CHF 加強(qiáng)AVN傳導(dǎo)普酰胺1000 4000mg dTdp 狼瘡樣變心律平450 900mg dVT CHF 加強(qiáng)AVN傳導(dǎo)奎尼丁600 1500mg dTdp CHF SB AF AFL 施太可240 320mg d加重哮喘 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 33 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 34 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 35 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 36 陣發(fā)性 持續(xù)性AF病人維持竇律 心臟病 無有氟尼卡HFCADHD普羅帕酮索他洛爾胺碘酮索他洛爾LVH 1 4cmLVH 多非利特?zé)o效胺碘酮胺碘酮氟尼卡胺碘酮多非利特普羅帕酮多非利特雙異丙吡胺胺碘酮普酰胺多非利特奎尼丁索他洛爾雙異丙吡胺普酰胺非藥物治療雙異丙吡胺奎尼丁普酰胺奎尼丁 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 37 孤立性AF維持竇律 首選 受體阻滯劑 氟卡尼 心律平 施太可也很有效 胺碘酮 多非利特作為替代藥物 奎尼丁 普酰胺 丙比胺沒有太多優(yōu)點(diǎn) 僅用于胺碘酮失敗 或不使用的病例 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 38 與自主N有關(guān)的AF病人 維持竇律 迷走神經(jīng)介導(dǎo)的AF不適用心律平 它有弱的內(nèi)源性 B活性 不適用 Bs 腎上腺素能介導(dǎo)的AF B為首選藥物其次為Sotalol amiodarone 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 39 心室率控制 RateControl 目標(biāo) 減輕 消除癥狀預(yù)防心律失常型心肌病的發(fā)生02 ACC會上 公布了 1 AFFIRM AtrialFibrillationFollow upInvestigationofRhythmManagement 2 RACE RateControlvsElectricalCardioversionforRersistentAtrialFibrillation 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 40 RatecontrolvsRhythmcontrol AFFIRM入選4060例 65歲或有其它危險(xiǎn)因素的病人 隨機(jī)接受抗心律失常藥物復(fù)律或控制心室率 隨訪5年 平均3 5年 死亡數(shù)在心室率控制組和復(fù)律組分別為306和356 P 0 058 次要終點(diǎn)包括腦卒中 嚴(yán)重出血和心臟驟停在兩組間也無顯著差異 兩組的住院率分別為70 和78 盡管心律控制組比心室率控制組有更多的病人保持竇性心律 60 比30 但前一組的腦卒中稍多于后者 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 41 RatecontrolvsRhythmcontrol RACE的結(jié)果顯示 主要終點(diǎn) 總死亡率或嚴(yán)重心血管事件 在隨機(jī)入心室率控制組 256例 為17 2 在隨機(jī)入心臟電復(fù)律組 266例 為22 6 組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異 在有高血壓的房顫患者 電復(fù)律組的總死亡率 血栓栓塞或其它嚴(yán)重并發(fā)癥31 明顯高于心室率控制組的19 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 42 RatecontrolvsRhythmcontrol心室率控制與心律控制同等重要 AFFIRM和RACE兩個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果表明 控制心室率 其療效等同于心律控制 而且簡便易行 應(yīng)將心室率控制列為一線干預(yù)對策 primarystrategy 房顫心室率的控制目標(biāo) 休息狀態(tài) 70 80次 分中等運(yùn)動 100 110次 分 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 43 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 44 控制心室率靜脈用藥及其方法 藥物負(fù)荷量起效維持量主要副作用推薦級別硫氮卓酮0 25mg kgiv 2min2 7min5 15mg h低血壓 AVB HFI艾司洛爾0 5mg kg 1min5min0 05 0 2mg kg min低血壓 AVB SB HFI美多洛爾2 5 5mg kg 2min可給到3劑5minNA低血壓 AVB SB HFI普萘洛爾0 15mg Kg5minNA低血壓 AVB SB HFI異搏定0 075 0 15mg kg 2min3 5minNA低血壓 AVB SB HFI地高辛0 25mg 2h 1 5mg2h0 15 0 25mg dAVB SBIIb NA notapplicable 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 45 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 46 控制AF心室率的口服用藥 藥物負(fù)荷量起效維持量主要副作用推薦級別地高辛0 25mgq 2 h po 到1 5mg2h0 125 0 375mg d洋中毒 AVB SBI硫氮卓酮NA2 4h120 360mg d低血壓 AVB SBI美托洛爾NA4 6h25 100mgBid低血壓 AVB SBI普萘洛爾NA60 90min80 240mg d分次低血壓 AVB SBI異搏定NA1 2h120 360mg d分次低血壓 AVB SBI胺碘酮600mg d7天1 3周200mg d光敏 甲狀腺 肺纖維化IIb400mg d 7天 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 47 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 48 推薦用于控制AF心室率的藥物 藥物給藥途徑推薦級別證據(jù)水平地爾硫卓靜脈 A艾司洛爾靜脈 A異搏定靜脈 口服 A其他 Bs靜脈 口服 B地高辛靜脈 口服 aB 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 49 抗栓防血栓栓塞并發(fā)癥 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 50 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 51 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 52 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 53 AHA 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 54 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 55 非瓣膜病AF血栓栓塞一級預(yù)防危險(xiǎn)分層 資料來源高危指標(biāo)中危指標(biāo)低危指標(biāo)美國胸部醫(yī)師學(xué)會年齡 75歲年齡65 75年齡160mmHg無高危指標(biāo)無高血壓病史左室功能障礙AF研究 65歲 65歲高血壓史無高危因素冠心病糖尿病 StrokePreventioninAtrialFibrillation 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 56 房顫缺血性中風(fēng)的預(yù)防 AHA ACC ESC2001指南抗凝治療 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 57 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 58 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 59 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 60 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 61 非瓣膜病房顫缺血性栓塞一級預(yù)防的危險(xiǎn)度分層 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 62 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 63 基于栓塞危險(xiǎn)分層AF病人抗血栓治療 1 病人特征抗血栓治療推薦級別 60歲 無心臟病 LoneAF 阿司匹林325mg d 或不治療 60歲 有心臟病 但無危險(xiǎn)因素阿司匹林325mg d 60歲 無危險(xiǎn)因素阿司匹林325mg d 60歲 有糖尿病或CAD口服抗凝劑 INR2 0 3 0 加用或不加用阿司匹林 b81 162mg d 75歲 尤其女性口服抗凝劑INR 2 0 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 64 病人特征抗血栓治療推薦級別心衰HFEF 0 35 甲亢 高血壓口服抗凝劑I風(fēng)心病 二窄 INR2 5 3 5或更高I人工瓣膜以前有過栓塞史TEE上顯示出心房血栓 基于栓塞危險(xiǎn)分層AF病人抗血栓治療 續(xù) 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 65 如何用好華法林 有適應(yīng)癥的病人 查PT INR華法林3mgqnx3后查PT INR 根據(jù)INR調(diào)整劑量 3天后再查如此反復(fù) 把INR調(diào)整在2 0左右 以后1周查1次 1月后每月查1次 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 66 房顫缺血性栓塞的藥物防治 2001AHA ACC ESC指南抗凝治療 華法林 35 AF病人服用華法林可使卒中相對危險(xiǎn)性下降68 INR2 3 歐美 達(dá)標(biāo)15 國人 抗血小板治療 阿司匹林325mg d 歐美 國人 華法林 阿司匹林 不推薦新的藥物 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 67 ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertension 資料分析比較ACEI和CCB對高血壓AF發(fā)生率的影響 03 AHA 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 68 03 AHA 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 69 03 AHA 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 70 03 AHA 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 71 ACEIReducedIncidenceofAtrialFibrillationinPatientswithHypertension ACEI比CCB更能降低高血壓病人房顫的發(fā)生率 這需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)的證實(shí) 03 AHA 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 72 他汀調(diào)脂聯(lián)合降壓對中風(fēng)的影響 ASCOT 降壓聯(lián)合 他汀類 降脂比單純降壓治療更能減少中風(fēng)發(fā)生的相對危險(xiǎn)性 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 73 LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy1 Aninvestigator initiated multinational double blind double dummy randomised active controlled parallel groupstudyfrom945centres 1 Dahl fBetal Lancet2002 359 995 1003 SteeringCommittee Chair Cochair B Dahl fR B Devereux 73 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 74 ComparableBlood PressureReductions1 1 Dahl fBetal Lancet2002 359 995 1003 74 AtenololLosartan Systolic Diastolic Meanarterial Atenolol145 4mmHg Atenolol102 4mmHg Atenolol80 9mmHg Losartan144 1mmHg Losartan102 2mmHg Losartan81 3mmHg MeanBPatlastvisit mmHg 180 170 160 140 150 130 110 120 100 90 40 80 60 70 50 Time months 42 36 24 30 12 18 6 0 48 54 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 75 ReductionintheRiskofthePrimaryEndpoint CombinedCVEvents1 Numberatrisk Losartan n 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 Atenolol n 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 1 Dahl fBetal Lancet2002 359 995 1003 Riskreduction relativeriskvs atenolol NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs atenolol 75 Atenolol Proportionofpatientswithfirstevent 10 12 14 16 0 2 4 6 8 0 6 42 30 12 18 24 36 48 54 60 66 Time months Losartan Adjustedriskreduction13 0 p 0 021Unadjustedriskreduction14 6 p 0 009 Compositeofstroke CVdeath andMI 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 76 ReductionintheRiskofStroke1 NosignificantdifferenceinCVdeathandMIvs atenolol Riskreduction relativeriskvs atenolol Losartan n 46054528446944084332427342244166411739741928925Atenolol n 45884490442443724317424541804119405538941901897 Numberatrisk 76 1 Dahl fBetal Lancet2002 359 995 1003 Atenolol Proportionofpatientswithfirstevent 6 7 0 2 3 4 5 0 6 42 30 12 18 24 36 48 54 60 66 Time months Losartan 1 Adjustedriskreduction24 9 p 0 0010Unadjustedriskreduction25 8 p 0 0006 Fatalandnonfatalstroke 8 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 77 動脈粥樣硬化當(dāng)前的防治系統(tǒng) A Aspirin AntiischemiaB Beta Blocker BPcontrolC Cholesterol CigarettestopD Diabetes HbAC1 7 0 DietE Education Exercise其他 溶拴 抗栓 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 78 房顫病人卒中的防治體系 A Aspirin ACEI ARBB BPcontrol DM 130 80 C Cholesterol Cigarettestop D Diabetes HbAC1 7 0 DietE Education Exercise ExaminationF WarFarin 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 79 Newstrategiesforpreventionofischemicstroke 高血壓伴高危因素的病人用下列藥物可降低中風(fēng)的危險(xiǎn)性StatinsACEIARB CurrNeurolNeurosciRep 2003Jan 3 1 46 51 2020 2 24 DrHong全國心衰講習(xí)班泉州 80 Medicalpreventiono