甲狀腺激素檢測結(jié)果的影響因素.ppt

影響甲狀腺激素檢測結(jié)果的因素 貝克曼庫爾特公司科學(xué)市場部高劍鳴 甲狀腺功能檢測項目 目錄 一 分析前因素對甲狀腺激素的影響二 分析中的干擾因素對甲狀腺激素的影響三 常見藥物對甲狀腺激素的影響四 非甲狀腺病態(tài)綜合征的幾種類型五 甲狀腺激素變化的臨床意義 一 分析前因素對甲狀腺激素的影響 環(huán)境和生理性因素對甲狀腺激素水平的影響 環(huán)境與生理性等因素均有可能影響甲狀腺激素 但是 從實用目的出發(fā) 某些變量如性別 種族 季節(jié) 月經(jīng)周期 吸煙 運動 禁食或采血所致血液淤積 對門診成人甲狀腺試驗的參考區(qū)間沒什么影響 TSH夜間達峰值 最低值見于10 00至16 00 僅為峰值的50 如果病人連續(xù)監(jiān)測TSH 建議采血時間相對固定 1 DavidSarne MD EffectsoftheEnvironment ChemicalsandDrugsonThyroidFunction http www thyroidmanager org chapter effects of the environment chemicals and drugs on ththyro function 2 周蒙愛 戴為信 楊振華等 檢驗醫(yī)學(xué)應(yīng)用準則 甲狀腺疾病診斷與檢測的實驗室支持 中文版 美國國家臨床生化學(xué)院 2002 采血當日用藥對甲狀腺激素檢測的影響 L T4 檢測當日不要口服L T4 因為口服L T4至少9小時內(nèi) 血清FT4水平會比基礎(chǔ)值顯著地升高約13 肝素 小劑量的肝素 0 08單位 kg 靜脈注射 可以在體外激活脂蛋白酯酶釋放游離脂肪酸 FFA 釋放的FFA能從TBG中 置換 出T4 從而使FT4水平假性升高 2 周蒙愛 戴為信 楊振華等 檢驗醫(yī)學(xué)應(yīng)用準則 甲狀腺疾病診斷與檢測的實驗室支持 中文版 美國國家臨床生化學(xué)院 2002 3 中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會 甲狀腺疾病診斷治療中實驗室檢測項目的應(yīng)用建議 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志 2012 35 484 494 標本儲存的要求 血清可在4 8 貯存1周 如果血清標本檢測延遲超過一周 建議 20 保存 血清反復(fù)凍融不得超過3次 一般而言 溶血 脂血 黃疸不會對免疫分析產(chǎn)生明顯干擾 二 分析中的干擾因素對甲狀腺激素檢測的影響 甲狀腺激素的檢測是基于抗原抗體反應(yīng) 任何能干擾抗原和抗體結(jié)合的物質(zhì)都可能導(dǎo)致錯誤的結(jié)果 Y Y 嗜異性抗體 Heterophilantibody HA 嗜異性抗體是什么 HA是由已知的或未知的抗原物質(zhì)刺激人體產(chǎn)生的一類具有足夠滴度 能與多個物種的免疫球蛋白發(fā)生相對弱的結(jié)合的多重特異性的免疫球蛋白 嗜異性抗體主要來源是什么 HA的產(chǎn)生通常是由于人類直接接觸到動物 污染的食品 未經(jīng)高溫消毒的鮮奶和免疫療法或者接種來源于動物血清或組織的疫苗產(chǎn)品后產(chǎn)生 在大多數(shù)情況下 直接接觸寵物小鼠或?qū)嶒炇倚∈笫菍?dǎo)致人體產(chǎn)生HA最常見的原因 韋維 戴盛明 異嗜性抗體在免疫測定中干擾的研究進展 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志 2010 31 1123 1126 嗜異性抗體 Heterophilantibody HA 對檢測的干擾 嗜異性抗體對結(jié)果有什么影響 沒有規(guī)律 可造成檢測呈假陽性 也可呈假陰性 懷疑是HA應(yīng)該怎么處理 請盡快與檢驗科工作人員聯(lián)系 可以通過稀釋 異嗜性抗體阻斷劑 送其他平臺檢測等方式進行解決 韋維 戴盛明 異嗜性抗體在免疫測定中干擾的研究進展 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志 2010 31 1123 1126 TSH異構(gòu)體對檢測的干擾 部分甲狀腺功能正常個體和某些垂體異?；颊吣芊置谏飳W(xué)活性異常的TSH異構(gòu)體 但是 目前的TSH檢測方法無法區(qū)分正常的TSH和異常的TSH異構(gòu)體 從而導(dǎo)致不好解釋的TSH結(jié)果 3 中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會 甲狀腺疾病診斷治療中實驗室檢測項目的應(yīng)用建議 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志 2012 35 484 494 三 常見藥物對甲狀腺激素的影響 異常的甲狀腺功能檢查結(jié)果可能是藥物影響的結(jié)果 甲狀腺激素合成 分泌 轉(zhuǎn)運 代謝的各種途徑中 為藥物與甲狀腺激素的相互作用提供了許多靶點 影響甲狀腺功能檢測的藥物 StockigtJ ClinBiochemRev 2003 24 4 109 22 抑制垂體TSH分泌多巴胺 多巴酚丁胺 糖皮質(zhì)激素 奧曲肽碘負荷增加甲狀腺激素的合成對比造影劑 胺碘酮 局部制劑損害甲狀腺激素的釋放碘過量 鋰劑 糖皮質(zhì)激素 氨魯米特抑制T4 T3的5 脫碘胺碘酮 糖皮質(zhì)激素 受體阻滯劑 對比造影劑如碘番酸 碘泊酸鹽使異常的免疫功能狀態(tài)擴大白介素 1 干擾素 干擾素 單克隆抗體治療 膜穩(wěn)定性作用的藥物 如普萘洛爾 該類的某些藥物 體內(nèi)注射肝素后的體外作用 改變T4 T3與血漿蛋白的結(jié)合增加T4結(jié)合球蛋白水平 雌激素 美沙酮 5 氟尿嘧啶 奮乃靜降低T4結(jié)合球蛋白水平 糖皮質(zhì)激素 雄激素 左旋門冬酰胺酶將T4和T3從結(jié)合蛋白中置換出來 速尿 水楊酸鹽類 苯妥英 卡馬西平非甾體類抗炎藥 肝素 增加T4 T3清除巴比妥酸鹽類 苯妥英 卡馬西平 利福平舍曲林 氟西汀 度硫平 將T4從組織池中置換口服膽囊造影劑 某些烷化劑損害攝入性T4的吸收氫氧化鋁 硫酸亞鐵 考來烯胺 考來替泊 碳酸鈣 硫糖鋁 大豆制劑 降鉀樹脂 抑制TSH分泌的藥物 改變甲狀腺激素分泌的藥物 改變T3和T4在血清中轉(zhuǎn)運的藥物 血液中的T3和T4大部分是與血漿蛋白結(jié)合的 其中最主要的血漿蛋白為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白 TBG TBG水平的變化 以及TBG與T3 T4結(jié)合力的變化 都會影響到甲狀腺激素檢測的結(jié)果 這些藥物將T4從TBG上置換下來 導(dǎo)致FT4上升 TSH下降 長期用藥后 激素的清除得以增加 最終重建平衡 FT4水平正常化 但是以TT4降低為代價 此時撤藥 開始會導(dǎo)致FT4下降 通過甲狀腺組織釋放更多的激素重建平衡 使FT4正?；?這些藥物作用的時間和強度隨半衰期而異 干擾T4向T3轉(zhuǎn)化的藥物 血液中的T4在脫碘酶的作用下向T3轉(zhuǎn)變 是血液中T3的主要來源之一 因此 影響T4向T3轉(zhuǎn)變的藥物也會影響甲狀腺激素檢測的結(jié)果 干擾T3和T4代謝的藥物 血液中的T4在脫碘酶的作用下向T3轉(zhuǎn)變 是血液中T3的主要來源之一 因此 影響T4向T3轉(zhuǎn)變的藥物也會影響甲狀腺激素檢測的結(jié)果 干擾外源性T4吸收的藥物 對于正在服用優(yōu)甲樂或甲狀腺素片的病人 其他藥物可能導(dǎo)致外源性T4的吸收不佳 以至于不能收到期待中的療效 影響免疫機制的藥物 其他影響甲狀腺激素水平的藥物 四 非甲狀腺病態(tài)綜合征 nonthyroidillnesssydrome NTIS 的幾種類型 非甲狀腺疾病時 機體存在饑餓 慢性中 重度應(yīng)激狀態(tài) 血中甲狀腺激素水平異常 在排除原發(fā)性或者繼發(fā)性甲狀腺疾病和藥物影響的前提下 可診斷為NTIS NTIS的診斷主要根據(jù)原發(fā)病的臨床癥狀 嚴重程度 實驗室檢查和甲狀腺激素的變化情況 NTIS的常見原因 9 廖二元 內(nèi)分泌代謝病學(xué)第3版 人民衛(wèi)生出版社 2012 5 NTIS的常見類型 8 陳家倫 寧光 潘常玉等 臨床內(nèi)分泌學(xué) 2011版 上海科技出版社 2011 9 廖二元 內(nèi)分泌代謝病學(xué)第3版 人民衛(wèi)生出版社 2012 5 五 甲狀腺激素變化的臨床意義引用指南 中國甲狀腺疾病診治指南 甲狀腺疾病診斷治療中實驗室檢測項目的應(yīng)用建議 2012 中國 妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南 2017ATA指南妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和管理 下丘腦 垂體 甲狀腺軸正常且甲狀腺功能穩(wěn)定時 TSH是比FT4更靈敏的甲狀腺功能指標原發(fā)性甲亢或甲狀腺功能減退的最敏感指標Graves病患者的TSH受到極度抑制 0 01mIU L 發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病 特別是亞臨床甲亢甲亢和甲減治療過程中的監(jiān)測指標甲狀腺癌患者術(shù)后抑制腫瘤生長的監(jiān)測指標新生兒甲減的篩查 妊娠期甲功的篩查對高催乳素血癥和高膽固醇血癥的鑒別診斷不適用于 TSH首選 策略的情況 中樞性甲減 分泌TSH的垂體瘤 甲狀腺功能不穩(wěn)定 TSH NACB檢驗醫(yī)學(xué)準則 TT4 TT3 FT4 FT3 血清TT4 TT3測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標它們在甲狀腺功能亢進癥 甲亢 時增高 甲狀腺功能減退癥 甲減 時降低 一般而言二者呈平行變化 在甲亢時 血清TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早 對輕型甲亢 早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感 在甲減時 通常TT4降低更明顯 早期TT3水平可以正常 而且 許多嚴重的全身性疾病可有TT3降低 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征 ESS 因此TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用 凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4 TT3的測定結(jié)果 尤其對TT4的影響較大早期甲亢診斷和復(fù)發(fā)的符合率依次是TSH FT3 FT4 T3 T4甲減 TSH FT4 T4 FT3 T3 正常情況下 循環(huán)中T4約99 98 與特異的血漿蛋白相結(jié)合 包括甲狀腺素結(jié)合球蛋白 TBG 占60 75 甲狀腺素結(jié)合前白蛋白 TBPA 占15 30 以及白蛋白 ALB 占10 循環(huán)中T4僅有0 02 為游離狀態(tài) FT4 循環(huán)中T3的99 7 特異性與TBG結(jié)合 約0 3 為游離狀態(tài) FT3 結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運輸形式 游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分 直接反映甲狀腺的功能狀態(tài) 不受血清TBG濃度變化的影響 結(jié)合型與游離型之和為總T4 TT4 總T3 TT3 FT4 FT3與TT3 TT4測定應(yīng)用 甲狀腺抗體 TPOAb診斷自身免疫性甲狀腺疾病HT時陽性率可達90 且滴定度高 GD陽性率50 輕中度增高 產(chǎn)后甲狀腺炎陽性率達80 自身免疫性甲狀腺疾病的危險因素在干擾素 白介素 2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險因素Down s綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素流產(chǎn)和體外授精失敗的危險因素 TgAb自身免疫甲狀腺疾病的診斷意義與TPOAb基本相同抗體滴度變化與TPOAb具有一致性其最主要的臨床應(yīng)用為作為腫瘤標志物監(jiān)控甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特異指標 甲狀腺球蛋白TG 具有高度特異性和敏感性診斷外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥 特點是血清Tg不升高 輔助調(diào)查新生兒篩查查出來的嬰兒先天性甲減的病因 評價甲狀腺炎炎性的活動性 其特點是炎癥期血清Tg水平增高 確認甲狀腺炎的既往史 血清Tg濃度通常是最后一個恢復(fù)正常的生化指標 長達2年 反映一定人群中碘狀態(tài)的指標 缺碘時Tg水平高 甲狀腺癌 Tg增高最明顯 除因濾泡破壞外 癌組織及轉(zhuǎn)移病灶也會合成一定量的Tg Tg測定對治療的療效觀察和復(fù)發(fā)有重要價值 特殊生理階段的甲狀腺激素水平變化 老人 就甲功正常的老年人而言 他們的TSH的平均值以每10歲遞增 國內(nèi)的多個研究也顯示 60歲以上健康老人的TSH正常范圍比60歲以下人群有所增高 但是還沒有理由根據(jù)年齡來修正參考區(qū)間 有報道血清TSH輕度降低或升高與心血管發(fā)病率和病死率的增加有關(guān) 也支持了這樣的保守做法 孕婦 妊娠期雌激素的持續(xù)提高TBG濃度 加上孕早期升高的HCG水平的影響 妊娠期甲狀腺激素參考區(qū)間應(yīng)與成人不同 國內(nèi)外指南均建議建立孕早期 中期和晚期特異性的甲功參考范圍 新生兒 嬰兒 兒童 兒童的下丘腦 垂體 甲狀腺軸經(jīng)歷著不斷地成熟和調(diào)節(jié)過程 甲狀腺激素水平跟成人不一樣 應(yīng)當建立兒童的甲狀腺激素參考區(qū)間 1 DavidSarne MD EffectsoftheEnvironment ChemicalsandDrugsonThyroidFunction http www thyroidmanager org chapter effects of the environment chemicals and drugs on ththyro function 2 周蒙愛 戴為信 楊振華等 檢驗醫(yī)學(xué)應(yīng)用準則 甲狀腺疾病診斷與檢測的實驗室支持 中文版 美國國家臨床生化學(xué)院 2002 妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變 血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定 MandelSJ etal Thyroid 2005 15 44 53 妊娠期甲狀腺試驗中各指標的改變情況 無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾病 妊娠期的T4檢測 血清游離甲狀腺素 FT4 數(shù)值的準確性受到妊娠期的影響 而且不同操作者得出的數(shù)值也明顯不同 如果檢測孕婦的FT4水平 應(yīng)該使用檢測方法特異和妊娠三期特異的參考范圍 測定總T4水平 使用妊娠期特異的參考范圍 可代替FT4 是估計妊娠晚期激素濃度的高度可信的方法 也可以通過計算游離甲狀腺指數(shù)來準確估計FT4的濃度 推薦2 強推薦 中等質(zhì)量證據(jù) 推薦3 強推薦 中等質(zhì)量證據(jù) 2017ATAthyroid pregnancyguideline ATAguideline2016 ATA更新妊娠期亞臨床甲減的治療策略 建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考值 甲狀腺疾病 2008年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會發(fā)布中國甲狀腺疾病診治指南 非相關(guān)嚴重疾病時FT4 TSH不一致的原因 1 TSH升高 FT4正常 可能原因 1 未經(jīng)治療的輕度甲減 2 經(jīng)治療但L T4治療量不足或順應(yīng)性差 3 平衡失調(diào) L T4治療甲減的第一個6 8周 4 嗜異性抗體或其它干擾措施 1 測量TPOAb 6周后復(fù)查TSH確認 2 增加L T4的劑量 3 在調(diào)整L T4劑量前復(fù)查TSH TSH在治療嚴重甲減時可持續(xù)升高數(shù)月 4 使用其它方法核查TSH 2 TSH下降 FT4正常或下降 可能原因 1 輕度 亞臨床 甲亢 2 用含T3的制劑治療過度 3 平衡失調(diào) 治療甲亢的前2 3個月 4 藥物治療 如使用糖皮質(zhì)激素 多巴胺 措施 1 可能是自主功能性甲狀腺腫 2 檢測FT3以排除T3型甲亢的可能 3 甲亢治療早期使用FT4和FT3對甲狀腺功能狀態(tài)進行監(jiān)測 TSH在治療嚴重甲亢后需要數(shù)月才恢復(fù)正常 3 TSH正常 FT4升高 可能原因 1 一般見于L T4治療 2 抗體干擾 T4抗體 嗜異性抗體 措施 1 L T4治療甲減 預(yù)期FT4值升高 2 使用其它方法核查FT4 理想的是使用物理分離技術(shù) 即平衡透析法或超濾法 4 TSH正常 FT4下降 可能原因 1 與結(jié)合蛋白競爭的藥物 2 妊娠 3 中樞性甲減 措施 1 用對白蛋白不敏感的方法核查FT4 用方法特定的和妊娠特定的參考范圍 2 有無垂體功能不全的其它癥狀 3 免疫活性的TSH生物活性下降 5 TSH正?；蛏?FT4升高 可能原因 垂體TSH分泌腺瘤措施 1 使用其它方法檢測TSH 2 TRH興奮