神經(jīng)癥的臨床評(píng)定.doc

學(xué)習(xí)目標(biāo):對(duì)神經(jīng)癥與正常心理、器質(zhì)性精神病、人格障礙的鑒別神經(jīng)病與精神病可看做輕重不同的兩組病。這輕重是從三個(gè)方面加以衡量的：癥狀的自知力，對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)歪曲的程度，社會(huì)功能受損害的程度。ICD10中只保留“精神病性”一詞做描述之用。精神病性只限于用以描述下述癥狀的情況：幻想;妄想;顯著的興奮和活動(dòng)過(guò)多;并非由于抑郁或焦慮引起的嚴(yán)重而持久的社會(huì)性退縮;顯著的精神運(yùn)動(dòng)性遲滯;緊張癥性行為。二、工作程序：（一）神經(jīng)癥與不健康心理狀態(tài)的分界線(xiàn)：許又心教授在神經(jīng)癥一書(shū)中提出了神經(jīng)癥臨床評(píng)定的方法。神經(jīng)癥是持久地心理沖突，當(dāng)事人能覺(jué)察到這種沖突并感到痛哭，影響其心理功能和社會(huì)功能，但沒(méi)有器質(zhì)性病變做基礎(chǔ)。1、神經(jīng)癥的臨床評(píng)定方法關(guān)鍵在于深入了解病人的心理，弄清楚心理沖突的性質(zhì)。從現(xiàn)象或事實(shí)的角度來(lái)說(shuō)，心理沖突有常形與變形之分。心理沖突的常形有兩個(gè)特點(diǎn)：它于現(xiàn)實(shí)處境直接相聯(lián)系,涉及大家公認(rèn)的重要生活事件。帶有明顯的道德性質(zhì),無(wú)論你持什么道德觀點(diǎn)，你總可以將沖突的一方視為道德的，而另一方視為不道德的。心理沖突的變形的兩個(gè)特點(diǎn)：是它與現(xiàn)實(shí)處境沒(méi)有什么關(guān)系，或者它涉及的是生活中的雞毛蒜皮，一般人認(rèn)為簡(jiǎn)直不值得為它操心，不懂精神病學(xué)的人感到難以理解，很容易解決的問(wèn)題為什么病人卻解決不了。是不帶明顯的道德色彩。心理沖突的變型是神經(jīng)癥性的，而心理沖突的常型則是大家都有的經(jīng)驗(yàn)。顯然，如果陷于心理沖突的常型，甚至并沒(méi)有什么痛苦的心理沖突,那么充其量只是心理生理障礙，而不是神經(jīng)癥。要注意的是，一旦出現(xiàn)頭痛、失眠、記憶差或內(nèi)臟功能障礙，原來(lái)不明顯的心理沖突便會(huì)尖銳化，也很容易出現(xiàn)變形，例如明顯的疑病癥狀。心理沖突的解釋和分析需要精神病學(xué)的知識(shí)和技巧，一般通科醫(yī)生可以用比較簡(jiǎn)單而容易掌握的方法來(lái)進(jìn)行評(píng)定。這包括三方面：（1）病程：不到3個(gè)月為短程，評(píng)1分。3個(gè)月到一年為中程，評(píng)2分。一年以上為長(zhǎng)程，評(píng)3分。（2）精神痛苦的程度：輕度者病人自己可以主動(dòng)設(shè)法擺脫，評(píng)1分。中度者病人自己擺脫不了，須靠別人的幫助或處境的改變才能擺脫，評(píng)2分。重度病人幾乎完全無(wú)法擺脫，評(píng)3分。（3）社會(huì)功能：能照常工作學(xué)習(xí)或者工作學(xué)習(xí)以及人際交往只有輕微妨礙者，評(píng)1分。中度社會(huì)功能受損害者，工作學(xué)習(xí)或人際交往效率顯著下降，不得不減輕工作或改變工作或只能部分工作，或某些社交場(chǎng)合不得不盡量避免，評(píng)2分。重度社會(huì)功能受損害者完全不能工作學(xué)習(xí)，不得不休病假或退學(xué)，或某些必要的社會(huì)交往完全回避，評(píng)3分。如果總分為3，可以認(rèn)為不夠診斷為神經(jīng)癥。如果總分不小于6，神經(jīng)癥的診斷是可以成立的。45分為可疑病例，需進(jìn)一步觀察確診。對(duì)精神痛苦和社會(huì)功能的評(píng)定，至少要考慮近三個(gè)月的情況才行，評(píng)定涉及的時(shí)間太短是不可靠的。2、神經(jīng)癥與器質(zhì)性病的鑒別：神經(jīng)癥沒(méi)有器質(zhì)性病做基礎(chǔ)。所謂沒(méi)有器質(zhì)性的病變作基礎(chǔ)，是指求助者的癥狀能用器質(zhì)性病變來(lái)解釋?zhuān)缬械娜嘶加行呐K或肝臟的疾病，但不能用心臟或肝臟疾病解釋神經(jīng)癥的癥狀。神以癥病狀典型而且持久，即使病人確有內(nèi)科疾病，神以癥的診斷仍然是可以成立的。換言之，在某些情況下，我們必須下兩個(gè)診斷，即某種內(nèi)科疾病和神經(jīng)癥。3、神經(jīng)癥與人格障礙的鑒別這不是一個(gè)非此即彼的問(wèn)題。對(duì)于每一位精神科病人，除了臨床綜合癥的診斷外，都必須確定他有無(wú)人格障礙。據(jù)P.Tyrer,神經(jīng)癥病人的40%有人格障礙.在不同的時(shí)期，同一病人完全可能處于大不相同的狀態(tài)。也就是說(shuō)，在一個(gè)時(shí)期處于神經(jīng)癥狀態(tài)，而在另一個(gè)時(shí)期處于精神病狀態(tài)，是完全可能的。A.sims計(jì)算了關(guān)于神經(jīng)癥14篇追蹤研究報(bào)告中的資料,得出的結(jié)果是:神經(jīng)癥病人中有5.8%后來(lái)出現(xiàn)精神病.在精神科工作是,這種病人并非罕見(jiàn):過(guò)去多年的表現(xiàn)無(wú)疑屬于神經(jīng)癥和人格障礙的范圍,而近來(lái)卻是明顯的精神病狀態(tài).典型的神經(jīng)癥持續(xù)多年后出現(xiàn)的精神病狀態(tài)照例是不典型的，既非典型的精神分裂癥或躁郁癥，也非典型的偏執(zhí)性障礙。反過(guò)來(lái)說(shuō)也是真的，如果病人表現(xiàn)為典型的精神分裂癥，那么，既往的臨床相照例不是典型的神經(jīng)癥，病人過(guò)去的障礙與其說(shuō)是持久而苦惱的心理沖突，不如說(shuō)主要是