常見婦產(chǎn)科疾病診斷與ICD.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除常見婦產(chǎn)科疾病診斷與ICD-10編碼作者：黃杰雄 陳雅黃杰雄陳雅：湛江市婦幼保健院廣東湛江524038THE DIAGNOSIS OF COMMON GYNECOLOGY AND OBSTETRICS DISEASES AND ITS ICD-10 CODINGHUANG Jiexiong, CHEN Ya【摘要】探討如何正確選擇常見的婦產(chǎn)科疾病診斷的國際疾病分類(ICD-10)編碼，提高編碼準(zhǔn)確率。本文以婦產(chǎn)科疾病診斷為例，闡述某些婦產(chǎn)科疾病診斷名稱相同、病因相同(或不同)、發(fā)病部位、發(fā)病時期、臨床癥狀不同，編碼有別。編碼員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握ICD-10編碼原則，不斷豐富自己的婦產(chǎn)科臨床醫(yī)學(xué)知識，臨床醫(yī)師要配合，規(guī)范書寫婦產(chǎn)科診斷，才能保證ICD-10編碼的正確，以確保醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，更好地為醫(yī)、教、研服務(wù)?！娟P(guān)鍵詞】 婦產(chǎn)科疾病診斷ICD-10編碼目前我國采用國際疾病分類(ICD-10)編碼。ICD-10是以病因為主多軸心分類法。ICD-10在ICD-9的基礎(chǔ)擴(kuò)展了應(yīng)用范圍，實(shí)用性增強(qiáng)。內(nèi)容增加，疾病分類更詳細(xì)，這就意味著分類更復(fù)雜,也就需要許多相關(guān)的專業(yè)知識的支持。例如：婦產(chǎn)科疾病診斷名稱相同、病因相同(或不同)、發(fā)病時期、臨床表現(xiàn)和某些情況不同，而編碼差異大。在此，與同行們共同探討如何正確選擇常見婦產(chǎn)科疾病診斷的ICD-10編碼，提高編碼準(zhǔn)確率，以確保醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，更好地為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)。1某些產(chǎn)科疾病診斷名稱相同、病因相同(或不同)、發(fā)病時期不同、臨床表現(xiàn)等情況不同，編碼有別1.1疾病診斷名稱相同、病因相同、發(fā)病時期不同編碼有別1.1.1妊娠劇吐輕度妊娠劇吐：嘔吐開始于妊娠22周末之前，為妊娠早期最常見的一種情況，在清晨可有惡心及流涎或輕度嘔吐，編碼為O210。妊娠劇吐伴有代謝障礙：妊娠劇吐開始于懷孕22周末之前，伴有代謝障礙，編碼為O211。妊娠晚期劇吐： 劇吐開始于懷孕22整周以后，編碼O212。并發(fā)于妊娠的其他嘔吐：編碼O218。妊娠劇吐：未特指者編碼O219。1.1.2胎膜早破在24小時之內(nèi)產(chǎn)程開始，編碼為O420。胎膜早破：在24小時以后產(chǎn)程開始，編碼為O421。胎膜早破：由于安胎等治療而使產(chǎn)程延遲，編碼為O422。胎膜早破：未特指的,編碼為O429。1.1.3子癇 即存在高血壓、蛋白尿和或病理性水腫時伴有抽搐。根據(jù)子癇發(fā)病時期不同，編碼不同。妊娠子癇：指妊娠期間發(fā)生的子癇, 編碼為O150。臨產(chǎn)子癇：是指抽搐發(fā)生在臨產(chǎn)啟動后或在分娩過程中，編碼為O151。產(chǎn)褥期子癇：指抽搐發(fā)生在胎盤娩出后，編碼為O152。抽搐發(fā)生時間段未特指的子癇：編碼為O159。我們編碼時，要注意子癇發(fā)生情況及時期，同時亦要求臨床醫(yī)師正確地書寫診斷。1.2某些產(chǎn)科疾病診斷名稱相同、病因不同而編碼有別產(chǎn)科栓塞是指分娩過程中，羊水、空氣、脂肪等進(jìn)入母血循環(huán)引起肺栓塞、多臟器功能障礙(DIC)等嚴(yán)重并發(fā)癥的一種綜合征，包括妊娠、分娩、產(chǎn)褥期合并肺栓塞。產(chǎn)科空氣栓塞：編碼為O880。產(chǎn)科羊水栓塞：編碼為O881。產(chǎn)科血凝塊栓塞：編碼為O882。產(chǎn)科膿血性和膿毒性栓塞：編碼為O883。產(chǎn)科脂肪栓塞：編碼為O888。由此可見，當(dāng)遇上診斷為產(chǎn)科栓塞的病例時，應(yīng)認(rèn)真閱讀病歷中描述栓子情況才選擇正確編碼。1.3流產(chǎn)ICD-10分類中，不同的流產(chǎn)編碼各異1.3.1先兆流產(chǎn)臨床表現(xiàn)：少量出血、腹痛輕微、子宮頸無變化，經(jīng)過休息或治療，癥狀消失，妊娠繼續(xù)。編碼為O200。1.3.2自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)分為早期流產(chǎn)(12周)與晚期流產(chǎn)，包括完全性、不完全性流產(chǎn)和難免性流產(chǎn)。根據(jù)自然流產(chǎn)的并發(fā)癥不同，編碼于：O031O039。1.3.3稽留流產(chǎn)(過期流產(chǎn))是指胚胎死亡或死胎仍稽留于子宮腔內(nèi)未排出者。編碼O021。1.3.4習(xí)慣性流產(chǎn)自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次以上者，稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。根據(jù)不同情況，有幾個編碼。要按病案中現(xiàn)病史描述的情況選擇編碼。習(xí)慣性流產(chǎn)者伴有近期流產(chǎn)： 是指習(xí)慣性流產(chǎn)者伴有近期妊娠再次發(fā)生的自然流產(chǎn)。編碼為O039。習(xí)慣性流產(chǎn)者的妊娠醫(yī)療：系指孕婦已有連續(xù)3次自然流產(chǎn)史，而本次妊娠未出現(xiàn)流產(chǎn)先兆，孕婦本次入院是做某些妊娠醫(yī)療，編碼為O262。具有習(xí)慣性流產(chǎn)史的妊娠監(jiān)督，編碼為Z351。1.3.5人工流產(chǎn)ICD-10根據(jù)人工流產(chǎn)的并發(fā)癥不同，編碼不同：醫(yī)療性流產(chǎn)、計劃生育性人工流產(chǎn)：分類于O04類目;人工流產(chǎn)伴有的各種合并癥，分別分類于O041O049。編碼員應(yīng)詳細(xì)閱讀病歷，了解人工流產(chǎn)是否有并發(fā)癥，從而選擇正確的編碼。2某些婦科疾病診斷名稱相同、病因相同、發(fā)病部位不同、臨床表現(xiàn)不同或描述情況不同，編碼有差異2.1子宮內(nèi)膜異位癥指有活力的子宮內(nèi)膜組織在正常子宮腔被覆粘膜以外的部位生長所致的疾病?，F(xiàn)認(rèn)為內(nèi)膜異位癥是一種全身性、非腫瘤性質(zhì)的免疫性疾病。好發(fā)于生育期婦女，主要病變部(接上頁)位為卵巢、子宮直腸陷凹、宮骶韌帶等，是引起盆腔疼痛和不孕的最常見的原因之一。根據(jù)發(fā)病部位不同，ICD-10編碼亦不同。子宮子宮內(nèi)膜異位癥：編碼為N800。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥：編碼為N801。輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥：編碼為N802。盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥：編碼為N803。直腸陰道隔和陰道的子宮內(nèi)膜異位癥：編碼為N804。皮膚瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥：編碼為N806。膀胱子宮內(nèi)膜異位癥：編碼為N808。子宮內(nèi)膜異位癥：未特指的編碼為N809。因此，臨床醫(yī)師在填寫診斷時,不能籠統(tǒng)地書寫子宮內(nèi)膜異位癥，要把具體發(fā)病部位寫上，才能準(zhǔn)確編碼。2.2卵巢囊腫根據(jù)病理、組織形態(tài)、臨床表現(xiàn)不同而編碼不同。卵巢囊腫是瘤樣病變，不是腫瘤，ICD-10將其分類于卵巢、輸卵管的非炎性疾患類目或相應(yīng)類目。2.2.1卵巢濾泡囊腫由于成熟卵泡不破裂或閉鎖卵泡持續(xù)增長，使卵泡腔液體潴留而形成濾泡囊腫。編碼N83.0。2.2.2卵巢黃體囊腫成年女性排卵后，黃體血腫立即封閉，如囊性黃體持續(xù)發(fā)展或黃體血腫含血量較多，都可致黃體囊腫。妊娠期和非妊娠期均可發(fā)生。黃體囊腫、卵巢黃體血腫、黃體破裂出血診斷都分類于N83.1編碼。2.2.3卵巢潴留囊腫系腺體分泌物潴留形成的囊腫。包括卵巢單純性囊腫、卵巢粘液性囊腫都分類于N832編碼。2.2.4發(fā)育性卵巢囊腫屬卵巢的先天性疾病編碼Q501。2.2.5卵巢輸卵管囊腫卵巢、輸卵管同時有囊腫存在，編碼為N838。2.2.6多囊卵巢綜合征是卵巢中卵泡膜細(xì)胞增生和黃體生長激素，促使雄激素分泌過多而形成多囊卵巢病。編碼是E282。2.2.7妊娠伴卵巢囊腫編碼為O348。臨床醫(yī)師書寫卵巢囊腫或并發(fā)癥診斷時,要注意把病理、組織形態(tài)、臨床表現(xiàn)情況具體描述，才能使編碼準(zhǔn)確。3婦產(chǎn)科診斷書寫要規(guī)范，才能保證ICD-10編碼質(zhì)量在編碼中，某些病例如果編碼到.9亞目時，是未特指的情況，都說明診斷書寫不規(guī)范或病案資料不完整。例如上述提到的疾病名稱：妊娠劇吐、子癇、子宮內(nèi)膜異位癥、胎膜早破、流產(chǎn)等，在診斷書寫時只有根據(jù)疾病發(fā)生的原因、部位、及臨床表現(xiàn)書寫診斷，才能獲得正確編碼。否則查出的編碼都是.9未特指的，過多編碼到未特指的.9，不利于疾病分類統(tǒng)計的準(zhǔn)確性。由此可見，疾病診斷書寫不規(guī)范，或醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不確切，都會造成編碼不準(zhǔn)確或編碼錯誤。ICD-10是國際疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)，不是診斷疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)。因此，要選擇正確的ICD-10編碼，編碼員必須要掌握ICD-10編碼原則，嚴(yán)格按照編碼操作方法，熟悉婦產(chǎn)科臨床醫(yī)學(xué)知識，認(rèn)真閱讀病歷、病史、手術(shù)記錄、病理診斷和其它相關(guān)的檢查、檢驗報告單等病案資料，認(rèn)真按疾病診斷及病案資料查找編碼，如果在ICD-10第3卷查不到編碼時，必須轉(zhuǎn)換主導(dǎo)詞，認(rèn)真核對ICD-10第1卷。同時需要婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師的配合與支持，病案書寫要認(rèn)真