異常子宮出血預(yù)防及處理指南 Microsoft Word.doc

異常子宮出血診斷與治療指南作者：單位：來源：中華婦產(chǎn)科雜志2014-12-30 閱讀2004當(dāng)前評論：1條我要評論收藏異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是婦科常見的癥狀和體征，作為總的術(shù)語，是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。本指南所述AUB限定于育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是婦科常見的癥狀和體征，作為總的術(shù)語，是指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。本指南所述AUB限定于育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。世界各國描述AUB的醫(yī)學(xué)術(shù)語和定義存在混淆，為此，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2007年發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語”的共識，2011年又發(fā)表了“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞，用以指導(dǎo)臨床治療及研究。我國婦科學(xué)界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失調(diào)性子宮出血（功血）、月經(jīng)過多這3個術(shù)語不加區(qū)別地混用。為了與國際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南。本指南的重點為：（1）引進FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語以及病因新分類系統(tǒng)”；（2）梳理AUB 病因診斷治療流程。一、FIGO正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語、病因新分類系統(tǒng)1.正常子宮出血和推薦的AUB術(shù)語：正常子宮出血即月經(jīng)，規(guī)范的月經(jīng)指標至少包括周期的頻率和規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量4個要素，我國暫定的術(shù)語標準見表1，其他還應(yīng)有經(jīng)期有無不適，如痛經(jīng)、腰酸、下墜等。2.廢用和保留的術(shù)語：廢用“功血”一詞，原因是不同地區(qū)的定義和所用診斷檢查的資源不同，因此內(nèi)涵不一致。廢用metrorrhagia（子宮出血）、menorrhagia（月經(jīng)過多）等具有希臘或拉丁字根的術(shù)語，理由是定義模糊且理解不同。保留的術(shù)語：（1）經(jīng)間期出血（intermenstrualbleeding，IMB）；（2）不規(guī)則子宮出血；（3）突破性出血（breakthrough bleeding，BTB）：出血較多者為出血（bleeding），量少者為點滴出血（spotting）。3.提出的新術(shù)語：（1）慢性AUB：指近6 個月內(nèi)至少出現(xiàn)3 次AUB，醫(yī)師認為不需要緊急臨床處理、但需進行規(guī)范診療的AUB。（2）急性AUB：指發(fā)生了嚴重的大出血，醫(yī)師認為需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者。4. FIGO的AUB 病因新分類系統(tǒng)PALMCOEIN系統(tǒng)：既往我國將AUB病因分為器質(zhì)性疾病、功能失調(diào)和醫(yī)源性病因3大類。FIGO將AUB病因分為兩大類9 個類型，按英語首字母縮寫為“PALM-COEIN”，“PALM”存在結(jié)構(gòu)性改變、可采用影像學(xué)技術(shù)和（或）組織病理學(xué)方法明確診斷，而“COEIN”無子宮結(jié)構(gòu)性改變。具體為：子宮內(nèi)膜息肉（polyp）所致AUB（簡稱：AUB-P）、子宮腺肌病（adenomyosis）所致AUB（簡稱：AUB- A）、子宮平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（簡稱：AUB-L）、子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（malignancyandhyperplasia）所致AUB（簡稱：AUB-M）；全身凝血相關(guān)疾?。╟oagulopathy）所致AUB（簡稱：AUB- C）、排卵障礙（ovulatory dysfunction）相關(guān)的AUB（ 簡稱：AUB- O）、子宮內(nèi)膜局部異常（endometrial）所致AUB（簡稱：AUB- E）、醫(yī)源性（iatrogenic）AUB（簡稱：AUB- I）、未分類（not yetclassified）的AUB（簡稱：AUB-N）。AUB-L 的肌瘤包括黏膜下（SM）和其他部位（O）。任一患者可有1個或多個引起AUB或與AUB有關(guān)的病因，診斷表達為：單病因，例如：異常子宮出血-子宮肌瘤（黏膜下）多病因，例如：異常子宮出血-子宮肌瘤，排卵障礙另一方面，已發(fā)現(xiàn)的疾病，例如漿膜下子宮肌瘤不是目前AUB 的原因，則需并列診斷，診斷表達為：異常子宮出血-排卵障礙子宮肌瘤（漿膜下）5. PALM-COEIN系統(tǒng)與我國原AUB病因分類的比較：既往我國AUB病因分類中，器質(zhì)性疾病即指PALM-COEIN 系統(tǒng)中的P、A、L、M、C 以及部分E、N；但PALM-COEIN系統(tǒng)未包括的器質(zhì)性疾病還有生殖道創(chuàng)傷、異物、甲狀腺功能低減、肝病、紅斑狼瘡、腎透析等。醫(yī)源性病因相當(dāng)于PALM-COEIN系統(tǒng)中的AUB-I。功能失調(diào)強調(diào)的是排除器質(zhì)性疾病，無排卵性功血即為AUB-O，有排卵功血則涉及AUB-O和AUB-E。二、AUB病因診斷流程對AUB（即月經(jīng)失調(diào)）患者，首先要通過詳細詢問月經(jīng)改變的歷史，確認其特異的出血模式，也就是患者就診的主要問題（即主訴）。應(yīng)注意詢問性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產(chǎn)褥期相關(guān)的出血（必要時測定血hCG水平），應(yīng)注意區(qū)別酷似正常月經(jīng)的出血和異常出血，并以近13 次出血的具體日期進行核對，重點關(guān)注的應(yīng)是自然月經(jīng)而非藥物誘發(fā)的人工月經(jīng)。初診時全身檢查及婦科檢查不可或缺，可及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)體征，如性征、身高、泌乳、體質(zhì)量、體毛、腹部包塊等，有助于確定出血來源，排除子宮頸、陰道病變，發(fā)現(xiàn)子宮結(jié)構(gòu)的異常；結(jié)合必要的輔助檢查，明確AUB病因。1.確定AUB 的出血模式：流程見圖1。2.月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)的診斷：流程見圖2。3.月經(jīng)過少：是AUB 的1 種出血模式，在臨床上常見。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、粘連等因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜對正常量的激素不反應(yīng)。診治流程見圖3。4.月經(jīng)稀發(fā)：診治流程見圖4。5. IMB：IMB指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。診斷流程見圖5。三、AUB 9類病因的臨床表現(xiàn)、診斷與處理1. AUB-P：子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)，AUB原因中21%39%為子宮內(nèi)膜息肉。中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬（其他名稱：三苯氧胺）的婦女容易出現(xiàn)。臨床上70%90%的子宮內(nèi)膜息肉有AUB，表現(xiàn)為IMB、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕。少數(shù)（012.9%）會有腺體的不典型增生或惡變；息肉體積大、高血壓是惡變的危險因素。通常可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查。直徑40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)。對年輕、有生育要求的患者，經(jīng)全面評估和充分咨詢后可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，36 個月后行診刮加吸宮（以達到全面取材的目的）。如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，36個月后再復(fù)查。如果子宮內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療。在使用孕激素的同時，應(yīng)對子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療。子宮內(nèi)膜惡性腫瘤診治參照相關(guān)的臨床指南。5. AUB-C：包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常。有報道，月經(jīng)過多的婦女中約13%有全身性凝血異常。凝血功能異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn)。有些育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或放置心臟支架后必須終生抗凝治療，因而可能導(dǎo)致月經(jīng)過多。盡管這種AUB可歸為醫(yī)源性范疇，但將其歸入AUB-C更合適。月經(jīng)過多患者須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家，包括：（1）初潮起月經(jīng)過多；（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或牙科操作相關(guān)的出血；（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月12次瘀傷、每月12次鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血。氨甲環(huán)酸、短效口服避孕藥也可能有幫助。藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術(shù)治療。手術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)。6. AUB-O：排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血。診斷無排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測定（BBT）、估計下次月經(jīng)前59 d（相當(dāng)于黃體中期）血孕酮水平測定。同時應(yīng)在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因。治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括孕激素子宮內(nèi)膜脫落法、大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和診刮。輔助止血的藥物還有氨甲環(huán)酸等（詳見2009年“功血指南”）。調(diào)整周期的方法主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素（如地屈孕酮），有利于卵巢軸功能的建立或恢復(fù)。短效口服避孕藥主要適合于有避孕要求的婦女。對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮。促排卵治療適用于無排卵有生育要求的患者，可同時糾正AUB，具體方法取決于無排卵的病因。7. AUB-E：當(dāng)AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期，特別是經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)其他原因可解釋時，可能是原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致。癥狀如僅是月經(jīng)過多，可能為調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血纖溶功能的機制異常；此外，還可僅表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長，可能是子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機制異常，包括子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反應(yīng)異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常。目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常，主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后而確定。對此類非器質(zhì)性疾病引起的月經(jīng)過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為：（1）LNGIUS，適合于近1年以上無生育要求者；（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（non- steroidalanti-inflammatory drugs，NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者；（3）短效口服避孕藥；（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5 mg每日3次，從周期第5天開始，連續(xù)服用21 d。刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查。對于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)。8. AUB-I：AUB-I指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含雌激素的中藥保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治療過程中非預(yù)期的子宮出血，是AUB-I的主要原因。引起B(yǎng)TB的原因可能與所用的雌、孕激素比例不當(dāng)有關(guān)。避孕藥的漏服則引起撤退性出血。放置宮內(nèi)節(jié)育器引起經(jīng)期延長可能與局部前列腺素生成過多或纖溶亢進有關(guān)；首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內(nèi)也常會發(fā)生BTB。使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導(dǎo)致AUB-I的發(fā)生。臨床診斷需要通過仔細詢問用藥歷史、分析服藥與出血時間的關(guān)系后確定。必要時應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因。有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強調(diào)規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血。因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物。應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待治療，做好放置前咨詢。9. AUB-N：AUB的個別患者可能與其他罕見的因素有關(guān)，如動靜脈畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、子宮肌層肥大等，但目前尚缺乏完善的檢查手段作為診斷依據(jù)；也可能存在某些尚未闡明的因素。目前暫將這些因素歸于“未分類（AUB-N）”。動靜脈畸形所致AUB的病因有先天性或獲得性（子宮創(chuàng)傷、剖宮產(chǎn)術(shù)后等），多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血。診斷首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方法有盆腔CT及MRI檢查。治療上，有生育要求的患者，出血量不多時可采用口服避孕藥或期待療法；對于出血嚴重的患者，首先維持生命體征平穩(wěn)，盡早采用選擇性子宮動脈血管栓塞術(shù)，但有報道，術(shù)后妊娠率較低。無生育要求者，可采用子宮切除術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損所致AUB的高危因素包括剖宮產(chǎn)切口位置不當(dāng)、子宮下段形成前行剖宮產(chǎn)手術(shù)及手術(shù)操作不當(dāng)?shù)?，常表現(xiàn)為經(jīng)期延長。推薦的診斷方法為經(jīng)陰道超聲檢查或?qū)m腔鏡檢查。治療上，無生育要求者使用短效口服避孕藥治療，可縮短出血時間；藥物治療效果不佳時，可考慮手術(shù)治療。對于有生育要求