外科病例分析(大理)完整版本.ppt

病例分析 外科 病歷摘要1 女性 48歲 洗澡時發(fā)現(xiàn)右乳腫塊直徑約2cm 不痛 未加注意 2個月后 此腫塊進(jìn)行性增大 其直徑約5cm 既往身體健康 其母親8年前死于乳腺癌 體格檢查 右乳房外上象限可捫及一4cm 5cm單個腫塊 質(zhì)硬 活動度差 邊緣欠清 與皮膚有少許粘連 無壓痛 右腋窩可觸及直徑0 5 1 0cm的能活動的淋巴結(jié) 心肺及腹部檢查未見異常 輔助檢查 肝臟B型超聲 胸及脊柱X光片未見異常 診斷 右乳腺癌 診斷依據(jù) 1 48歲女性患者 無痛性進(jìn)行性增大的右乳腺腫塊 2 有乳腺癌發(fā)病的易感因素 其母親死于乳腺癌 3 體檢 右乳房外上象限腫塊 質(zhì)硬 活動度差 邊緣欠清 與皮膚粘連 伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 鑒別診斷 晚期乳腺癌的臨床表現(xiàn)已甚明顯 診斷并不困難 早期乳腺癌應(yīng)與下列疾病作鑒別 1 外傷性脂肪壞死2 乳腺囊性增生病3 乳房纖維腺瘤4 乳房結(jié)核 進(jìn)一步檢查 乳腺超聲腫物完整切除病理檢查 處理 該患者為 期乳腺癌 以行根治切除術(shù)為主 術(shù)后輔以化學(xué)藥物治療 病歷摘要2 男 36歲 6小時前因飽食后突感右上腹持續(xù)性 刀割樣劇痛 迅速轉(zhuǎn)移到右下腹和下腹部 伴惡心 嘔吐 嘔吐后不能減輕腹痛 急診入院 體格檢查 體溫T37 6 脈搏120次 min 呼吸18次 min 血壓100 60mmHg 仰臥拒動 急性痛苦面容 雙肺未見異常 心率120次 min 律齊 腹式呼吸消失 全腹肌高度強(qiáng)直 明顯壓痛及反跳痛 上腹更重 腸鳴音消失 肝濁音界縮小 輔助檢查 血常規(guī)WBC18 109 L N92 5 立位腹部X線可見膈下游離氣體影 診斷 急性胃十二指腸潰瘍穿孔 診斷依據(jù) 1 飽食后突發(fā)性 持續(xù)性 刀割樣右上腹劇痛并迅速波及全腹 2 明顯彌漫性腹膜炎體征 腸鳴音消失 肝濁音界縮小 3 X線可見膈下游離氣體影 鑒別診斷 1 急性胰腺炎2 急性闌尾炎3 胃癌穿孔 進(jìn)一步檢查 1 血 尿淀粉酶測定2 腹腔診斷性穿刺或腹腔灌洗術(shù) 處理 該病人為飽食后穿孔 時間為6小時 估計腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕 可進(jìn)行徹底性手術(shù) 胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切除加胃竇切除術(shù)或幽門成形術(shù) 否則可作穿孔縫合術(shù) 在有條件的醫(yī)院也有經(jīng)電視腹腔鏡施行大網(wǎng)膜覆蓋穿孔修補(bǔ)縫合術(shù) 病歷摘要3 男性 65歲 2天前臍周持續(xù)性脹痛 伴惡心 嘔吐 嘔吐物為胃內(nèi)容物 12小時后腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹 陣發(fā)性加劇 伴發(fā)熱 體格檢查 體溫T38 脈搏120次 min 呼吸20次 min 血壓150 80mmHg 神志清 痛苦面容 雙肺未聞及啰音 心率120 min 律齊 腹稍脹 未見腸型及蠕動波 腹肌緊張 全腹壓痛及反跳痛 尤以右下腹顯著 腎區(qū)無叩擊痛 肝濁音界存在 腸鳴音1 2 min 輔助檢查 血常規(guī)WBC15 109 L N82 右下腹穿刺抽出黃色稀膿液3ml 略帶臭氣 腹部透視未見膈下游離氣體影 診斷 急性闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎 診斷依據(jù) 1 轉(zhuǎn)移性腹痛 右下腹部定位壓痛和白細(xì)胞增多 即可確診 2 有彌漫性腹膜炎體征且右下腹穿刺抽得黃色略帶臭氣稀膿液 鑒別診斷 1 胃十二指腸潰瘍穿孔2 急性膽囊炎3 右側(cè)輸尿管結(jié)石4 急性腸系膜淋巴結(jié)炎5 急性美克爾憩室炎6 其他 如右側(cè)肺炎 胸膜炎 節(jié)段性腸炎 腸傷寒穿孔等 進(jìn)一步檢查 尿常規(guī)腹部B型超聲 處理 1 應(yīng)爭取及早手術(shù) 2 抗生素的使用 闌尾炎多為混合感染 應(yīng)使用 金三聯(lián) 即氨芐西林 慶大霉素和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用 近年來采用第2 3代頭孢霉素與甲硝唑聯(lián)合 其優(yōu)點為抗菌譜更廣 抗耐藥菌力強(qiáng) 毒性反應(yīng)弱 但價格昂貴 病歷摘要4 女性 46歲 3天前右上腹持續(xù)性疼痛 陣發(fā)性加劇 伴寒顫 高熱 惡心 嘔吐 既往身體健康 體格檢查 體溫T39 脈搏120次 min 呼吸20次 min 血壓80 60mmHg 神志不清 譫妄 雙瞳孔等圓等大 光反射敏感 雙肺正常 心率120次 min 律齊 腹部無隆起 劍突偏左腹肌緊張 有明顯壓痛及反跳痛 肝右肋下3cm 輔助檢查 血常規(guī)WBC16 109 L N86 肝功能ALT AST均正常 TBI56umol L DBI41umol L B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張 膽總管下段因腸脹氣而顯示不清 診斷 急性梗阻性化膿性膽管炎 診斷依據(jù) 1 具有Reynold五聯(lián)征 即右上腹疼痛 梗阻性黃疸 寒顫高熱 休克和精神神經(jīng)癥狀 其中前三者稱Charcot三聯(lián)征 2 B型超聲示肝內(nèi)外膽管均擴(kuò)張 進(jìn)一步檢查 1 血 尿淀粉酶2 血生化3 立位腹部平片4 腹部CT 鑒別診斷 1 急性膽囊炎2 膈下膿腫3 肝膿腫4 急性胰腺炎5 消化性潰瘍穿孔 處理 1 治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓引流 常用手術(shù)方法是切開膽總管探查并放置T型管引流 2 手術(shù)前短期內(nèi)積極準(zhǔn)備 包括補(bǔ)充血容量 糾正代謝性酸中毒 預(yù)防急性腎功能不全的發(fā)生 使用腎上腺皮質(zhì)激素 有效足量的抗生素及給予全身支持治療等 男性 43歲 劇烈嘔吐1周 常在下午和夜間發(fā)生 嘔吐物為宿食 有酸臭味 不含膽汁 嘔吐后自覺胃部明顯舒適 不伴陣發(fā)性腹痛 亦無發(fā)熱 有8年的十二指腸球部潰瘍病史 病歷摘要5 體格檢查 T36 5 P80次 min R20次 min Bp90 60mmHg 神志清楚 消瘦面容 皮膚干燥 松弛 眼球下陷 心肺正常 上腹隆起 未見腸型 上腹部可觸及振水音 未觸及腹部包塊 無移動性濁音 輔助檢查 電解質(zhì)K 3 0mmol L Na 118mmol L Cl 88mmol L CO2CP35mmol L 診斷 十二指腸潰瘍并幽門梗阻 診斷依據(jù) 1 長期的潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征2 伴有低滲性脫水和代謝性堿中毒 鑒別診斷 1 胃癌所致幽門梗阻2 十二指腸球部以下梗阻病變 進(jìn)一步檢查 1 食管吞鋇X線檢查2 纖維胃鏡檢查3 血常規(guī) 必要時病理活檢 治療原則 1 瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對適應(yīng)癥2 手術(shù)方式有胃大部分切除或迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除 病歷摘要6 男性 1歲 陣發(fā)性哭鬧6小時 伴嘔吐和果醬樣大便 體格檢查 T36 8 P110次 min R20次 min BP120 60mmHg 急性痛苦面容 腹稍脹 右上腹捫及光滑的臘腸形腫塊 呈橡皮樣韌性感 有一定活動度 右下腹觸診有空虛感 輔助檢查 X線鋇劑灌腸可顯示杯口狀充盈缺損并被堵塞 診斷 腸套疊 診斷依據(jù) 1 腹痛 血便 腹內(nèi)腫塊三大典型癥狀2 X線鋇劑灌腸顯示杯口狀充盈缺損 鑒別診斷 痢疾Meckel憩室膽總管囊腫腎積水 進(jìn)一步檢查 1 血常規(guī) 大便常規(guī)2 B型超聲檢查3 血生化檢查 治療原則 可用空氣 或氣 鋇劑 灌腸復(fù)位 如不能復(fù)位 應(yīng)采用剖腹腸套疊復(fù)位 如腸壁損傷嚴(yán)重或有腸絞窄壞死 均應(yīng)作腸切除并端端吻合 病歷摘要7 女性 65歲 1天前開始感上腹痛 伴惡心 嘔吐 吐少量胃內(nèi)容物 吐后腹痛不減輕 如刀割樣 向左腰部放射 注射654 2 疼痛不能緩解 既往有膽囊結(jié)石病史 體格檢查 T37 8 P96次 min R次18 min BP120 80mmHg 神志清楚 急性痛苦面容 鞏膜黃染 心肺正常 腹脹 臍周有cullen征 全腹肌緊張 壓痛及反跳痛 上腹部尤重 肝濁音界存在 腸鳴音消失 輔助檢查 血常規(guī)WBC12 109 L 血清淀粉酶980U dL 血Ca2 1 6mmol L 肝功能AST204U L ALT150U L TBI62 8umol L DBI45 3umol L B型超聲示膽囊結(jié)石 膽總管內(nèi)徑1 2cm 胰腺增大 呈不規(guī)則 不均一回聲 邊緣輪廓不清 胰周積液 診斷 膽石癥急性出血壞死性胰腺炎 診斷依據(jù) 1 上腹刀割樣痛 向左腰部放射 伴發(fā)熱 惡心 嘔吐 鞏膜黃染 臍周有cullen征及彌漫性腹膜炎 2 血清淀粉酶明顯升高 血鈣降低 血膽紅素水平升高 3 B型超聲示膽囊結(jié)石 膽總管擴(kuò)張 胰腺彌漫性增大 胰周積液 鑒別診斷 1 潰瘍病穿孔2 急性腸梗阻3 心肌梗死4 急性胃腸炎 進(jìn)一步檢查 1 腹腔穿刺2 腹腔液常規(guī)和淀粉酶測定3 胰腺CT4 血生化 治療原則 1 手術(shù)治療2 經(jīng)十二指腸鏡行肝胰壺腹括約肌切開術(shù)及膽管引流 無論采用何種治療方案 應(yīng)以下列治療措施為基礎(chǔ) 1 ICU重癥監(jiān)護(hù)2 禁食 胃腸減壓 3 抑制胰液分泌及抗胰酶藥物的應(yīng)用 特別是生長抑素4 全胃腸外營養(yǎng) TPN 5 抗感染 女性 35歲 3個月前出現(xiàn)尿頻 尿急 排尿終末時有肉眼血尿 尿液混濁 一般抗炎治療無緩解 癥狀呈進(jìn)行性加重 無全身高熱病史 既往身體健康 病歷摘要8 體格檢查 T37 5 P80次 min R21次 min BP115 85mmHg 神志清楚 心肺正常 腹平軟 肝脾未及 左腎區(qū)叩痛弱陽性 膀胱區(qū)無壓痛 輔助檢查 血常規(guī)RBC3 2 1012 LWBC9 6 109 L 尿常規(guī)pH值為酸性 膿細(xì)胞1 紅細(xì)胞2 蛋白1 3次尿培養(yǎng)均未見細(xì)菌生長 靜脈尿路造影示左腎不顯影 右腎輸尿管顯影正常 腎穿刺造影示左腎集合系統(tǒng)呈破壞病灶 輸尿管僵硬 診斷 左腎結(jié)核 診斷依據(jù) 1 頑固性尿頻 尿急 尿痛 三個月 一般抗感染治療無效 2 輔助檢查尿為酸性 有膿細(xì)胞和紅細(xì)胞 普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性 提示可能結(jié)核菌感染 未查到抗酸桿菌也不能排除結(jié)核感染 3 靜脈尿路造影示左腎不顯影 腎刺穿造影示左腎集合系呈破壞病灶 輸尿管僵硬 提示右腎結(jié)核 鑒別診斷 1 非特異性泌尿系感染2 膀胱結(jié)石3 膀胱癌4 尿路梗阻 進(jìn)一步檢查 1 尿抗酸桿菌2 膀胱鏡3 體檢 治療原則 1 對懷疑患腎結(jié)核的病人 一般需行3次24小時尿沉渣結(jié)核桿菌 PPD試驗及其結(jié)核菌培養(yǎng)等實驗 2 IVU檢查顯示腎臟破壞不嚴(yán)重 可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療 IVU檢查顯示腎臟破壞嚴(yán)重或完全不顯影 可根據(jù)病灶侵犯程度大小選擇病灶清除術(shù) 腎部分切除術(shù)及腎切除術(shù) 男性 65歲 30分鐘前車禍致右上臂受傷 患者即感右上臂疼痛伴有畸形 右上肢活動受限 隨后出現(xiàn)局部腫脹 手指 手腕不能伸直 既往身體健康 無特殊病史 病歷摘要9 體格檢查 T36 P75次 min R20次 min BP120 75mmHg 神志清楚 痛苦面容 雙肺無異常 心率75次 min 律齊 心音有力 腹平軟 肝脾肋下未觸及 脊柱正常 右上臂中段有明顯腫脹 畸形 伴有青紫 局部壓痛 異常活動 可觸及骨擦音 肘 肩關(guān)節(jié)活動受限 手腕下垂 各手指掌指關(guān)節(jié)不能完全伸直 伸拇長肌肌力減弱 手背橈側(cè)皮膚及虎口區(qū)淺感覺減退 輔助檢查 X線片示右肱骨中段短斜形骨折且有向橈側(cè)成角畸形 診斷 右肱骨中段骨折伴橈神經(jīng)損傷 診斷依據(jù) 1 具有明確的外傷史 2 右上臂中段腫脹 壓痛 畸形 反?；顒蛹?