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鼻竇炎的病因與治療作者：佟慶峰，張憲剛 作者單位：撫順市第三醫(yī)院，遼寧 撫順 113004 【摘要】 鼻竇炎是耳鼻喉科的常見病。近年來(lái)，隨著內(nèi)窺鏡鼻竇外科的迅速發(fā)展，鼻竇炎的相關(guān)研究也日趨活躍，加深了對(duì)這一傳統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)。本文著重從鼻竇炎的病因?qū)W以及治療等方面，綜述本病的研究進(jìn)展。 【關(guān)鍵詞】 鼻竇炎 病因?qū)W 治療學(xué)1 鼻竇炎的定義鼻竇炎是臨床常見病，有急慢性之分。急性者多繼發(fā)于急性鼻炎，慢性者多因急性化膿性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈而遷延所致1。從臨床角度來(lái)看，大多數(shù)學(xué)者仍用時(shí)間來(lái)劃分急、慢性鼻竇炎。Kennedy2提出：感染持續(xù)1 d3周者為急性鼻竇炎；3周3個(gè)月者為亞急性鼻竇炎；持續(xù)3個(gè)月以上者則為慢性鼻竇炎。1993年國(guó)際鼻竇疾病會(huì)議將鼻竇炎癥狀和體征持續(xù)8周以上或反復(fù)發(fā)作的急性鼻竇炎（每年發(fā)作4次以上），每次至少持續(xù)10 d者可診斷為慢性鼻竇炎。Melen等3認(rèn)為符合以下3個(gè)條件者可診斷為慢性鼻竇炎：癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過(guò)3個(gè)月的頭痛、鼻塞、鼻腔膿涕和伴有嗅覺(jué)喪失、打鼾、口干者；鼻竇放射學(xué)或內(nèi)窺鏡檢查提示鼻竇持續(xù)的局限性或廣泛性的黏膜腫脹，伴或不伴有鼻竇分泌物者；藥物治療10 d以上無(wú)效者。Melen的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為簡(jiǎn)單、全面、實(shí)用，但是最后的確診仍然依賴于病理診斷。近年來(lái)，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外專家認(rèn)為鼻鼻竇炎比鼻竇炎的提法更為確切。因?yàn)楸乔缓捅歉]黏膜相毗鄰和相延續(xù),鼻竇炎不僅繼發(fā)于鼻炎,而且常常伴有鼻炎。二者往往同時(shí)存在又互為影響。雖然鼻炎、鼻竇炎和鼻鼻竇炎之間只有一字之差,但卻蘊(yùn)含了人們對(duì)此類疾病診斷與治療理念的巨大轉(zhuǎn)變。此概念正逐漸被接受和應(yīng)用。2 鼻竇炎的病因?qū)W2.1 鼻腔及臨近器官的疾病 急慢性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、鼻腔異物以及鼻腔惡性腫瘤等均可阻塞鼻道，妨礙鼻竇通氣引流而引起鼻竇炎；鄰近器官的感染灶如扁桃體炎、腺樣體肥大、第二雙尖牙和第1磨牙、2磨牙的根尖感染等亦引起上頜竇炎癥1。2.2 全身因素 多因全身抵抗力降低所致，如過(guò)度疲勞，受寒受濕、營(yíng)養(yǎng)不良及工作和生活環(huán)境不衛(wèi)生等。在慢性疾病中如貧血、糖尿病、甲狀腺、腦垂體和性腺功能不足，以及麻疹、猩紅熱、白喉等均可發(fā)本病1。2.3 感染因素 有文獻(xiàn)報(bào)道4，5約80%以上的病變鼻竇標(biāo)本中能培養(yǎng)出細(xì)菌，7%8%可分離出厭氧菌，20%以上可分離出2株以上的細(xì)菌。目前主要的需氧菌為葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌；主要的厭氧菌為擬桿菌類和消化鏈球菌等類。Costerton（1999）等6摸索出了生物膜是慢性持續(xù)性感染的常見原因，這一具有劃時(shí)代意義的觀點(diǎn)為治療慢性鼻竇炎等慢性感染提供了理論基礎(chǔ)，對(duì)其臨床治療具有重要的臨床指導(dǎo)。Cryer（2004）等7 和Ramadan（2005）等6對(duì)慢性鼻竇炎患者的鼻內(nèi)鏡手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行了掃描電鏡觀察，均發(fā)現(xiàn)黏膜表面存在細(xì)菌生物膜。2.4 解剖因素 近20年來(lái)鼻腔鼻竇鏡技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，人們對(duì)鼻腔特別是鼻腔外側(cè)壁的應(yīng)用解剖有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。Messerklinyer將中鼻甲、篩區(qū)前部及其臨近的結(jié)構(gòu)稱為“竇口鼻道復(fù)合體”。人們發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者都存在該結(jié)構(gòu)解剖異常而阻塞竇口。Melen9報(bào)道慢性鼻源性上頜竇炎平均竇口直徑為0.89 mm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常直徑2.51 mm，保守治療難以增大其竇口，只有手術(shù)解除阻塞后，方可獲得滿意效果。因此認(rèn)為竇口鼻道復(fù)合體阻塞可能是發(fā)病的主要原因。竇口鼻道復(fù)合體的阻塞會(huì)導(dǎo)致竇腔PaO2的下降，PaCO2的上升和黏膜血流的下降，從而使一些毒力較弱的細(xì)菌大量繁殖，對(duì)黏膜及黏膜下層造成侵襲，引起炎性反應(yīng)。當(dāng)炎癥未及時(shí)控制時(shí)便會(huì)導(dǎo)致結(jié)締組織增生及鱗狀上皮化生，使黏膜發(fā)生不可逆的變化并加重竇口鼻道復(fù)合體的阻塞，從而使細(xì)菌繁殖、黏膜破壞、膿液潴留、竇口鼻道復(fù)合體阻塞形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致了疾病的慢性化和難治性10。2.5 免疫功能紊亂2.5.1 免疫缺陷 Polmar11指出，盡管大多數(shù)鼻竇炎患者無(wú)免疫缺乏，但其鼻竇炎經(jīng)常發(fā)作，每年多于3次，經(jīng)適當(dāng)藥物治療無(wú)效，或停藥1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或手術(shù)后復(fù)發(fā)檢測(cè)其免疫功能。2.5.2 型變態(tài)反應(yīng) 型變態(tài)反應(yīng)可以導(dǎo)致黏膜水腫及鼻息肉形成，造成竇口鼻道復(fù)合體阻塞，纖毛清除功能降低，進(jìn)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。因此在治療慢性鼻竇炎時(shí)，若不針對(duì)部分患者的過(guò)敏體質(zhì)進(jìn)行治療，則極易導(dǎo)致治療的不徹底和疾病的復(fù)發(fā)12。2.5.3 型變態(tài)反應(yīng) 張速勤等13報(bào)道，慢性上頜竇炎患者黏膜中存在大量免疫復(fù)合物及補(bǔ)體C2的沉積，該物質(zhì)被酶激活后炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)造成纖毛功能障礙，竇腔黏膜病理?yè)p傷和分泌物潴留等。因此在治療中可加強(qiáng)免疫調(diào)控，適量使用激素，以期提高治療效果。2.6 黏膜纖毛功能障礙 鼻腔及鼻竇的假覆層纖毛柱狀上皮，對(duì)于鼻腔的自潔起著重要作用。竇腔纖毛朝向自然開口清除黏液，需要液體作為介質(zhì)才能正常擺動(dòng)和發(fā)揮正常功能。黏液成分的改變將影響纖毛清除黏液的效果，結(jié)果使正常情況下幾乎是無(wú)菌的竇腔開始積聚液體和細(xì)菌。此外，纖毛功能改變?nèi)缋w毛活動(dòng)減慢、纖毛清除功能損害、纖毛細(xì)胞喪失也可導(dǎo)致竇內(nèi)液體和細(xì)菌積聚12?？傊?，在鼻竇炎發(fā)病中，鼻腔、鼻竇以及臨近器官的病變、細(xì)菌感染、解剖異常以及免疫功能紊亂和黏膜纖毛功能障礙等原因的綜合作用，導(dǎo)致了鼻竇黏膜持續(xù)性炎癥反應(yīng)和不可逆轉(zhuǎn)的病理改變。針對(duì)以上各病因采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，可有效提高治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)，進(jìn)而達(dá)到治愈鼻竇炎的目的。3 治療急性鼻竇炎的治療原則有三：根除病因；解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙；控制感染和并發(fā)癥1。慢性鼻竇炎的治療，以抗生素消除感染、恢復(fù)或重建鼻竇的通氣和通暢引流為原則，應(yīng)首先采取非手術(shù)療法。但對(duì)經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡或CT掃描檢查證實(shí)，在竇口鼻道復(fù)合體存在著各種解剖變異或病變，使復(fù)合體狹窄，妨礙鼻竇通氣引流或造成竇內(nèi)炎癥反復(fù)發(fā)作者，則應(yīng)及早手術(shù)治療。3.1 藥物治療3.1.1 抗生素的應(yīng)用 抗生素治療鼻竇炎是公認(rèn)的原則。Stankiewicz等14提出，急性鼻竇炎用抗生素需10 d14 d，慢性鼻竇炎至少需3周4周，一般在癥狀消失后至少再用藥7 d。Scadding等15認(rèn)為，短期（2周）抗生素治療不足以清除慢性鼻竇炎致病菌，因?yàn)樗鼈兲幱诳股卮┩感圆畹沫h(huán)境。長(zhǎng)期抗菌劑治療（3個(gè)月，2周全劑量，10周半劑量）后不僅癥狀改善，而且纖毛運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。對(duì)于一些曾多次用抗生素治療持續(xù)有癥狀的慢性鼻竇炎患者，最好在停用抗生素1周后借助內(nèi)鏡或穿刺取樣作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，有助于抗生素的選用。目前常用的是羥氨芐青霉素和第二、三代頭孢菌素及喹諾酮類藥物。甲硝唑?qū)Σ糠謪捬蹙幸种谱饔?，故常與上述抗生素合用。3.1.2 腎上腺類固醇激素的應(yīng)用 它可以改善纖毛傳輸功能和消除黏膜水腫，適用于鼻息肉、變應(yīng)性鼻炎等患者，但高血壓、糖尿病、潰瘍病患者不宜應(yīng)用。常用的有伯克納噴霧劑、安得新鼻噴霧劑和雷諾考特鼻噴霧劑等。3.1.3 減充血?jiǎng)┑膽?yīng)用 口服或局部噴用減充血?jiǎng)?，可收斂鼻黏膜，減輕鼻腔充血，消除或減輕鼻腔及竇口周圍的腫脹，有利中鼻道和竇口的開放與引流。但減充血?jiǎng)┛捎绊懤w毛的運(yùn)動(dòng)，降低傳輸功能，故濃度不宜過(guò)高，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。常用口服減充血?jiǎng)┯屑俾辄S堿、鹽酸去甲麻黃堿和脫羥腎上腺素。局部應(yīng)用的減充血?jiǎng)┯?%麻黃素滴鼻液，復(fù)方呋喃西林滴鼻液、0.05%鹽酸羥甲唑啉滴鼻液等?？诜p充血?jiǎng)┮话悴粫?huì)引起血壓改變，但對(duì)于有高血壓、缺血性心臟病、甲亢、糖尿病、前列腺疾病和睡眠障礙的患者應(yīng)慎用。3.1.4 抗過(guò)敏藥物的應(yīng)用 變態(tài)反應(yīng)與鼻竇炎的關(guān)系還不是十分清楚，目前的觀點(diǎn)為抗組胺藥只適用于有變應(yīng)性因素的鼻竇炎患者，在過(guò)敏季節(jié)，對(duì)特異反應(yīng)性患者應(yīng)用抗組胺藥有助于預(yù)防鼻竇炎的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)常用抗組胺藥有：敏迪、息斯敏、開瑞坦等。3.1.5 黏液溶解劑 應(yīng)用黏液溶解劑有助于鼻腔、鼻竇分泌物稀化排出。目前常用的黏液溶解劑有稀化粘素、釋炎達(dá)腸溶片等。稀化粘素可以溶解黏液，促進(jìn)分泌物排出，改善鼻竇引流，此外還有減輕充血、抗炎和殺菌作用。釋炎達(dá)腸溶片可促使分泌物液化和排出，對(duì)鼻竇炎的癥狀有改善作用，此外，還有助于手術(shù)后消腫16。3.2 物理治療 鼻腔霧化吸入可增加鼻腔濕度，改善鼻腔干燥，同時(shí)可消除局部充血，減輕局部疼痛。電透熱療法如短波、超短波治療或紅外線照射等，可促進(jìn)炎癥消退，改善癥狀，對(duì)慢性鼻竇炎有一定療效。正負(fù)壓置換療法、上頜竇穿刺沖洗、額竇導(dǎo)管沖洗等。沖洗液用慶大霉素（80 000U）和地塞米松（5 mg）混合液，具有抗菌和抗炎抗變態(tài)反應(yīng)作用，含酶制劑可分解纖維素偽膜、血痂和黏液痂，促進(jìn)創(chuàng)面清潔和愈合，生理鹽水有助于增強(qiáng)局部血液循環(huán)并促進(jìn)纖毛黏液清除功能。近來(lái)有研究證實(shí)林格液沖洗效果更佳，高滲鹽水有助于消除黏膜水腫并加快纖毛擺動(dòng)，但實(shí)際應(yīng)用效果還需進(jìn)一步證實(shí)17。3.3 手術(shù)治療 對(duì)于慢性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療仍不見好轉(zhuǎn)，或存在各種病變及解剖變異的機(jī)械性阻塞，均應(yīng)實(shí)施傳統(tǒng)或內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療。手術(shù)除應(yīng)徹底清除病變外，還要求解決鼻竇開口及竇口鼻道復(fù)合體的通氣與引流通暢。術(shù)后換藥、鼻腔和術(shù)腔藥物灌洗使術(shù)腔上皮化或愈合也為此目的，因此手術(shù)和術(shù)后處理都很重要。另外，扁桃體和/或腺樣體與兒童反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎有一定的關(guān)系，可行扁桃體(和)或腺樣體摘除術(shù)，但其并不適用于全部患兒，故應(yīng)慎重18?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 黃選兆.耳鼻喉科學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：53.2 Kennedy DW. surgical updateJ.Otolaryngol Head Neck 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