貧血的鑒別診斷.doc

貧血的鑒別診斷貧血(anemia)是由多種原因引起的外周血單位容積內(nèi)的血紅蛋白（Hb）濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）及血細(xì)胞比容（Hct）低于本地區(qū)、相同年齡和性別的人群的參考范圍下限的一種癥狀。貧血是最常見的臨床癥狀之一，既可以是原發(fā)于造血器官的疾病也可以是某些系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)。如果骨髓生成不能代償紅細(xì)胞的破壞或丟失，則任何能損傷紅細(xì)胞的產(chǎn)生或加速其破壞的情況都會(huì)導(dǎo)致貧血。貧血臨床表現(xiàn)及分類貧血的臨床表現(xiàn)主要是由體內(nèi)器官組織缺氧和機(jī)體對(duì)缺氧的代償機(jī)制（氧化的血流量增多和組織對(duì)氧的利用率增加）所引起，同時(shí)也決定于引起貧血的基礎(chǔ)疾病。由于貧血可影響機(jī)體全身器官和組織，其所導(dǎo)致的臨床癥狀和體征可涉及全身各系統(tǒng)（如下表）。貧血的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般臨床表現(xiàn)疲乏、無力，皮膚、黏膜和甲床蒼白心血管及呼吸系統(tǒng)心悸，心率加快及呼吸加深（運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)更明顯）重者可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，甚至心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng) 頭暈，目眩，耳鳴，頭痛，畏寒，嗜睡，精神萎靡不振等消化系統(tǒng)食欲減退，惡心，消化不良，腹脹，腹瀉和便秘等泌尿生殖系統(tǒng)腎臟濃縮功能減退，可有多尿，蛋白尿等輕微的腎功能異常特殊表現(xiàn)溶血性貧血常見黃疸，脾腫大等貧血基于不同的臨床特點(diǎn)有不同的分類，主要有按細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化、骨髓增生程度及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行分類。各類分類法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上常將形態(tài)學(xué)分類和病因及發(fā)病機(jī)制分類相結(jié)合應(yīng)用，對(duì)貧血進(jìn)行診斷。（一） 根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類外周血常規(guī)檢查是診斷貧血最基本也是最重要的檢查，鏡下對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)的認(rèn)真觀察，對(duì)紅細(xì)胞相關(guān)檢查結(jié)果的綜合分析，利于貧血的診斷及鑒別診斷。根據(jù)MCV、MCH、MCHC對(duì)貧血進(jìn)行分類貧血形態(tài)學(xué)分類MCV(fl)MCH（pg）MCHC病因舉例正常細(xì)胞性貧血 80100 2734 0.320.36 急性失血、溶血，造血功能低下，白血病小細(xì)胞低色素性貧血 80 26 0.32 缺鐵性貧血，慢性失血，珠蛋白生成障礙性貧血單純小細(xì)胞性貧血 80 100 34 0.320.36 維生素B12、葉酸缺乏，如巨幼細(xì)胞性貧血同時(shí)，通過對(duì)鏡下紅細(xì)胞形態(tài)的觀察，當(dāng)某類異常形態(tài)較多出現(xiàn)時(shí)，對(duì)貧血的疾病診斷也有重要提示作用。如小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞增多時(shí)常見于缺鐵性貧血。（二）根據(jù)骨髓有核細(xì)胞增生程度及形態(tài)學(xué)特征對(duì)貧血的分類通過對(duì)患者骨髓涂片進(jìn)行檢查，可觀察紅細(xì)胞增生情況和形態(tài)學(xué)變化，對(duì)貧血進(jìn)行分類，可分為：1、增生性貧血：多見于溶血性貧血，失血性貧血，缺鐵性貧血；2、增生不良性貧血：多見于再生障礙性貧血，純紅細(xì)胞再生障礙；3、骨髓紅系成熟障礙性貧血（紅細(xì)胞無效性生成）：見于巨幼細(xì)胞性貧血、MDS和慢性疾病性貧血。（三）根據(jù)貧血的病因及發(fā)病機(jī)制分類貧血發(fā)生的病理生理機(jī)制可分為骨髓生成減少、紅細(xì)胞破壞過多和失血三大類。貧血的診斷貧血的正確診斷需綜合分析臨床癥狀、體征和各種實(shí)驗(yàn)室檢查才能獲得。貧血診斷常進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查有血常規(guī)檢查、紅細(xì)胞形態(tài)觀察、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及病理組織學(xué)檢查、病因檢查等。其診斷包括以下三個(gè)步驟：（一）確定有無貧血在確定有無貧血時(shí)，Hb和Hct為最常用的診斷指標(biāo)。Hb(g/L)HctRBC(成年男性 120 0.40 4.0成年女性 110(孕婦100) 0.35 3.5 10天以內(nèi)新生兒 1451月以內(nèi)新生兒 90 4月以內(nèi)新生兒 100 6個(gè)月6歲兒童 110 6歲14歲兒童 120以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)以海平面計(jì)，海拔每增高一千米，血紅蛋白應(yīng)升高約百分之四。（二）貧血的程度劃分及類型確定根據(jù)血紅蛋白濃度，成人貧血等級(jí)可劃分為4級(jí)。輕度:Hb參考范圍下限低于91g/L，癥狀輕微；中度：Hb9060g/L,體力勞動(dòng)時(shí)心慌氣短；重度：Hb6031g/L,休息時(shí)感心慌氣短；極重度：Hb30g/L，常合并貧血性心臟病。（三）查明貧血的病因及原發(fā)病1、臨床資料的收集與分析（1）詳細(xì)了解患者的病史：包括飲食習(xí)慣，藥物史及有無接觸有毒有害物質(zhì)，有無出血史（女性患者應(yīng)詢問月經(jīng)史及有無月經(jīng)過多），有無其他慢性疾病，家庭成員貧血史，輸血史，地區(qū)流行性疾病等。（2）詳細(xì)的體格檢查：注意有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大，注意皮膚、黏膜是否蒼白，有無紫癜、黃疸等。2、貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）確定貧血的形態(tài)學(xué)分類，尋找貧血的病因。（2）根據(jù)骨髓增生程度和臨床資料判斷患者貧血的可能原因，選擇適用的實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行最后診斷。（3）為進(jìn)行貧血的診斷和鑒別診斷可選擇針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，進(jìn)行貧血的篩查、確診和鑒別診斷。貧血的病因有時(shí)很明顯，有時(shí)很隱匿。對(duì)暫時(shí)因?qū)嶒?yàn)方法及診斷條件等原因不能明確診斷時(shí)，需在保證患者安全的前提條件下，可實(shí)施某些診斷性治療，如疑為缺鐵性貧血患者，可給予鐵劑治療，并觀察療效。背景材料患兒，男，7歲。以“頭暈、乏力伴面色蒼白半月余”為主訴入院?，F(xiàn)病史：患者4個(gè)月前曾光腳到施用了未經(jīng)處理的人糞的稻田玩耍，當(dāng)天患者足底、足趾間及足背局部皮膚有燒灼、瘙癢感，繼而出現(xiàn)水腫和丘疹，經(jīng)一般治療有所好轉(zhuǎn)。體格檢查：神志清，面色、口唇蒼白，全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清、無干濕啰音，心律齊，心率96次/min、未聞及病理性雜音，腹軟，肝、脾肋下未觸及。初步實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 8.3/L，NE 0.23，LY 0.28，MO 0.03，EO 0.46，RBC 3.56/L，Hb 90.2g/L，MCV 79.8fl，MCH 25.4pg，MCHC 316g/L，PLT ；血涂片可見成熟紅細(xì)胞大小不等，中心淡然區(qū)擴(kuò)大；尿液常規(guī)檢查正常。大便檢查：濕片鏡檢未見異常，糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性。根據(jù)材料可初步診斷如下：（1）患兒面色、口唇蒼白，全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭暈、乏力，RBC 3.56，Hb 90.2g/L，此均符合貧血的臨床癥狀。（2）血常規(guī)顯示MCV 79.8fl，MCH 25.4pg，MCHC 316g/L，均低于正常值，可提示為小細(xì)胞低色素性貧血。小細(xì)胞低色素性貧血，常見于缺鐵性貧血，鐵粒幼細(xì)胞性貧血，地中海貧血，慢性炎癥貧血。（3）血涂片可見成熟紅細(xì)胞大小不等，中心淡然區(qū)擴(kuò)大，多見于小紅細(xì)胞，提示Hb合成障礙，常見于IDA，珠蛋白生成障礙性貧血。（4）血常規(guī)EO 0.46，高于正常值，常見于寄生蟲病，過敏性疾病等。糞便隱血試驗(yàn)陽性，結(jié)合現(xiàn)病史：糞便隱血試驗(yàn)陽性，患者4個(gè)月前曾光腳到施用了未經(jīng)處理的人糞的稻田玩耍，當(dāng)天患者足底、足趾間及足背局部皮膚有燒灼、瘙癢感，繼而出現(xiàn)水腫和丘疹，經(jīng)一般治療有所好轉(zhuǎn)?？赏茢嗷純嚎赡苡心c道寄生蟲感染。根據(jù)所學(xué)寄生蟲檢驗(yàn)結(jié)合患者皮炎癥狀，可進(jìn)一步推斷患兒可能感染了十二指腸鉤蟲，十二指腸壁被破壞，影響鐵吸收。（5）鉤蟲引起貧血的原因:鉤蟲體內(nèi)有三種單細(xì)胞腺體：頭腺1對(duì)，位于蟲體兩側(cè)，前端與頭感器相連，開口于口囊兩側(cè)的頭感器孔，后端可達(dá)蟲體中橫線前后。頭腺主要分泌抗凝素及乙酰膽堿酯酶，抗凝素是一種耐熱的非酶性多肽，具有抗凝血酶原作用，阻止宿主腸壁傷口的血液凝固，有利于鉤蟲的吸血，頭腺的分泌活動(dòng)受神經(jīng)控美洲鉤蟲口囊制；咽腺3個(gè)，位于咽管壁內(nèi)，其主要分泌物為乙酰膽堿酯酶、蛋白酶及膠原酶。乙酰膽堿酯酶可破壞乙酰膽堿，而影響神經(jīng)介質(zhì)的傳遞作用，降低宿主腸壁的蠕動(dòng)，有利于蟲體的附著。經(jīng)細(xì)胞酶化學(xué)定量分析，美洲鉤蟲乙酰膽堿酯酶含量比十二指腸鉤蟲高；排泄腺1對(duì)，呈囊狀，游離于原體腔的亞腹側(cè)，長可達(dá)蟲體后1/3處，腺體與排泄橫管相連，分泌物主要為蛋白酶。鉤蟲寄生于小腸，在腸壁不斷更換部位吸血，傷口不斷流血，引起慢性貧血?；颊叱１憩F(xiàn)為上腹部不適及疼痛，食欲不振等癥狀。由于胃口不佳，小腸壁被破壞，消化功能不良，影響了鐵的吸收，使貧血不斷加重。何謂缺鐵性貧血？缺鐵性貧血（IDA）是機(jī)體鐵的需要量增加和（或）鐵吸收減少使機(jī)體內(nèi)儲(chǔ)存鐵耗盡而缺乏，又不能得到足夠的補(bǔ)充，致使用于合成血紅蛋白的鐵不足所引起的小細(xì)胞低色素性貧血。本病發(fā)病率甚高，無論城市或農(nóng)村幾乎遍布全球。兒童、成年及老年均可發(fā)生。一般認(rèn)為，正常成人男性每天需鐵量約1mg，生育期婦女2mg，妊娠期4mg。正常情況下鐵的吸收與排泄保持平衡，當(dāng)鐵攝入不足及需鐵量增加，鐵的吸收不良，鐵損失過多，游離鐵丟失增加及原因不明的缺鐵等可引起缺鐵性貧血。鐵攝入不足的原因有：1、膳食中鐵不足；2、需要量增加，常見于生長較快的嬰幼兒，青春期婦女，婦女妊娠期、哺乳期；吸收障礙常見于胃炎及胃酸缺乏，胃大部分切除，慢性腹瀉等。鐵丟失過多常見于：月經(jīng)過多，妊娠失血，各種出血性疾病等。缺鐵性貧血的診斷要點(diǎn)一、病史常有慢性失血及胃腸道疾患或挑食等習(xí)慣，以及需鐵量增加，如鉤蟲病、潰瘍病、月經(jīng)過多等。二、臨床表現(xiàn)與分期IDA多數(shù)起病緩慢，常見于4個(gè)月以上嬰兒、兒童及2050歲生育期婦女。臨床上常分為三期：1、儲(chǔ)鐵減少期。2、紅細(xì)胞生成缺鐵期。3、缺鐵性貧血期。缺鐵性貧血的主要臨床特征有：1、發(fā)病緩慢。2、通過病因調(diào)查，大部分病例可追及缺鐵原因。3、除一般癥狀外，嚴(yán)重而長期患者可有一些特殊表現(xiàn)，如眼部病變，胸部水腫，口腔炎，反甲癥及吞咽困難綜合征等。三、缺鐵性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)1、血象典型血象為小細(xì)胞低色素性貧血，血紅蛋白比紅細(xì)胞減少更為明顯。血涂片可見成熟紅細(xì)胞體積一般較小，形態(tài)大小不一，中心淡然區(qū)擴(kuò)大，甚至形成環(huán)狀紅細(xì)胞。WBC、PLT多數(shù)正常。2、骨髓象均為增生活躍或明顯活躍，幼紅細(xì)胞增生，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。幼紅細(xì)胞分裂相易見，體積較小，胞質(zhì)少，胞質(zhì)發(fā)育晚于核。3、鐵染色檢查用普魯士藍(lán)染色觀察骨髓含鐵血黃素及鐵粒幼紅細(xì)胞，可反映機(jī)體內(nèi)鐵儲(chǔ)存情況，是診斷IDA敏感而可靠的方法。正常含鐵血黃素為中等量（+），缺鐵性貧血時(shí)為陰性。缺鐵時(shí)，因鐵被利用，很少找到鐵粒幼紅細(xì)胞。4、血清鐵 IDA時(shí)常低于9.0umol/L(50ug/dl)；血清總鐵結(jié)合力高達(dá)71.689.6umol/L(400500ug/dl);轉(zhuǎn)運(yùn)鐵飽和度顯著減少（15）。四、缺鐵性貧血與其他貧血的鑒別診斷1、慢性感染性貧血多為正常色素性小細(xì)胞性貧血，血清鐵降低，總鐵結(jié)合力正常或降低，骨髓鐵增多，中性粒細(xì)胞常有中毒變化。2、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血又稱鐵利用障礙性貧血，一般見于中年及老年人，血涂片可見正常色素性及低色素性紅細(xì)胞，骨髓中可見大量鐵粒幼紅細(xì)胞。血清鐵升高，總鐵結(jié)合力降低。3、地中海貧血有家族史，病人有特殊面容，血涂片可見多量靶形紅細(xì)胞，血清鐵增多。IDA的預(yù)防及治療積極預(yù)防各種導(dǎo)致缺鐵性貧血的原因，如鉤蟲病，痔，月經(jīng)增多。補(bǔ)充鐵劑，使血紅蛋白回復(fù)正常，補(bǔ)充儲(chǔ)存鐵。口服鐵劑有硫酸亞鐵或富馬酸鐵等；注射鐵劑有右旋糖酐鐵及山梨醇鐵。IDA一般不需輸血，可酌情給予高蛋白及含鐵豐富的飲食。 由此可見，引起貧血的原因很多，鉤蟲為常見原因之一。鉤蟲簡介及致病因素與檢驗(yàn)防治一 生活史(一)在外界土壤中的發(fā)育 成蟲寄生于人體小腸上段,雌雄交配后,雌蟲產(chǎn)卵,卵隨糞便排出體外。蟲卵在潮濕（相對(duì)濕度60%80%），溫暖（2530），蔭蔽，氧氣充分，肥沃的土壤中，卵內(nèi)細(xì)胞很快生特性，即感染期蚴。絲狀蚴具有向溫、向上特性，當(dāng)接觸到人的皮膚時(shí)，活動(dòng)力增強(qiáng)，依靠機(jī)械性穿刺和酶的作用，從皮膚薄嫩處，經(jīng)毛囊，汗腺口或破損皮膚侵入人體。（二）在人體內(nèi)的發(fā)育 絲狀蚴侵入皮膚后，在局部停留約25小時(shí)，然后進(jìn)入小靜脈或淋巴管，隨血流經(jīng)右心到肺，穿過肺微血管進(jìn)入肺泡，再循支氣管，氣管上皮細(xì)胞的纖毛擺動(dòng)，向上移行至咽，隨吞咽動(dòng)作被咽下，經(jīng)食管，胃到達(dá)小腸。 鉤蟲絲狀蚴主要經(jīng)皮膚感染，但十二指腸鉤蟲也可經(jīng)口感染。二 致病人體感染鉤蟲后，是否出現(xiàn)臨床癥狀，除與鉤蚴侵入數(shù)量及成蟲在小腸寄生數(shù)量有關(guān)外，也與人體的營養(yǎng)狀況和免疫力有密切關(guān)系。（一）幼蟲致病作用 1.鉤蚴性皮炎 絲狀蚴鉆入皮膚后，約在1小時(shí)內(nèi)即可在宿主接觸泥土部位，如手指，足趾間以及手背、足背、踝部、手腕等處出現(xiàn)鉤蚴性皮炎。數(shù)10分鐘內(nèi)局部皮膚出現(xiàn)針刺，燒灼和奇癢感，繼而見充血性斑點(diǎn)或丘疹。此種皮炎在鉤蟲流行區(qū)稱為“糞毒”或“著土癢”等。（二）成蟲致病作用 成蟲以血液為食，吸血時(shí)，頭腺分泌抗凝素，使傷口不易凝血而有利于其吸血。吸入血液很快從消化道排出，造成血液丟失。鉤蟲成蟲的吸血活動(dòng)和咬附傷口的滲血導(dǎo)致人體長期慢性失血，鐵和蛋白質(zhì)不斷喪失。因?yàn)槿辫F，血紅蛋白合成速度又慢于紅細(xì)胞新生的速度，故臨床上出現(xiàn)的貧血為缺鐵性，低色素小細(xì)胞型貧血?；颊咂つw蠟黃，粘膜蒼白，頭暈，乏力，勞動(dòng)力減弱或喪失，嚴(yán)重者可有心慌，氣促，面部及下肢水腫等貧血性心臟病的癥狀。三 實(shí)驗(yàn)診斷(一) 糞便檢查蟲卵:直接涂片法與飽和鹽水浮聚法。前者簡便但易漏檢，后者檢出率高。原理是蟲卵比重較飽和鹽水比重輕，蟲卵易浮聚與飽和鹽水表面。 （二）鉤蚴培養(yǎng)法：檢出率高于飽和鹽水浮聚法，但糞便標(biāo)本需培養(yǎng)5-6天才能孵出幼蟲。此法可根據(jù)幼蟲的形態(tài)特點(diǎn)確定蟲種。有利于驅(qū)蟲藥物的選擇。（三）免疫學(xué)檢查：此方法一般不常用，多用于鉤蟲產(chǎn)卵期。 四 防治（一）普查普治 驅(qū)蟲宜在每年冬春季進(jìn)行。常用驅(qū)蟲藥物有甲3苯達(dá)唑、左旋咪唑、阿苯達(dá)唑、噻嘧啶等。合并用藥可提高驅(qū)蟲效果。（二）加強(qiáng)糞便管理 不隨地大便，不用新鮮糞便施肥。（三）加強(qiáng)個(gè)人防護(hù) 改良耕作方法，盡量減少手，足直接與泥土接觸，必要時(shí)可涂用防護(hù)劑（1.5%左旋咪唑硼酸乙醇、15%噻苯達(dá)唑軟膏）等預(yù)防感染。對(duì)本材料的分析討論綜合以上IDA及鉤蟲病的臨床表現(xiàn)，病因，實(shí)驗(yàn)室檢查，并聯(lián)系此患兒的病史資料，可通過進(jìn)一步的血涂片、骨髓片檢查及鐵染色觀察含鐵血黃素的含量，血清鐵的多少；同時(shí)通過糞便檢查蟲卵、鉤