癲癇患者藥學監(jiān)護和實踐.doc

.癲癇患者藥學監(jiān)護和實踐首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 楊莉寫在課前的話癲癇是由多種原因引起的腦功能障礙綜合征，是神經系統(tǒng)常見病多發(fā)病之一，嚴重危害著人體健康，對患者的智力、大腦發(fā)育及生活質量有不同程度的影響。藥學監(jiān)護是醫(yī)院藥學的發(fā)展方向之一，要求對患者的用藥全過程進行監(jiān)督和指導，以改善患者的生活質量，從而達到最佳治療效果。它強調以患者為中心的服務觀念，是藥師直接提供給患者的服務。對于癲癇患者來說，用藥時間長，藥物間相互作用復雜，更需要實施全程的藥學監(jiān)護。一、癲癇的定義癲癇是多種原因導致的腦部神經元高度同步化異常放電的一種臨床綜合征。它具有發(fā)作性、短暫性、重復性、刻板性的四點特征。根據大腦受累的部位和異常放電擴散的范圍，功能失?？杀憩F為運動、感覺、意識、行為、自主神經等不同程度的功能障礙，或者幾種情況同時存在。二、癲癇的分類癲癇的分類方式很多，主要給大家介紹根據病因來分類。（一）特發(fā)性除遺傳因素外，尚未發(fā)現其他病因的癲癇，具有發(fā)病年齡依賴性。（二）隱源性我們目前的檢查技術不能明確發(fā)現病因的，但是從臨床病史、體檢及發(fā)作類型等資料提示為癥狀性癲癇。（三）癥狀性有明確的中樞神經系統(tǒng)結構損傷或者功能異常所導致的。（四）難治性癲癇難治性癲癇是頻繁的癲癇發(fā)作至少每月4次以上，應用適當的第一線抗癲癇藥物（如丙戊酸、卡瓦西平，苯妥因納、苯巴比妥等）正規(guī)治療后，血中的藥物濃度在有效范圍內，無嚴重的藥物副反應，至少觀察2年仍不能控制發(fā)作，影響日常生活，同時并無進行性中樞神經系統(tǒng)疾病或占位性病變。三、癲癇持續(xù)狀態(tài)（一）定義癲癇持續(xù)狀態(tài)是一次發(fā)作沒有停止，持續(xù)時間大大超過具有這種類型的癲癇；或反復地發(fā)作，在發(fā)作間期的時候，患者的意識狀態(tài)不能恢復到基線水平。（二）搶救流程在10分鐘之內，首先應明確診斷，建立通氣道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測，血液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立靜脈通道，心電圖檢查，必要時靜脈給予5%葡萄糖、地西泮、苯妥英鈉。1030分鐘，條件允許時可行腦電圖監(jiān)測，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，必要時吸出分泌物，必要時靜脈給予碳酸氫鈉（pH7.0），處理高熱，必要時氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪達唑侖。3060分鐘，甚至60分鐘以上，可以考慮用硫噴妥鈉、異戊巴比妥或丙泊酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉入ICU，拍胸片，必要時呼吸、血壓支持，行腰穿檢查。四、癲癇的常見病因（一）常見病因癲癇是一個常發(fā)病。癲癇的常見病因很多，除了先天性的遺傳、先天性及圍生期損傷，還有海馬硬化、顱腦外傷、中樞神經系統(tǒng)感染、腦血管病、顱內腫瘤、神經系統(tǒng)變性疾病、中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病。此外還有其他系統(tǒng)性疾病，比如低血糖、低血納、低血鈣、腎功能異常、肝性腦病、腦缺血、中毒、高熱、甲狀腺功能異常等。此外，藥物也可以引起。（二）可誘發(fā)癲癇發(fā)作的藥物可誘發(fā)癲癇發(fā)作的藥物有精神和神經類藥物、抗癲癇藥、麻醉藥及麻醉輔助藥、循環(huán)系統(tǒng)藥物、解熱鎮(zhèn)痛類藥物等等。具體可詳見表1。表1可誘發(fā)癲癇發(fā)作的藥物分類藥物名稱精神和神經藥物抗精神病藥（氯氮平、氯丙嗪、泰爾登、氟哌啶醇、奮乃靜、三氟拉嗪、氯普噻噸、舒必利）；抗抑郁藥（丁胺苯丙酮、氟西汀、阿米替林、馬普替林、米安色林、帕羅西汀、西酞普蘭、安非他酮、曲米帕明）；心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰）；抗癲癇藥（卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、托吡酯、巴比妥、拉莫三嗪、三甲雙酮、氯硝西泮、佐匹克?。绘?zhèn)靜催眠藥（地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖）；腦功能改善藥（腦苷肌肽、吡拉西坦、腦活素、胞磷膽堿、多奈哌齊、利伐斯的明）；中樞興奮藥（咖啡因）抗感染藥物青霉素類（青霉素G鈉、氨芐青霉素、美洛西林鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢吡肟、頭孢他啶、注射用亞胺培南西司他丁鈉）；氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星）；抗結核藥（異煙肼、利福平）；其他抗菌藥（紅霉素、克林霉素、慶大霉素、兩性霉素B、萬古霉素、甲硝唑、奧硝唑）麻醉藥及麻醉輔助藥氯胺酮、利多卡因、丁卡因、普魯卡因、曲馬多、奈福泮循環(huán)系統(tǒng)藥物維拉帕米、美西律、硝酸甘油、多巴胺、地高辛、促紅細胞生成素呼吸系統(tǒng)藥物氨茶堿、噴托維林、平息散消化系統(tǒng)類藥物西咪替丁、多潘立酮、甲氧氯普胺、米索前列醇泌尿系統(tǒng)藥物解熱鎮(zhèn)痛類藥物去氨加壓素吲哚美辛、保泰松、米格來寧抗腫瘤藥多柔比星、甲氨喋呤、長春新堿、順鉑、草酸鉑、紫杉醇生物制品和疫苗類狂犬病疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、天花疫苗、破傷風疫苗、流感疫苗、小兒麻痹丸免疫調節(jié)劑環(huán)孢素、他克莫司、環(huán)磷酰胺、白介素-11激素類潑尼松、地塞米松、胰島素、甲狀腺素其他藥物乙胺嘧啶、吡喹酮、氯喹、異丙嗪、阿司咪唑、新康泰克在使用抗癲癇藥時要特別強調，加減量一定要緩慢進行，不能驟加驟停。因為抗癲癇藥在預防癲癇發(fā)作的同時，也可誘發(fā)癲癇的發(fā)作，它是一把“雙刃劍”。另外，酒精中毒也可能導致癲癇的發(fā)作。在臨床上曾經有這樣的一位病人，癲癇發(fā)作特別厲害，后來詢問病史，發(fā)現該病人嗜酒，每天喝38度的二鍋頭一瓶多，約每天130多克的乙醇，經過一系列檢查，發(fā)現有酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化。當時患者感覺很恐懼，醫(yī)生讓他別喝這么多酒、減一點量?；颊吆苈犜挘瞧谖逋砩祥_始沒喝酒，星期六、星期天就開始癲癇發(fā)作，最后是大發(fā)作送醫(yī)院急救。這位病人就是乙醇中毒導致癲癇的發(fā)作。（三）不同年齡階段癲癇患者常見病因見表2。表2不同年齡階段癲癇患者常見病因五、癲癇的流行病學目前癲癇的患病率是7.0，每年新發(fā)病例是28.8/10萬，直接由于癲癇發(fā)作致死的為6%19%，死于意外事故的占10%20%，部分患者原因不明的突然死亡占10% 。大家不要對癲癇抱有歧視的態(tài)度，環(huán)眼全球，其實很多科學家、總統(tǒng)都有癲癇病史，據說貝克漢姆的第二個兒子也有癲病史，但是只要是不發(fā)作時跟正常人是完全一樣的。六、癲癇的藥物治療藥物治療是目前最主要的是癲癇治療方式，80%的患者可以通過藥物治療使發(fā)作得到以控制，這個得以控制不是說完全不發(fā)作，而是比服藥前，可以有效地減少控制發(fā)作的50%以上。手術治療后僅20%30%無需藥物控制發(fā)作，所以要告訴病人，不要對手術治療抱以太盲目的信任。其他輔助治療仍需AEDs聯合治療。（一）藥物治療癲癇的基本原則早期治療，根據發(fā)作類型選藥，盡量選用單藥治療，用藥劑量要個體化，服藥要規(guī)律，療程要長，停藥過程要慢，而且定期復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血藥濃度檢測等。癲癇的初始治療，要根據發(fā)作類型和綜合征分類選擇合適的抗癲癇藥。原則雖然很簡單，但是實際上某些癲癇?？频拇蠓蛞膊灰欢ㄗ龅煤芎?，所以藥師的責任還是很重大的。當首次單選抗癲癇藥不合適時，我們就要次選，可以聯合用藥，或更換藥物，這時就要關注藥代動力學的參數、作用機制、相互作用等等。下圖顯示的是現有的抗癲癇藥。（二）作用機制包括電壓依賴性鈉通道阻滯劑，能夠增加GABA的含量，增強GABAA介導作用，這是相當于對異常放電的抑制作用增強，還有促進氯離子的內流，還有鈣通道阻滯劑。具體可參照表3、表4、表5。表3AEDs藥物代謝動力學表4AEDs藥物代謝動力學（續(xù)）表5AEDs藥物代謝動力學（續(xù)）（三）藥代動力學在癲癇持續(xù)發(fā)作時，或首次發(fā)作要快速控制癥狀時，可能會靜脈給藥，給予復合劑量，之后給病人口服的維持劑量，這時應該考慮到口服的生物利用度。此外，還應該考慮是否是一級動力學。如果是非一級動力學，因為涉及到轉運體，如果轉運載體一旦飽和后，血藥濃度再稍微增加一點，增加的是游離的藥物，發(fā)揮藥理作用的其實都是游離藥物，那么它的藥理作用就會大大增強，這時藥理作用不但是有效性，而且涉及到毒性的問題。第三，半衰期?？拱d癇藥是一個長期用藥的過程，應該關注打穩(wěn)之后，病人的血藥濃度是否在有效濃度范圍之內，一般認為是五個半衰期打穩(wěn)，所以我們對半衰期也應該關注。第四，血漿蛋白結合率。血漿蛋白結合率高的藥物，可能在同時服用另外一個血漿蛋白率高的藥物，兩者之間會有一個競爭、置換的環(huán)節(jié)，可能游離藥物的濃度也會大大的增加。第五，主要代謝酶。在藥物代謝的環(huán)節(jié)，可能會涉及到酶的抑制、酶的競爭，存在藥物的相互作用問題。第六，排泄途徑。如果是通過腎臟排泄，腎功有異常，對體內的血藥濃度也會有影響。第七，活性代謝產物。服用淺體藥物進入體內后，假如淺體藥物不能有效地轉化成為活性代謝產物，那么藥效是不起作用的。（四）常用抗癲癇藥物用藥劑量及有效濃度在國外、歐美各國，現在都要進行血藥濃度監(jiān)測，可能未來的發(fā)展趨勢也會對新型的抗癲癇藥進行監(jiān)測。表6常用抗癲癇藥物用藥劑量及有效血濃度藥名每日劑量（mg/kg）有效血濃度（g/ml）丙戊酸鈉154050100卡馬西平1030412氯硝西泮0.030.22080苯巴比妥352040苯妥英鈉361020撲米酮1025512托吡酯36-拉莫三嗪（與丙戊酸合用）515（15）1.53.0奧卡西平*830-左乙拉西坦*（411歲適用）20603143氨己烯酸*40150（1g/d）-苯丙氨酯*1545-（五）抗癲癇藥常見的不良反應表7抗癲癇藥常見的不良反應AEDs與劑量相關的ADR長期治療出現的ADR特異質反應妊娠安全分級卡馬西平頭暈、視物模糊、惡心、困倦、中性粒細胞減少、低鈉血癥低鈉血癥皮疹、再生障礙性貧血、Stevense-Johnson綜合征、肝損害氯硝西泮常見鎮(zhèn)靜（成人比兒童更常見）、共濟失調易激惹、攻擊行為、多動（兒童）偶見白細胞減少苯巴比妥疲勞、嗜睡、抑郁、注意力渙散、多動、易激惹（兒童）、攻擊行為、記憶力下降少見皮膚粗糙、性欲下降，突然停藥可出現戒斷癥狀，如焦慮、失眠等皮疹、中毒性表皮溶解癥、肝損害苯妥英鈉眼球震顫、共濟失調、厭食、惡心、嘔吐、攻擊行為、巨幼紅細胞性貧血座瘡、齒齦增生、面部粗糙、多毛、骨質疏松、小腦及腦干萎縮（長期大量使用）、性欲缺乏、維生素和葉酸缺乏皮疹、周圍神經病、Stevense-Johnson綜合征、肝毒性撲米酮同苯巴比妥同苯巴比妥皮疹、血小板減少、狼瘡樣綜合征丙戊酸震顫、厭食、惡心、嘔吐、困倦體重增加、脫發(fā)、月經失調或閉經、多囊卵巢綜合征肝毒性（尤其在歲以下兒童）、血小板減少、急性胰腺炎（罕見）、丙戊酸鈉腦病非氨酯C加巴噴丁嗜睡、頭暈、疲勞、復視、感覺異常、健忘較少罕見拉莫三嗪復視、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、困倦、共濟失調、嗜睡攻擊行為、易激惹皮疹、Stevense-Johnson綜合征、中毒性表皮溶解癥、肝衰竭、再生障礙性貧血左乙拉西坦頭痛、困倦、易激惹、感染、類流感綜合征較少無報告奧卡西平疲勞、困倦、復視、頭暈、共濟失調、惡心低鈉血癥皮疹替加賓C托吡酯厭食、注意力障礙、語言障礙、記憶障礙、感覺異常、無汗腎結石、體重下降急性閉角型青光眼（罕見）氨己烯酸嗜睡、共濟失調、頭痛、頭暈、情緒激動、記憶障礙體重增加-C唑尼沙胺代謝性酸中毒、困倦、食欲不振、乏力、運動失調、白細胞降低，AS