常見危重急癥的急救處理.doc

此文檔收集于網絡，如有侵權，請聯系網站刪除常見危重急癥的急救處理第一節(jié)心肺腦復蘇 一、概述 病人呼吸心跳停止時所采取的一切急救措施稱心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitationCPR)，這是搶救呼吸心跳停止病人首要而關鍵的步驟。爭取時間可提高搶救成功率。由于心肺復蘇后尚有腦缺血、缺氧問題的存在，而復蘇的最終目標是爭取病人意識、智能和運動功能的全面恢復，所以在心肺復蘇的同時就要采取保護腦功能的措施，稱之為心肺腦復蘇(cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR)。 呼吸循環(huán)驟停可能由突然發(fā)生的意外事故引起，如工傷、自然災害等，也可能是心肺疾病過程中的一個階段，如急性心肌梗塞。無論哪種情況，復蘇都是一個時間緊迫、對技術要高的急救過程。延誤時間即喪失了搶救生命的時機，任何疏忽都關系著病人生存質量。 根據復蘇過程可概括為3個階段，即：基本生命支持；進一步生命支持；后期生命支持。 二、心搏驟停的病因 (一)原發(fā)病因 1心肌收縮力減低機體內環(huán)境異常變化使心肌收縮力減弱，缺氧早期可降低迷走神經興奮性，產生心跳過快，嚴重缺氧心臟的正常節(jié)律和傳導受到抑制，引起心動過緩。進行性心動過緩常是心搏停止的先兆，如溺水窒息致心跳停止，電解質紊亂、血鉀過高過低、嚴重的酸中毒時心肌收縮力明顯減弱，循環(huán)系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性降低，可能發(fā)生心搏驟停。 2冠狀動脈灌流量減少冠脈血流與冠狀動脈灌注呈正比，與冠狀血流阻力呈反比，而冠狀動脈灌注壓(CPP)又取決于主動脈舒張壓(ADP)，因此，冠狀動脈的硬化、痙攣、栓塞等疾病及任何原因引起的全身性低血壓，使冠狀血流減少，心肌急性缺血，傳導和收縮功能同時受損，導致心搏驟停。 3血流動力學劇烈變化大量失血，椎管內麻醉阻滯平面過廣，應用過量的血管擴張藥，腹部包塊的壓迫或手術中包塊突然解除，血容量不足時體位的劇烈變動，嚴重的心臟病變，冠心病，風心病，縮窄性心包炎等使循環(huán)功能代償不全，也易發(fā)生心搏驟停。 4心律失常 以下各種原因引起的心律失常，有可能導致心搏驟停：各種心肌缺血缺氧、高壓電休克、心導管操作、心臟造影、心臟介入治療，某些麻醉時體溫過低或體溫下降過快，手術操作時對心臟的直接刺激。 從病理生理角度來理解，引起心搏驟停的各種原因最終結果都是造成機體組織缺氧和C02積聚，在此基礎上迷走神經反射亢進，導致心搏驟停。心搏驟停的發(fā)病原因繁多，從機理分析，又可分為誘發(fā)因素和激發(fā)因素兩類。 1誘發(fā)因素 (1)心血管疾病，如心肌缺血性疾病，嚴重心律失常，低血容量和肺梗塞等。 (2)麻醉與藥物因素，包括藥物過量，配伍禁忌，錯用過敏，中毒以及麻醉管理不當和機械故障等。 (3)手術操作失誤，手術刺激迷走神經，導致興奮性增高以及損傷，可導致心搏驟停。但多數情況下，是通過激發(fā)因素起作用。 2激發(fā)因素 (1)缺氧或C0潴留。 (2)嚴重心律紊亂。 (3)心肌收縮力減弱。 (4)冠狀動脈灌注減少。引起心搏驟停的多種因素，一旦使病人陷入到激發(fā)因素的惡性循環(huán)之中，極易發(fā)生心搏驟停。 三、心搏驟停的類型 1心室纖維顫動心跳呈無效收縮的排血動作，但心室壁有快而不規(guī)則、不協(xié)調如蠕蟲蠕動狀顫動。據其顫動大小分為粗顫、細顫兩種。心電圖示大小形狀各異的粗顫波或細顫波，頻率250次一min。治療可先行心臟按壓術，若無效應行除顫，而后才有可能使心跳恢復搏動。 2心室停頓肉眼見心臟完全靜止，毫無動作，心肌色紫或緊張度低。心電圖上無心電波型，呈一直線。這一型最為多見，故搶救中常先按這一型治療，使心臟恢復搏動。 30電機械分離 心電圖有心室渡，但心搏無力。 四、心搏驟停的診斷 心搏驟停的典型征象是：瞳孔散大，呼吸停止，面色死灰。對瞳孔散大必須具體分析，因有的老年人和使用阿片類藥物死后瞳孔散大不明顯。呼吸中樞的神經元對缺氧的耐受較腦皮層強，往往心跳停止了，呼吸尚能暫時保留。 1現場診斷突然昏倒、意識消失；大動脈搏動消失；可伴有瞳孔散大，瀕死喘息、呼吸停止，皮膚粘膜灰白與發(fā)紺；聽診時心音消失。 2先兆征象廣泛心肌梗塞，急性大出血，急性肺梗塞，頑固性心排狀態(tài)，伴有血壓進行性下降或大動脈搏動減弱；任何原因的血壓急劇下降，經治療無效，伴有脈搏減慢者；呼吸衰竭，高濃度氧吸人無效，伴有發(fā)紺或呼吸停止；麻醉及治療用藥過量、過敏、錯用，中毒伴有呼吸、循環(huán)抑制或躁動、抽搐、昏迷者；急性缺氧、洋地黃中毒及用藥不當等致使心電圖顯樂嚴重失常，處理無效，如或級房室傳導阻滯，完全性束支傳導阻滯，頻發(fā)性多源性室性早搏、房顫伴快速室律，進行性心動過緩，房結停搏，完全性房室脫節(jié)；陣發(fā)性室性心動過快。上述先兆征象一旦出現，就應進行連續(xù)監(jiān)護，以便及早作出診斷。 3早期診斷大動脈搏動突然消失；原清醒病人意識突然消失；自動呼吸停止或出現瀕死呼吸；瞳孔散大，皮膚粘膜灰白與發(fā)紺，或術野出血停止；心電圖表現：。心室顫連續(xù)顫動。b心室靜止：為死亡常見表現。c心電機械分離：常是心臟處于“極度泵衰竭”，心肌已無收縮能力，雖然心電圖可呈緩慢(2030次，rain)矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律，但無心搏出量，即使用心臟起搏救治，也常不能獲得效果，為死亡率極高的一種心電圖表現，誤認為心臟仍在跳動。 五、急救與處理 心搏驟停后，循環(huán)亦停止。在常溫情況下，心跳停止3 s，病人即感到頭暈，1020 s可發(fā)生昏厥或抽搐，l mln后瞳孔散大，呼吸可同時停止，所以循環(huán)驟停的搶救是一場非常緊張的戰(zhàn)斗。時間就是生命，“快”是成功的關鍵，同時應把好心臟與呼吸復蘇、腦水腫的防治和酸中毒的糾正這“三關”。 (一)現場心肺復蘇 基本生命支持(BLs)：一旦判呼吸、心跳停止，立即捶擊心前區(qū)(胸骨下部)，祛除病因，采取ABO)4步驟進行CPR。 1A(airway)常采用抑頭抬額法，使舌離開咽后壁，避免舌根下墮，開放氣道，清除口內嘔吐物和氣道異物，保持呼吸道通暢。 2B(breathing)采用口對口或面罩吹氣行人工呼吸，吹氣量為800l 200 ml，時間為115 s心臟按壓與吹氣比例，單人操作為15：2，雙人操作為5：l。如病人牙關緊閉，口腔或頸部都嚴重損傷，可行口對鼻人工呼吸，吹氣次數每5 s 1次。也可采用“S”形塑料管吹氣法。 A和B步驟如有條件，應盡快行氣管內插管，使用復蘇器或呼吸機輔助呼吸。 3C(ciIulation)采用胸部按壓，其速率為80100次rain按下距離3_850 crn，下壓與放松周期為各50。操作時手掌根部與胸骨長軸重合，定位于胸骨下部，手指脫離胸壁，雙肘伸直，手用上身重量有節(jié)奏地垂直下壓，能使頸動脈壓保持667133 kPa(50100 nlrn Hg)，但舒張壓較低，常不超過138 kPa(10 mrrlHg)。此時顱內壓升高接近動脈收縮壓。但壓力階差小。腦和冠狀動脈灌注壓低，其血流量為正常的14?，F提出胸腹聯合擠壓法，可提高療效。CPR的有效循環(huán)征象表現為瞳孔縮小，皮膚顏色改善，自主呼吸恢復。 當CPR操作重復4輪后需檢查其效果，但暫停時間不宜超過5 s。 4D“D”有不同涵義，如代表藥物(drug)，也可指電擊除顫(defibrillation)，更多人提出表示決定性治療(definitive therapy)，上述措施均是BLS的基本治療。 (二)進一步生命支持(ALS) (；PR的成功與否取決于現場搶救和急診科或ICu進行cPR的兩者緊密銜接。 1氧療呼吸循環(huán)驟停，機體發(fā)生缺氧、酸中毒、代謝紊亂等一系列變化。氣管內插管可有效地防止誤吸及保持呼吸道通暢，又可經氣管給藥、吸痰及供給高濃度氧人肺。要求插管必須熟練快速(15 s內完成)。根據氧合血紅蛋白解離曲線特點，高濃度氧吸入可升高動脈氧張力，提高血紅蛋白氧飽和度，改善組織缺氧，主張短期內可吸人純氧，目前認為6 h內對肺不會造成損害。人工機械輔助呼吸是一理想有效的通氣方法，常采用間歇正壓呼吸(IPPV)或持續(xù)氣道正壓呼吸(2PAP)，一旦出現自主呼吸，行同步間歇指令呼吸(SIMV)或同步壓力支持呼吸。如果出現AR)S應改為呼氣終末正壓呼吸(】?EEP)。人工通氣理想指標：PaCA)2降至463600 kPa(3545 mmI-k)，Pa02上升超過107 kPa(80 lnrn lag)，方可停機觀察。時給予心前區(qū)捶擊，能產生相當于5 J電能，可使部分心室顫動病人復律。如停搏時間已超過 新分鐘，則捶擊效果差，應即用200，300，360 J(兒童第一次2 Jkg以后，按4 Jkg)計算行非同 非申擊除顫。如室顫波細小，可注射腎上腺素，使室顫閾明顯升高。近些年提出大劑量(2 5 n堰)對頑固性室顫有一定療效。 藥物選擇：迄今為止，腎上腺素仍為較合適的首選藥物，它具有a和p受體興奮作用，能激 寵心臟復蘇及增強心肌收縮力，還可使細顫變?yōu)榇诸?，有利于電擊除顫，具有藥物心臟按壓效 席此外，公認效果確切而足資推薦者，只有氯化鈣、阿托品、利多卡因和碳酸氫鈉等幾種。氯化鈣一般并不用作復蘇，但以使腎上腺素對心肌的作用顯著加強，使心肌收縮力顯著增強，較 常甩于腎上腺素注射后效果不理想時。阿托品也具有類似的輔助復跳作用，但對心肌收縮力 影響不顯。碳酸氫鈉用于改善因缺氧所致的酸中毒，從而使心血管對交感胺的反應不致失常。 利多卡因既能預防心室纖顫發(fā)生，又可治療室性心動過速及促進電擊除顫的效果，對血流動力 學影響較少，首次劑量1 nagkg靜注或氣管內注入，需要時可每810 min再給予05 mg k，總量可達3 nagkg。若遇頑固性心室纖顫或復蘇過程反復發(fā)作者，應盡早給予溴芐銨5 8 nlg始，必要時1530ITllE可重復應用，直至30 ragkg。 3糾正酸中毒和電解質紊亂 4腦缺氧的防治心搏恢復后主要矛盾轉化為腦部缺氧。CPR后能否存活，直接取決于 腦組織損害程度，故腦缺氧和腦水腫的防治應及早開始。一般采用低溫療法，強化頭部降溫， 佐以全身體表降溫，必要時可選用冬眠合劑，使體溫降至3234，腦部行深低溫療法，可以 降低腦細胞代謝，保護腦細胞。脫水療法是保護腦細胞另一措施，常用20甘露醇250 ml和 地塞米松1020 ml，每6 h 1次，晚近有人提出用大劑量，即每6 h 1次，5 mgkg2，1 mgl【g 6，以后常規(guī)減量。此外需加強利尿或白蛋白等交替使用，持續(xù)時間12周。目前推薦的脫 水劑為20甘露醇125 rni，+呋塞米20mg+地塞米松10mg靜滴，視病情而定12 h一14 h 一16 h一18 h一2次d。抽搐發(fā)作者可用地西泮，咪達唑侖(瞇唑安定)，苯妥英鈉或苯巴比妥，異戊巴比妥鈉(阿米妥鈉)等藥，有條件者應盡早采用高壓氧療法。 5糾正低血壓和改善微循環(huán) (1)低血壓休克時可選用正性肌力藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺。晚近采用氨力農， 該藥為非腎上腺素能正性收縮能藥物，尚有外周血管擴張作用，劑量首劑O5O3 mgkg，靜 往23 min。每日最大量10 mgkg。當自主循環(huán)恢復后，既要用升壓藥提高主要臟器灌注， 也要應用擴張血管藥物以加大脈壓，降低體循環(huán)血管阻力，減輕心臟負荷。 (2)根據不同血流動力學狀態(tài)選用擴動脈藥(硝普鈉、酚妥拉明等)或擴靜脈藥硝酸甘油、 埔酸異山梨酯(消心痛等。鈣通道阻滯藥維拉帕米(異搏停)、硝苯地平(硝苯吡啶)、地爾硫 卓(硫氯革酮)可用于改善損傷后低灌注和細胞損害，氟桂利嗪、納洛酮、腦活素(cere brolysin)、吡硫醇(腦復新)在CPR時可使腦皮層血流量保持正常，改善腦細胞代謝，有利于腦復蘇。 6注意監(jiān)測和防治多臟器功能衰竭 c；PR后由于各臟器急性缺血、缺氧，必然引起組織翔胞不同程度低氧或再灌注損傷破壞，?？沙霈F心、肺、肝、腎、消化道、血液系統(tǒng)等多器官功能曩嚼(M()DlF)，加強心電、血壓、血流動力學、血氣(Sa(2，PaQ，Pa()。2)、體溫(直腸與皮膚)、肝、腎功能、血凝系統(tǒng)等監(jiān)測，盡早采取措施，及時處理，以便防治多臟器功能失常綜合征六、CPR注意事項 1防治并發(fā)癥。 2用藥途徑選擇包括：靜脈給藥，安全方便，且療效與心內注射相近，應列為首選氣管內給藥。心臟內注射：心肺并發(fā)癥多，藥物誤注人心肌可引起難以糾正的心律失常。 3-CPR應用呼吸興奮藥弊多利少人工機械輔助呼吸能合理有效控制Q與。嘎的空換，使血氣分析保持正常水平，提高CPR效果。一旦自主呼吸出現，人機對抗可用鎮(zhèn)靜藥，必要時使用嗎啡、肌松藥。防止輕易停機造成再次缺氧的嚴重后果。 4注意酸堿平衡糾正酸中毒宜適中，碳酸氫鈉宜小量、反復使用。 5-防止抽搐不論局部或全身抽搐均可增加機體耗氧量和加重腦缺氧、腦水腫，如何防止抽搐將直接影響到腦復蘇的成功，故臨床常用地西泮、苯妥英鈉和苯巴比妥等，對特別危重難以控制者可用地西泮或冬眠藥持續(xù)靜滴。第一童JH師復面 心肺復蘇是指對于任何原岡引起的心臟驟停，及時有效地采取措施對患者進行搶救治療使循環(huán)和呼吸恢復，這些措施稱心肺復蘇。心肺復蘇主要針對心臟驟停的患者而言。心肺復蘇技術產生于20世紀60年代，隨著心肺復蘇知識的普及與急救技術的培訓，近20多年來復蘇成功率不斷提高，院外發(fā)生心室顫動(室顫)的心臟驟停的病人，如有目擊者并立即進行心肺復蘇，其存活率已達40以上。由于復蘇后存活的病人中，約有2040可留有永久性神經傷殘，近幾年心肺復蘇過程中特別強調腦缺血與再灌注損傷的防治。世界上曾多次舉行心肺復蘇會議。最近一次在2000年，并命名為國際2000心肺復蘇和急癥心血管治療指南會。制定了國際2000心肺復蘇指南，在以往的指南的基礎卜進行了更新，去除了不合理的部分，增添了新內容。n 【診斷】 早期診斷的可靠指標為： 意識喪失； 大動脈搏動消失。判斷脈搏是否消失應選擇頸總動脈或股動脈，頸總動脈的具體定位，是用一只手的23個手指觸到患者喉部，然后手指下滑到頸側面氣管和肌肉之問的溝中，此處可感覺到頸總動脈的搏動 【治療】 為H月確治療機制，現簡述一下心臟驟停病因和病理生理： 1 導致l心臟驟停的原因 可分為兩大類 (1)心臟性猝死：許多心血管疾病可因心臟本身病變發(fā)生心臟驟停，其中以冠心病最多見，其次心肌病變、瓣膜病變、先天性心臟病、電生理異常所致的心律失常，其他如心臟壓塞、心內血栓或腫瘤阻塞等均可致心臟驟停。 (2)非心臟性猝死： 任何原因所致的呼吸停止。 電解質和酸堿平衡失調。 藥物中毒或過敏反應。 手術、治療操作和麻醉意外。 電擊和雷擊等。 2 l心臟驟停的病理生理歸納為三方面：(。!缺氧：缺氧導致組織細胞發(fā)生缺氧性損傷，心肌細胞在缺氧的情況下，進行無苧垡要，產生酸血癥，抑制心肌收縮，誘發(fā)心律失常，毛細血管通透性增加，傳導系統(tǒng)目*。鬻霹黔臟驟停原因很多，但治療方法即心肺復蘇技術大致相同，其成敗的關鍵是速度鋈譜吸循環(huán)停止后，每耽擱1分鐘，成功的把握就要下降71 0，超過12分鐘，生存率只有25。除顫往往是搶救成功與否的關鍵，若未能在810分鐘內除顫并恢復自主循環(huán)，必將造成永久性大腦損害。因心臟驟停約50發(fā)生在院外，故院外急救十分重要，應對公眾進行心肺復蘇的培訓，并主張開展公眾參與的除顫。為取得最大的生存率，最新的國際指南建議應做到下述事項：識別心臟驟停的早期預告征象n啟動急癥醫(yī)療服務系統(tǒng)。初級心肺復蘇。除顫。開放氣道和通氣。靜脈用_-N。做到四“早即早進人急救系統(tǒng)、早初級心肺復蘇、早除顫、早高級心肺復蘇。 心肺復蘇分三級，即初級心肺復蘇、高級心肺復蘇、復蘇后處理n 望級!肺芋尊是指支持基礎生命活動，迅速給重要臟器供氧。措施是開放氣道，人 三!堅，建立有效人工循環(huán)。初級心肺復蘇最重要，它直接關系到心臟驟停的嘉死辜磊 m借(r1)呼吸停止 如溺水、卒中、異物阻塞、煙嗆、窒息、心肌梗死等原因所致的呼 (2)心臟停搏 包括室顫或室速、心臟靜止、電機械分離。 迅速識別和采取措施，預防心肌梗死和卒中患者發(fā)生循環(huán)呼吸驟停。 對呼吸停止者進行救生呼吸。 對心肺停止者進行救生呼吸和胸外按壓。 用自動體外除顫器對心室顫動和室性心動過速者除顫。 識別和清除氣道梗阻。 3初級心肺復蘇的順序 (1)評估 神志喪失；大動脈搏動消失。 (2)啟用急救醫(yī)療服務系統(tǒng)。眵一r(3)心肺復蘇的A、B、c、D(A：開放氣道；B：救生呼吸；c：人工循環(huán)；D： 開放氣道(Airway)： 1)放好體位：患者仰臥于堅實平面，頭勿高于胸部。 2)搶救者位置：位于患者一側或頭側。匕，引，董簍墨警：意識喪失時，舌和會厭可能阻塞咽部，應向前移動下頜將舌離開喉后方，使氣道開通。通常使用兩種手法： 一一。王。i!竺蘭芝頦鋈：一只手放在患者額部，使其頭部后仰30度，另一只手托起下頦，該黧麥鎏首量二，孽景j單人心肺復蘇時。注意手指不應壓于頦下軟組織，應放在磊晶吾性部位，否則將堵塞氣道。 一一一”了小 塹簍鋈二貫雩氣道時很有效，但費力氣，技術上困難，只能用于雙人以上心肺復蘇。對疑有頸外傷的患者來說，托頜方法不用頭后仰，是最安全的弄箍矗爵舅姜。三。一4)氣道異物清除：氣道開通后應行氣道異物清除，氣道異物清除手法有： 海氏手法(膈下腹部猛推法)：通過抬高膈肌而將空氣從肺中壓出。為避免猛推期間損傷內部器官，急救者手絕不應放在劍突上或下肋緣，手應放在劍突下，臍以上的中線部位。清醒患者采取立位，意識不清者采取臥位。臥位法時患者取仰臥位，搶救者騎跨患者大腿，將一只手的手掌根置于患者臍稍上劍突下的腹部中線，另一只手直接放在第一只手上，搶救者突然向上猛推壓人腹部。 手指清除法：將手指伸至咽喉部清除異物。 胸部猛壓法：適于肥胖和妊娠婦女。 救生呼吸(Breathing)： 1)評估：在保持氣道開通的情況下，用看、昕、感覺來判斷有無呼吸。 看：是指觀察胸部的起伏。 聽：是指將耳貼緊患者的口鼻，呼氣時聆聽排氣聲。 感覺：感覺氣的流動。 2)救生呼吸：可行口對口或口對鼻呼吸，如患者有氣管造口可用口對氣管造口的呼吸。如有救生呼吸所用的屏護裝置(罩式裝置、隔板裝置)可采用口對屏護裝置呼吸。有條件者可用面罩或簡易呼吸器進行救生呼吸。 要求每一次呼吸能使患者肺足夠膨脹，每次換氣容量要求在800-1200ml，正常人平靜呼出氣中氧濃度為16，深吸氣后再呼氣則其中含氧量可達18。換氣充足的表現是可見到胸部起伏，呼氣時可聽到或感覺到氣流。 救生呼吸時一定要注意保持氣道通暢，胸部按壓與呼吸比為15：2。救生呼吸送氣時應緩慢，以使胸部良好地膨脹，減少胃擴張的可能，因氣流量太大和進氣流率太快易使空氣進胃。在口對口或口對鼻人工呼吸時，?？芍挛该洑?，而影響換氣功能?？墒共∪藗绒D并壓迫其上腹部，使胃氣外排后再繼續(xù)操作。兩次進氣期間應使氣體徹底呼出。如起初的換氣嘗試未成功，則應將頭重新調整位置后再作嘗試換氣，如仍不能換氣，則應行氣道異物處理。3 循環(huán)(Circulation)： 1)評估：檢查有否循環(huán)征象，如脈搏、呼吸、咳嗽、身體移動等。 2)胸部按壓：胸部按壓時手的正確位置和姿勢：患者應水平仰臥位，搶救者應位于患者的一側，一只手的掌根部置于胸骨中下13，另一只手疊放其上以使雙手平行，搶救者手掌根部的長軸應放在胸骨的長軸上，手指離開胸部，這樣維持按壓的主要力量作用于胸骨并減少肋骨骨折的機率。另外亦可將另一只手置于胸骨上之手的手腕之上。 正確的按壓方法：肘固定，臂伸直，兩肩與手垂直，以使每次胸部按壓的力量垂直作用于胸骨，如按壓不是垂直向下，部分力量可能無效。胸骨應下壓4-5cm，下壓后完全放松，使胸骨恢復到正常位置，但手不要離開胸壁。放松與下壓時間相同，各占50，這樣產生的動脈壓最大。 按壓頻率應為100次min，按壓時應數出數來。正確的按壓能產生峰值80106kPa(60-80mmHg)的收縮壓，產生的心排血量僅為正常的1314，100次 注意事項：a按壓和換氣(按15：2)的四個周期后，應重新評估患者，檢查翟哆動脈搏動是否恢復，如未恢復繼續(xù)進行心肺復蘇。以后每隔數分鐘應暫停，檢查脈孥竺呼吸是否恢復，每次中斷時間不得超過7s。b一定要搬動病人時，動作應迅速，中粵時間不得超過7。胸外按壓可產生肋骨骨折、肋骨胸骨剝離、內臟損傷等并發(fā)癥，商盡量避免。但不要因擔心出現并發(fā)癥而不正規(guī)操作。 除顫(Defibrillati。n)：大多數非外傷性心臟驟停是由室顫所致。室顫在數分鐘內易蛻變成停搏，而導致復蘇成功率下降，如除顫是在心臟驟停后6lOmin進行曼妻羅神經系統(tǒng)損傷。室顫最有效的治療是除顫。除顫時間的早晚是影響生存的最要!妻：每延遲1rni。除顫生存率下降710。如除顫在心臟驟停后lmin內進行除顫蘭孽!哥高達90。5 min內除顫生存率降至50，7min降至30。故盡早除顫可顯著提高復蘇成功率，新的指南中要求在初級心肺復蘇中行除顫治療(除顫詳細內容見高級心肺復蘇)。 4初級I心肺復蘇的注意事項進行四個循環(huán)的通氣一按壓后，要對病人進行冉許估，確定有無E1主呼吸和循環(huán)的恢復。中斷時間不要超過lOsc 。“ 一般不要搬動病人，一定要搬動，則做好一切準備后，停止心肺復蘇，立即搬動，中斷時間越短越好。 。胸外按壓時手指不要放在肋骨上，避免肋骨骨折。不要因擔心出現并發(fā)癥而不正規(guī)操作。 5初級0肺復蘇的并發(fā)癥 (1)救生呼吸的主要并發(fā)癥：胃膨脹和反流。 (2)胸外按壓的主要并發(fā)癥：肋骨骨折。 (3)其他：胸骨骨折、肋骨胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾穿孔、脂肪栓塞。 (4)正確的心肺復蘇可減少并發(fā)癥，但也不能完全避免。 (二)高級心肺復蘇 高級心肺復蘇是指進一步生命支持，一般在醫(yī)院內進行，內容包括繼續(xù)進行的望墨心肺復蘇、除顫、給氧、通氣和氣道支持的輔助裝置、循環(huán)輔助裝置、藥物治療、復蘇后治療。 1_。臟除顫迅速除顫是室顫患者存活的主要決定性因素，故曾主張爭取時間盲目除顫”。但目前所有除顫器上均有心電監(jiān)護裝置，盲目除顫已不必要。為爭曼時間，提倡使用電極板示波，以鑒別暈厥的性質。自動體外除顫器已問世，可自動分析心律失常，識別室顫，使操作更簡便“。 (1)指征：室顫；有血流動力學障礙的室速；藥物治療無效的室速。 (21能量選擇 室顫：從200J開始，如一次電擊無效，要在短期內(3minIxl)以同樣能量或增 大的能量(200300J)再次電擊，因重復電擊時跨胸阻抗下降，隨后的電擊導釜要! 同的能量，卻可產生更高的電流。但亦有觀點認為，經過重復電擊，跨胸巴抗吁母至 多，應該在重復電擊時增加能量，以獲得較大電流。經過2次電擊無效后，第3次電擊采用360J。 連續(xù)三次電擊未能除顫，心肺復蘇應繼續(xù)。并迅速建立靜脈通道，予腎上腺素，建立通氣或繼續(xù)通氣，并配合胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥，然后再電擊。 室顫復發(fā)，可采取前次除顫成功的相同能量。 室速：能量取決于室速異常的形態(tài)學特征及其速率。 1)單形室速：不論有無脈搏，電擊予100J能量。 2)多形室速：同室顫一樣，開始電擊需用200J。 房顫：可選用。100200J，房撲及室上性心動過速，可選用50100J。 (3)放電方式室顫應給予非同步放電。室速可試用同步放電，但若是觸不到脈搏，有神志不清、低血壓、肺水腫、或Q,RS高度畸形而無法同步時，應予非同步電擊，避免為嘗試同步化而延誤時間。 (4)影響電除顫的因素 電擊除顫的成敗與心臟本身狀況關系很大，若室顫時間長，心肌缺氧和酸中毒嚴重，則成功率低。 除顫是有足夠的電流通過心臟來完成的，電流是由所選擇的能量以及跨胸阻抗來決定的。 跨胸阻抗的決定因素：主要有能量的選擇，電極板大小(較大電極板可降低阻撓，但過大會導致經心臟電流降低)，電極板與皮膚接觸介質，除顫次數及間隔，心臟與電極板間的距離(胸廓的體積)，通氣的時相，對電極板施加的壓力等，一般成人阻抗為708012。 為降低跨胸阻抗，應注意：a電極應與皮膚接觸好，在電極板與胸部皮膚之間涂以專用導電糊或用鹽水浸濕的紗布墊。兩電極板之間胸部皮膚上不要涂上導電糊，否則電流將沿胸壁通過，而不經心臟；b電極板距離適中。c對電極板施加510b壓力。d對多毛者必要時剃毛。 (5)電極板的放置標準位置：電極板一只放在右鎖骨下，另一只放在心尖部，電極板的中心在腋中線上。一只電極板在左側心前區(qū)，另一只在心后方右肩胛下部位。可使用粘貼式電極片。 對裝有起搏器或IcD的患者，應避免將電極板置于儀器附近(10cm)，除顫后應監(jiān)測起搏器和IcD的工作狀態(tài)，防止發(fā)生工作異常。 (6)注意事項：除顫前應至少檢測2個導聯，以防止所謂假性停搏；應定期檢測除顫器，保證其處于最佳工作狀態(tài)。 2呼吸輔助設備 (1)氧氣 援救呼吸時可給病人提供1617氧氣，造成理想肺泡氧張力106kPa(80mmFIg)，心臟驟停及心肺復蘇時由于心排血量降低、肺內通氣血流比值失調等原因造成組織低氧血癥，低氧血癥易致代謝性酸中毒，酸堿失衡會影響藥物及電治療的效果。故心肺急癥時應立即輔助給氧，應吸人100氧。 (2)通氣的輔助設施吲L_鬟一硝瓣教苴Ll剛勿“于暇赫，：匕世于占一l、髓目碉膨脹的氣爨，以及一尢亙t星吸人的活瓣c氣囊的后部附加氧氣入口可輸送高濃度氧氣。可和面罩或氣管插管連接應用。需至少兩人以上進行操作，一人扶住面罩，另一人擠壓氣囊。操作時應注意：氣囊的容量約1600ml，超過了成人心肺復蘇所要求的潮氣量(10mlkg，7001000mI)。應避免過度通氣，在氣道無保護下過度通氣會導致胃漲氣。 自動運送呼吸器：需要電源和氧氣源。主要用于院前搶救。該類呼吸器對于巳插管或未插管的患者均適用，它可提供一定的潮氣量、呼吸次數及通氣量。自動運送呼吸器與氣囊一活瓣裝置比較，在保持恒定的通氣量和較好的血氣狀態(tài)方面前者優(yōu)于后者。且自動運送呼吸器能提供較低的吸氣流速和較長的吸氣時間，故能減少胃脹氣。工作方式應采用定容切換或定時切換，不要采用定壓切換。 氧驅動一手動呼吸器：該呼吸器(氧作為動力)可通過手動控制鈕迅速提供高流率的氣流?？膳c面罩、氣管內插管、食管導氣管、氣管切開插管合用。如與面罩合用時，由于氣流流速高易致胃擴張。此種呼吸器是依靠壓力切換的，不適于氣道阻力高、肺順應性差者，尤其是那些接受胸部按壓的患者。使用時應注意：100氧流率不超過40Lmin；吸氣切換壓定在5舟8kPa(6(JcmH20)左右，在醫(yī)生指導下切換壓亦可定在784kPa(80nnH20)；應開啟報警裝置，當壓力超過界限值時提醒救生者注意調整通氣壓、通氣量。 氣道支持裝置：所有未插管的病人可用口咽及鼻咽導氣管建立通氣通道?？谇粚夤芤蚱湟滓饜盒幕蚝懑d攣，故只適應于無意識的患者。放置時應注意，不要將舌推向咽喉部而阻塞氣道，口咽導氣管可用于嬰兒、兒童、成人。鼻咽導氣管可用于成人，尤其適用于牙關緊閉者。 氣管插管：在復蘇過程中，當氣道未得到保護時，需較高的咽部內壓力才能使肺充氣膨脹，這樣會使胃脹氣，促使返流。故應盡早行氣管插管，氣管內插管可將氣道隔離，保持通暢，減少誤吸，可供吸出氣管內分泌物，保證供給高純度氧氣，保證一定的潮氣量(1015mlkg)，以保持肺膨脹。另外，可提供一個給藥途徑。 適應證：用通常方法不能給無知覺的患者通氣；無保護性反射；需長期人工通氣。 注意：行氣管內插管時一定要看清聲帶位置，使氣囊剛好位于聲帶下方。成人插管深度應距門齒1923cm。固定位置后將氣囊充氣(通常為lOreI)以封閉插管與氣管壁間的空隙。插管操作中斷通氣的時間不應超過30s。如第一次插管不成功。需再次插管時，應先予氣囊通氣吸人100氧1530s。 氣管插管位置確認：氣管插管放置后應確認位置是否正確。通過送氣時觀察胸部運動，聽診上腹部、兩側前胸、腋中線。如有疑問可用氣管鏡證實。亦可經過終末cQ探測器或食管探測裝置再次確認位置。 3人工循環(huán)的輔助設施有別于標準心肺復蘇的替代技術是改善了灌注。包括間斷腹部按壓心肺復蘇術、高頻心肺復蘇術(大于100次min的頻率胸部按壓)、按壓與主動胸部擴張心肺復蘇術、心肺復蘇背心、機械心肺復蘇、同時通氣按壓、相性胸腹按壓與胸部擴張、開胸心臟按壓、心肺轉流等。 (1)間斷腹部按壓心肺復蘇術在胸部按壓的間歇期，另外的救生者，按壓腹部。 (2)高頻心肺復蘇術以大于100次rain的頻率胸部按壓。(3)心肺復蘇背心是基于血流的胸泵機制而設計的。目前認為只是一種實驗性措施。初步經驗表明它可改善心肺復蘇時的血流動力學，但對生存率的影響尚無觀察報道，尚不推薦為心臟停搏的病人常規(guī)使用。充氣抗休克服：通過環(huán)繞下肢及腹部周圍的充氣壓迫，可使周圍血管阻力及平均動脈壓增加。 (4)機械心肺復蘇胸部按壓機或人工心肺復蘇機： 優(yōu)點：易得到最佳速率和壓迫深度，而不受搶救者的技術、疲勞等因素影響。 缺點：建立啟動時可能中斷胸部按壓一段較長時問，有時按壓頭易移位、固定調解裝置易松動，并不提高搶救成功率。 (5)胸內心臟按壓實驗研究表明，在心臟驟停經過短期的閉胸按壓無效時立即進行開胸按壓可提高心臟驟?；颊叩纳媛?。臨床研究表明，心臟驟停時間大于25。i。再行開胸按壓是無效的c鑒于其產生的并發(fā)癥，目前開胸按壓不作為常規(guī)應用，亦不應將其作為最后的努力。早期開胸按壓的臨床效果尚有待于進一步證實，以下情況時可考慮用：胸部貫通傷、低溫、肺栓塞、心臟壓塞、胸廓畸形無法進行普通心肺復蘇、腹部貰通傷。 (6j心肺轉流心臟驟停時應建議使用，轉流泵不需要開胸。實驗研究提示，心肺轉流用于長時間的心臟停搏時能改善血流動力學及存活率，但尚需進一步臨床證實。經股動靜脈穿刺進行，只可用于藥物過量、中毒等一些特殊情況。 上述這些心肺復蘇的替代技術可提高前向血流20100，需要特殊訓練，特殊裝置和人員，限于醫(yī)院內應用，目前沒有資料顯示這些技術優(yōu)于普通心肺復蘇。 4-高級。肺復蘇的藥物治療心臟驟停時，藥物放在其他處理之后，初級心肺復蘇、除顫、氣道處理才是急救員的首先著眼點。待這些處理后，建立靜脈輔液，并給予約物。當然，若心臟停搏前已有靜脈輸液通道(如住院患者)，可在初級心肺復蘇時，迅即給予藥物治療，如給予腎上腺素等，有利于復蘇成功。 (1)給藥途徑有以下三條途徑可考慮：靜脈、氣管內、心內。 靜脈途徑： 1)周圍靜脈：只有肘前靜脈或頸外靜脈可選，勿用手部或下肢靜脈。正常人，從外周靜脈到中央循環(huán)時間是1620s。復蘇時，從周圍靜脈給藥到達中央循環(huán)需要l2rain,周圍靜脈給藥時，藥物峰值較中心靜脈給藥低，循環(huán)時間長。為使藥物盡快達掣中央循環(huán)，可采?。簭椡枋娇焖偻谱?，用20ml液體沖人；抬高該側肢體；插一根長!手中央循環(huán)。優(yōu)點：技術簡單、并發(fā)癥少、不中斷心肺復蘇。缺點：藥物到達中心循砷即時j盱躍。 j中心靜脈：除顫和外周用藥仍無自主循環(huán)時考慮使用。需要有經驗的人員，設妻。有=定風險，可選擇：頸內靜脈；鎖骨下靜脈；殷靜脈。頸內靜脈或鎖骨下靜脈，曼?心罌環(huán)最近，但并發(fā)癥多，需停止心肺復蘇；比較主張用。般靜脈穿刺容易，并發(fā)譬塵，但寰中心循環(huán)較遠，需插入一根長導管至膈上以達到中央循環(huán)，安全性好。心肺顯蘇時不能用短的股靜脈插管輸入藥物，因心肺復蘇時膈以下的向心血流量很少。 中心靜脈的優(yōu)點是：藥物能很快到達其作用部位。但如果復蘇患者基礎病為急件心方法：將藥物稀釋510ml(用生理鹽水或蒸餾水，蒸餾水比生理鹽水更易吸收)，用一長管插至氣管插管尖端處(2325cm)注藥。注藥時應停止胸部按壓，加壓通氣45次，使藥物霧化，以加快吸收。 可給的藥物有：腎上腺素、利多卡因、阿托品、溴芐胺及鈉洛酮等。藥物劑量比靜脈內用量大225倍。 氣管內給藥有局限性：給藥品種少，不能反復給藥。 心內注射：不具備靜脈和氣管內途徑時才用。 注意：操作需迅速準確；注射量一次不宜超過5ml；心臟按壓停止時間不宜超過15s；不宜多次重復。 缺點：易致冠脈撕裂、心臟壓塞、氣胸、心肌損傷、中斷心肺復蘇過長。 (2)使用的藥物 用于控制心率和心律的藥物：所有突然暈厥的病人或疑有心臟病發(fā)作的病人，均應立即建立心電監(jiān)護，以利心律失常的辨認，并連續(xù)監(jiān)測，以了解迅速變化的心律及其對治療的反應，指導治療。 1)用藥原則 a血流動力學穩(wěn)定的寬QRs心動過速：首先需要明確診斷：根據病史、12導聯心電圖、食管心電圖等進行判斷。 若肯定為室速，利多卡因雖可應用，但多放在胺碘酮、普魯卡因胺或索它洛爾之后。 如肯定為室上速并差異性傳導，可用腺苷。 索它洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速。 在無法明確診斷時可經驗性使用普魯卡因酰胺、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮。 b血流動力學穩(wěn)定的室速：可首先進行藥物治療，應用的藥物為靜脈普魯卡因酰胺、索它洛爾、胺碘酮和8阻滯劑。利多卡因終止室速相對療效不好，有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮。可以使用電轉復。 c多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?。血流動力學不穩(wěn)定者應按室顫處理。 血流動力學穩(wěn)定者應進一步鑒別有無QT延長。 伴QT延長的扭轉性室速應采?。和Ｖ故褂每芍翾T延長的藥物、糾正電解質紊亂、靜脈注射鎂劑、臨時起搏、異丙腎上腺素、利多卡因。 不伴QT延長的室速：先行病因治療，如伴缺血者使用口受體阻滯劑、利多卡因。其他情況的室速治療可應用：靜脈胺碘酮、利多卡因、普魯卡因酰胺、靜脈索它洛爾、8受體阻滯劑。 d室顫或無脈搏的室速：首先進行3次除顫，不能轉復或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者，通過應用呼吸輔助設施如氣管插管等改善通氣，應用藥物腎上腺索、加壓素等措施后，再行除顫1次，仍未成功，可用抗心律失常藥改善電除顫效果，首選胺碘酮，利多卡因和鎂劑也可使用。2)藥物： 。胺碘酮：胺碘酮具有鈉、鉀、鈣通道阻滯作用，并具有“、口受體阻滯作用。對謄陛及房性心律失常均有效。 指征：除顫后的室顫或室速、血流動力學穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的ORS心動過速。 控制快速房顫、房撲、房速的室率。 特別適用于伴有心功能受損的房性或室性心律失常。 用法：負荷量150mg，10分鐘內注入。需要時還可再用。室顫搶救時可給300mg靜注。維持量1rngmin，6h后減至O5mgrain，每日總量可達2g。 主要不良反應是低血壓和心動過緩。 b普魯卡因酰胺：為I類抗心律失常藥。 指征：轉復各種室上性心律失常；控制快速房顫的室率；未明確診斷的QRS心動過速。 用法：20ragHdn靜點至心律失常消失，或總量不超過17mgkg。緊急情況下可50ntlgkg至最大劑量。 注意：應密切監(jiān)測心電圖和血藥濃度，特別是用藥超過24h者。低血壓或qRS增寬50。 c利多卡因： 指征：治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗死病人；室顫或無脈搏室速除顫后；控制有血流動力學影響的室早；血流動力學穩(wěn)定的室速；不推薦用于無室早的AMI的預防；靜滴用于心律失常轉復后的維持。 用法：心臟停搏時，只可靜推。劑量1015ngkg，無效35min可重復，總量3mgkg。負荷量后可用14ragmin靜滴。24h后應減量，以減少不良反應。心功能不好，70歲以上老年人，肝功能異常者應減量。 d0受體阻滯劑：主要用于急性冠脈綜合征，可降低非致命性再梗死及復發(fā)性缺血的發(fā)生率。降低未溶栓患者的病死率。B受體阻滯劑還是有效的抗心律失常藥物，可降低室顫的發(fā)生率。艾司洛爾可用于控制房顫和房撲的室率，異位性房早，不適當竇速，扭轉性室速。 禁忌證：緩慢心律失常、傳導阻滯、低血壓、心衰、伴有支氣管痙攣的肺部疾病。 用法：阿替洛爾：5mg靜注(5rnln內)，10min后可再給5rng，然后口服。美托洛爾：5mg靜注(5rnin內)，可間隔5min連續(xù)給3次，共15H培，然后口服。艾司洛爾：05rag【g靜注(1min內)，繼以50xgmln靜脈維持。4min后無效可重復負荷量，然后維持量加至100glnjn。以此類推。最大維持量300ggmin，可連續(xù)用藥48小時。 e腺苷：是一內源性嘌呤核苷，它抑制竇房結和房室結活動，為治療房室交界區(qū)參與的室上性心動過速的有效藥物。對其他室上性心律失常無效，但可減慢交界區(qū)的傳導，有助于診斷。不應用于診斷未明確的寬QRS心動過速。腺苷在周圍組織中及血液比異裝輕蓋慧纂謄，臻簍鬣黧而后可重復，圳嘴，直至最大。用法：；慕髫：n2。”譬黔。黑篇寄萎孑鑫；。菇赫：-量20mg。地爾硫革：O25mgkg，靜注。1530州“后口J里l屋”“0“0?！??！澳氖|譬霧氣矧霈詈簍翟罌：亍蒜及室上速。避免用于B不全的病 g氟卡胺：靜脈制劑可用于終止房顫、房撲放至上述。避咒州”“”。一”：奠。：氛妻再黧黑熟：篙慧，囂蓉塞纂窯鬈i毳邕三星囂善電轉復的效果。用藥過程中需持續(xù)心電監(jiān)測46h，!葸規(guī)祭伺口忸鞭比“。，妻：二磐毫：燃0罌警端鬻。靜脈用于終蝗m。律熄，：言詈然景然鬻蔫囂妻篇?篆詈尊嬲磊菜莖磊蒹茹贏有比較明顯的負性肌力作用和負性傳導作用，應避免用于。D切髓1、芏州“”?！薄叭恕多巴胺：除血流動力學作用外，在阿托品無效的心動過緩中，可用來代替異丙ff1女。曩。麓器囂盆律失常的治療。采用1l_5H1gkg的挹以 k索它洛爾：用于室性和室上性心律失常的治療。米用“增“?！?。“10“氣竺矍纛薏籮甏ff【1壓和促心律失常作用，特別是扭轉性室速、心功能不全時慎 注意心動過緩、低血壓和促心律失常作用，特別是班轉任至雌、“”“”、用。l_阿托品：阿托品可逆轉由迷走神經介導的心率減慢、體循環(huán)血管阻力降低及低蠹熏鬻凳至黼簇潞寮鰳枰震警，枷甄心孫時黧心0臟靜止瓣囂擘電話囂，可至總劑霍吾0蕞糟茹莖哥姜5-10 1Omg0 1 5min動過緩時： mg做靜注，3 重復，口J芏思刑里Uw“s仆即。全悄譬莖黧譬繇耗氧鼉并可觸發(fā)室性心律失常，阿托品完全消除迷走神經作用擴黧鬻罌孺慧墓簍籌端箸鬻j竺鬻茹篇靠哥蕞美驃苧氅叟甩于耋器老裟慧冀釜翟惹蒜蓋主茹：篙爿荔蘭釜薯茜靜性迷走神經興奮，并進一步減慢心率。急性心肌缺皿取慢叫?！薄啊薄啊薄Ｒ恍奶蟯三：；鬻鬻置囂霉琶囂筆淼的。受體興飆刪吣肌耗強心。j：囂恩搿蒸戮器蠹囂，的翁淼囂蒜亍采蓋排出量、心肌作功，易加重左室功能受損及缺血性心臟炳患有剛獻皿及“”“。“用于竺凳停凳景嘉j荔鬈簣?嘉凳莖齋多巴酚-胺無效又無法行臨時起搏時使用，但非 指征：在心動過緩病人，阿托品和多巴酚膠尢雙義九盛。怕”“”“”“一 首選。扭轉性室速等待臨時起搏時使用。 要善二：畿筆然藥物自從1906年腎上腺素應用以來，一直認為a和p一裴嘉鐾姜黑冀耋然善箍：。桑奏端藝監(jiān)單茹。；蒜其凳筆譽至型宰：矍妻柔塞喜票同需囂囂等囂名淼笛蒹甏姜裂崔豢萎；鼎登黠譬耄并喜譬鬃；器善囂，“甕篙黼髯器美每菡蠡言翱I的而管佃壓反應，對提高主動脈舒張壓，促進自主循蚧伙夏十分更蚩。六佃p?！蹦軐π姆螐吞K產生不利影響，可致耗氧量增加，心內膜下血管收縮，加重心肌缺血、缺氧，使骨骼肌血管擴張，降低主動脈舒張壓，影響冠脈灌注，易致室顫。 1)腎上腺素：有益作用主要是其對n受體的刺激作用。腎上腺素能在心肺復蘇中增加心肌和大腦灌注，并可使心室顫動波由細顫變粗顫而易被電擊除顫。 小劑量腎上腺素興奮p受體，大劑量以興奮a受體為主。關于腎上腺素劑量問題，經9000例的心臟停搏患者的驗證，大劑量腎上腺素并不能改善預后。2000年的新指南中不再主張應用大劑