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腦血管病康復(fù) 中國康復(fù)研究中心首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院張通 A KeyPoints Theprimarygoalsofrehabilitationaretopreventcomplications minimizeimpairments andmaximizefunction Secondarypreventionisfundamentaltopreventingstrokerecurrence aswellascoronaryvasculareventsandcoronaryheartdisease mediateddeath Earlyassessmentandinterventionarecriticaltooptimizerehabilitation Standardizedevaluationsandvalidassessmenttoolsareessentialtodevelopmentofacomprehensivetreatmentplan Evidence basedinterventionsshouldbebasedonfunctionalgoals Everypatientshouldhaveaccesstoanexperiencedmultidisciplinaryrehabilitationteamtoensureoptimaloutcome Thepatientandthepatient sfamilymembersand orcaregiversareessentialmembersoftherehabilitationteam Patientandfamilyeducationimprovesinformeddecision making socialadjustment andmaintenanceofrehabilitationgains Themultidisciplinaryteamshouldutilizecommunityresourcesforcommunityreintegration Ongoingmedicalmanagementofriskfactorsandcomorbiditiesisessentialtoensuresurvival A 關(guān)鍵點(diǎn)康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥 最大限度的減輕障礙和改善功能 二級預(yù)防對于預(yù)防卒中再發(fā) 以及冠狀動脈突發(fā)事件和冠心病非常重要 早期評價(jià)和訓(xùn)練對于更好的康復(fù)十分重要 標(biāo)準(zhǔn)化的評價(jià)和有效的評價(jià)工具是制定綜合治療計(jì)劃的基礎(chǔ) 循證治療應(yīng)當(dāng)以功能性的目標(biāo)為基礎(chǔ) 每一位患者都應(yīng)當(dāng)接受有經(jīng)驗(yàn)的 多學(xué)科的康復(fù)小組的治療 以保障獲得最好的效果 患者和家庭成員和 或看護(hù)者也是康復(fù)小組的重要成員 患者和家屬的教育有利于為制訂治療計(jì)劃提供信息 利于社會調(diào)整 利于患者持續(xù)得到康復(fù)治療 多學(xué)科的小組應(yīng)當(dāng)利用社區(qū)資源進(jìn)行重新整合 持續(xù)治療危險(xiǎn)因素和合并癥對保證生存率十分重要 腦卒中康復(fù)的基本條件 專業(yè)人員組成康復(fù)醫(yī)師 康復(fù)護(hù)士 治療士 包括理學(xué)治療士 作業(yè)治療士 言語治療士 心理治療士 社會工作者 等專業(yè)人員病房設(shè)置空間大小便利設(shè)施 康復(fù)前的準(zhǔn)備工作評估 一般狀態(tài) 神經(jīng)功能狀態(tài) 心理狀態(tài) 個(gè)人素質(zhì)及家庭條件 喪失功能的自然恢復(fù)情況確定康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo) Team組成 醫(yī)療 護(hù)理 理療 運(yùn)動療法 作業(yè)療法 語言療法 臨床心理及社會康復(fù)等部門的人員康復(fù)流程 采集和分析病人資料 功能評定 功能影響因素評定 發(fā)現(xiàn)問題 制定治療計(jì)劃 實(shí)施計(jì)劃 療效評定 腦卒中的功能障礙評定 對腦血管病患者的殘疾和功能進(jìn)行科學(xué)評估和分類 是制訂康復(fù)治療方案 減輕患者殘疾水平和提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ) B 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)工具的應(yīng)用 建議1 強(qiáng)烈建議在發(fā)病 入院時(shí) 或至少在發(fā)病后頭24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用 NIHSS 評價(jià)卒中的恢復(fù)情況 2 建議應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的篩選工具 請適當(dāng)?shù)挠?xùn)練有素的臨床人員對所有患者得抑郁和運(yùn)動 感覺 認(rèn)知 交流 和吞咽的缺陷進(jìn)行篩選 3 建議如果發(fā)現(xiàn)患者存在抑郁和運(yùn)動 感覺 認(rèn)知 交流 和吞咽的缺陷 應(yīng)當(dāng)由來自協(xié)調(diào)康復(fù)小組的適當(dāng)臨床人員進(jìn)行正式的評價(jià) 4 建議臨床人員應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)有效的量表來評價(jià)患者卒中相關(guān)的障礙和功能情況 并鼓勵患者參加社區(qū)和社會活動 5 建議用標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)的結(jié)果來評價(jià)可能的療效 決定適宜的護(hù)理水平 并制訂治療方案 6 建議評價(jià)結(jié)果和預(yù)期結(jié)果都與患者及其家庭成員 看護(hù)者分享 腦卒中后的障礙有三個(gè)層次 即殘損 impairement 有生理 解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動功能缺失或異常 殘疾 disability 有個(gè)體能力受到限制 缺失或不能正常完成某項(xiàng)任務(wù) 殘障 handicap 個(gè)體已不能充分參加社交活動 即人的基本權(quán)利活動受到影響 腦卒中后的功能障礙的3個(gè)層次殘疾 Disability 殘損 Impairment 殘障 Handicap 殘損水平評定 意識狀態(tài)評定 格拉斯哥昏迷量表 MMSE量表與Hachinski量表評定肌力評定 Lovett六級肌力評定法肌張力評定 Ashworth或修訂量表評定運(yùn)動功能評定 Fugl Meyer FMA 量表 運(yùn)動評估量表 MAS Brunnstrom或Mathew量表 殘損水平 我國腦卒中神經(jīng)功能缺損量表 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 NIHSS 加拿大神經(jīng)功能量表 CNS 斯堪地納維亞卒中量表 SSS 歐洲卒中量表 ESS 腦卒中神經(jīng)功能統(tǒng)一量表 UNSS 與日本卒中殘損評定法 SIAS 各法均有優(yōu)缺點(diǎn) 我國缺損量表 1995年修訂 應(yīng)用上尚稱簡便 費(fèi)時(shí)不多 但信度 效度上尚未驗(yàn)證 僅能用于頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 美國NIHSS 其信度 效度較好 可用于頸內(nèi)和椎基底動脈系統(tǒng)卒中 ESS是最好的大腦中動脈卒中量表 SIAS和UNSS的信度和效度需進(jìn)一步研究 殘疾水平評定 通過對基礎(chǔ)性ADL BADL 來評定 進(jìn)食 洗澡 修飾 上廁所 轉(zhuǎn)移 平地行走 上下樓梯 大小便控制 用Barthel BI 和MBI 1987 來評定 信度 效度好 工具性ADL IADL 指操作一些小工具的能力 評定病人在家庭和社區(qū)中的獨(dú)立ADL 可用功能活動問卷 FAQ 來進(jìn)行 獨(dú)立功能評定表 FIM 1984 包括了運(yùn)動和認(rèn)知兩方面的內(nèi)容 可敏感地度量出病人的殘疾狀態(tài) FIM與BI比較 二者高度相關(guān) 較BI更為確切 多了認(rèn)知功能測定 殘障水平評定 評定分二類 一類通過觀察 詢問判斷的殘障量表 即格拉斯哥結(jié)局評分表 原用于顱腦外傷病人結(jié)局和Rankin量表 RS 為評定獨(dú)立生活水平之用 甚為著名 修訂后命名為牛津殘障量表 OHS 生活質(zhì)量評定也是殘障層次中的重要內(nèi)容 有Frenchay活動指數(shù) FAI 專為腦卒中病人設(shè)計(jì)的生活質(zhì)量評定量表 FAQ和IADL量表 用于卒中病人的隨訪研究 另一類由病人自己判斷回答 評定生活質(zhì)量問卷 由于殘障病人文化背景 經(jīng)歷 社會環(huán)境各異 殘障評定很難有一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 故殘障評定不應(yīng)作為卒中結(jié)局 腦卒中的結(jié)局評定 BI與FIM量表常用 BI分 95分 滿分為100分 表明能力良好 功能獨(dú)立 可以回歸社會或家庭 BI 60分者與行走有關(guān) 給予幫助 可考慮出院 這個(gè)分?jǐn)?shù)重要 意味著回家后給予幫助 即可發(fā)揮一定功能 其中還包括可行走50米 一般腦卒中病人急性期入院時(shí) 其BI分大都為30左右 經(jīng)康復(fù)后 每周約可增加BI分7 8分 腦卒中的康復(fù)原則 康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行調(diào)動患者積極性康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)康復(fù)是一個(gè)持續(xù)的過程 C 治療強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間 強(qiáng)力推薦一旦達(dá)到醫(yī)療穩(wěn)定狀態(tài)應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)治療 推薦患者盡可能多的接受 必須 的治療來適應(yīng) 恢復(fù) 和 或重建病前的或最佳的功能自主水平 主要神經(jīng)功能障礙的康復(fù) 運(yùn)動功能的康復(fù) 急性期 早期臥床期 康復(fù)正確的臥位姿勢床上坐位維持關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練正確的椅子及輪椅上的坐姿轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練上肢自我主動輔助訓(xùn)練活動肩胛骨 運(yùn)動功能的康復(fù) 恢復(fù)期康復(fù)上肢功能訓(xùn)練 PT與OT相結(jié)合下肢功能訓(xùn)練 主要以改善步態(tài)為主 感覺障礙的康復(fù) 建立感覺 運(yùn)動訓(xùn)練一體化的概念上肢運(yùn)動感覺機(jī)能的訓(xùn)練 感覺再教育患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練 痙攣的康復(fù) 藥物治療 中樞性抗痙攣藥 巴露芬周圍性抗痙攣藥 硝苯呋海因運(yùn)動療法物理療法生物反饋治療痙攣肌神經(jīng)干阻滯法支具治療手術(shù)治療肉毒毒素局部注射法 失語癥的康復(fù) 構(gòu)音障礙的康復(fù) 代償性技術(shù) 發(fā)音訓(xùn)練克服鼻音化訓(xùn)練韻律訓(xùn)練交流板溝通治療電子交流盤治療手術(shù)治療 吞咽障礙的康復(fù) 功能恢復(fù)性訓(xùn)練直接訓(xùn)練間接訓(xùn)練代償性訓(xùn)練體位調(diào)整特殊吞咽手法飲食狀態(tài)的矯正非經(jīng)口進(jìn)食的管理 鼻胃管 咽造瘺 食管造瘺 胃空腸造瘺藥物治療手術(shù)治療 泌尿功能障礙的康復(fù) 臨床發(fā)現(xiàn)膀胱功能障礙 殘余尿 50ml 尿失禁 定時(shí)小便程序 殘余尿 50ml 逼尿肌正?；蚍瓷涓?逼尿肌低反射性 尿道出口阻塞 定時(shí)小便程序監(jiān)測殘余尿量 間歇性導(dǎo)尿 泌尿科處理 測量殘余尿量 廢用綜合征 disusesyndrome 定義 由于機(jī)體不活動狀態(tài)而產(chǎn)生的繼發(fā)障礙 局部廢用 廢用性肌無力及肌萎縮關(guān)節(jié)攣縮廢用性骨質(zhì)疏松 全身廢用 位置性低血壓 直立性低血壓 靜脈血栓形成精神 情緒及認(rèn)知的改變其他 局部廢用的康復(fù) 廢用性肌無力及肌萎縮的康復(fù) 每天作幾秒鐘機(jī)體最大力量的20 30 的鍛煉 作1秒鐘肌肉最大肌力的50 鍛煉 神經(jīng)肌肉電刺激也可能預(yù)防或減輕肌無力和肌萎縮 PNF法 局部廢用的康復(fù) 關(guān)節(jié)攣縮定時(shí)變換體位 保持良好肢位 被動關(guān)節(jié)活動自主被動關(guān)節(jié)活動機(jī)械矯正訓(xùn)練抑制痙攣治療 如Bobath法 PNF法 局部廢用的康復(fù) 廢用性骨質(zhì)疏松的康復(fù) 負(fù)重站立力量 耐久和協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練盡可能獨(dú)立完成日常生活活動 全身廢用的康復(fù) 位置性低血壓 直立性低血壓 的康復(fù) 定時(shí)變換體位 平臥時(shí) 頭抬高于足30一50cm 隨著病情穩(wěn)定 逐步抬高上身 適當(dāng)主動或被動活動四肢 睡眠時(shí) 上身略高于下身 深呼吸運(yùn)動 對健側(cè)肢體 軀干 頭部作阻力運(yùn)動 按摩四肢 冷水摩擦皮膚 下肢 腹部用彈性繃帶 最重要的是盡可能避免長期臥床盡可能早期開始坐位訓(xùn)練 全身廢用的康復(fù) 靜脈血栓形成的康復(fù) 防治措施 早期活動肢體治療 抬高下肢彈性繃帶按摩藥物 華法令 Warfarin 肝素 Heparin 以及阿司匹林 Aspirin 手術(shù)切除 腦卒中肩部合并癥 腦卒中所致上肢運(yùn)動功能障礙的病人可出現(xiàn)肩部合并癥 最常見的有肩關(guān)節(jié)半脫位 肩手綜合征 這些合并癥不僅對病人上肢運(yùn)動功能恢復(fù)帶來不良影響 且給病人造成痛苦 影響其康復(fù)積極性 因此應(yīng)給予足夠的重視 早期預(yù)防 及時(shí)診斷 治療 肩關(guān)節(jié)半脫位 在上肢呈遲緩性癱瘓時(shí)發(fā)生率很高 如在卒中病人中23 60 發(fā)生 而我們統(tǒng)計(jì)約78 3 的高發(fā)生率 高于國外報(bào)道 這與我國未進(jìn)行早期康復(fù)有關(guān) 肩關(guān)節(jié)半脫位特征 1 肩胛帶下降 肩關(guān)節(jié)腔向下傾斜 2 肩胛骨下角的位置比健側(cè)低 3 病側(cè)呈翼狀肩 1 解剖結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定性 2 肩關(guān)節(jié)固定機(jī)構(gòu)起不到固定作用 3 病側(cè)上肢自身重力牽拉 在病人上肢處于遲緩性癱瘓時(shí) 保持肩胛骨的正確位置是早期預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的重要措施 肩關(guān)節(jié)半脫位的原因 肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防 肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù) 治療 按照肩關(guān)節(jié)的肩胛骨的正確位置及肱骨頭在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)位置進(jìn)行糾正 恢復(fù)肩部的固定機(jī)制 通過逐步遞加強(qiáng)度刺激 直接促進(jìn)與肩關(guān)節(jié)固定有關(guān)的肌群的活動 在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的條件下 作被動無痛性全關(guān)節(jié)活動 肩手綜合征 所謂肩手綜合征是指在原發(fā)病恢復(fù)期間病側(cè)上肢的手突然浮腫 疼痛及病側(cè)肩疼痛 使手的運(yùn)動功能受限制 嚴(yán)重的是可引起手及手指變形 手功能完全喪失 因此 應(yīng)對肩手綜合征給予足夠的重視 及早治療 長時(shí)間的腕關(guān)節(jié)強(qiáng)制性掌屈 過度腕關(guān)節(jié)伸展可產(chǎn)生炎癥樣的浮腫及疼痛 長時(shí)間病側(cè)手背靜脈輸液 病側(cè)手傷 病因及發(fā)生機(jī)理 第一期 病人的病側(cè)手非常突然浮腫 且很快使運(yùn)動范圍明顯受限制 水腫主要出現(xiàn)在病側(cè)手的背部 包括掌指關(guān)節(jié) 拇指及其他4指 皮膚失去皺褶 特別是指節(jié) 近端 遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié) 水腫觸及有柔軟感和膨脹感 且常終止于腕關(guān)節(jié)及近端 手肌腱被掩蓋而看不出 手的顏色發(fā)生改變 呈橘紅或紫色 特別是當(dāng)手處于下垂?fàn)顟B(tài)時(shí) 水腫表面有微熱及潮濕感 指甲逐步發(fā)生變化 與健手相比 表現(xiàn)為蒼白 不透明 肩手綜合征臨床表現(xiàn)可分三期 第一期持續(xù)3 6個(gè)月 20 是兩側(cè)性的 這期如出現(xiàn)癥狀立即開始治療 常可控制其發(fā)展 且自然治愈 如不及時(shí)治療就很快轉(zhuǎn)入第二期 第二期 手的癥狀更為明顯 手及手指有明顯的難以忍受的壓痛加重 肩痛及運(yùn)動障礙和手的水腫減輕 血管運(yùn)動性變化 如皮膚濕度增高 發(fā)紅幾乎每一病人均殘存 病側(cè)手皮膚 肌肉明顯萎縮 手掌呈爪形 手指攣縮 x線可見病側(cè)手骨質(zhì)疏松樣變化 肉眼可看到在腕骨間區(qū)域的背例中央和掌骨和腕骨結(jié)合部出現(xiàn)堅(jiān)硬隆起 第二期平均持續(xù)約3 6個(gè)月 預(yù)后不良 為了把障礙減少到最小程度 積極治療是必須的 第三期 水腫完全消失 疼痛也完全消失 但未經(jīng)治療的手的活動能力永久喪失 形成固定的有特征性畸形手 腕屈曲偏向