淺談痰飲水濕病證治PPT課件.ppt

金匱要略 痰飲水濕病臟腑證治探討 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科 林昌松教授 1 引子 痰 飲 水 濕均是人體津液代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物和致病因素 在 金匱要略 中的相關(guān)疾病主要有痰飲病 水氣病 濕病 咳嗽上氣病等 痰 飲 水 濕之邪 異名而同類 在病理上都與肺脾腎三焦功能失常密切相關(guān) 因此痰飲水濕病在證治方面呈現(xiàn)出規(guī)律性的思路 2 一 生理與病理 津液的生成 輸布和排泄 素問 經(jīng)脈別論 說 飲入于胃 游溢精氣 上輸于脾 脾氣散精 上歸于肺 通調(diào)水道 下輸膀胱 水津四布 五經(jīng)并行 五經(jīng) 五臟的經(jīng)脈 3 津液的生成 輸布和排泄示意圖 飲食 胃 脾 腎陽暖脾 腎 氣化作用 膀胱 尿 肅降作用 氣化作用 肺 吸 呼 宣發(fā)作用 全身 汗 精微上輸 4 病理 痰飲水濕的產(chǎn)生與肺脾腎密切相關(guān) 肺失宣降 肺失通調(diào) 可發(fā)生溢飲 支飲 懸飲或者風(fēng)水 脾不運化水液 可發(fā)生痰飲 懸飲 支飲 溢飲或為皮水 腎氣化無力 可為痰飲 正水 石水 可合并為病 痰飲 痰濕 水飲 水濕 濕飲 濕痰等 5 脾為生痰之源 肺為貯痰之器 肺為水之上源 6 二 痰飲水濕之邪致病特點 7 痰 有形之痰與無形之痰 有形之痰咳吐可見 無形之痰從癥測知 百病皆由痰作祟 類證治裁 痰 在肺則咳 在胃則嘔 在心則悸 在肝則眩 在腎則冷 在胸則痞 在脅則脹 在腸則瀉 在經(jīng)絡(luò)則腫 在四肢則痹 變化百端 8 飲 飲 常聚集于胸 腹 胃腸等管腔之中 根據(jù)飲邪停留部位的不同可分為四種 痰飲 懸飲 溢飲 支飲 根據(jù)水飲病邪的輕重 停蓄時間的長短 病位的淺深 又有 留飲 伏飲 微飲之分 9 痰與飲 景岳全書 痰飲 痰之與飲 雖曰同類 而實有不同也 飲清沏而痰稠濁 飲惟停積腸胃而痰則無處不到 水谷不化停為飲者 其病全由脾胃 無處不到而化為痰者 凡五臟之傷皆能致之 飲證常以咳喘 短氣 悶脹 浮腫為多見 痰證多見嘈雜不食 納呆食少 喉中痰鳴 頭目眩暈等 10 水 水 質(zhì)清 流動性大的液體 多流積于人體低下松馳部位 金匱 將水氣病分為四水 風(fēng)水 皮水 正水 石水 五臟水和氣分 血分 水分 前人總結(jié)水氣病的形成 其本在腎 其標(biāo)在肺 其制在脾 景岳全書 謂 凡水腫等證 乃肺 脾 腎三臟相干之病 蓋水為至陰 故其本在腎 水化于氣 故其標(biāo)在肺 水唯畏土 故其制在脾 今肺虛則氣不化精而化水 脾虛則土不制水而反克 腎虛則水無所主而妄行 11 風(fēng)水與溢飲 醫(yī)宗金鑒 中說 溢飲者 即今之風(fēng)水水腫病也 溢飲 水泛肌表成腫 無汗身體疼重 風(fēng)水 可見汗出惡風(fēng)之表虛證 12 濕 濕 濕如霧露 游行散漫 上升外達 從外感受 ?？图”?郁遏表陽而營衛(wèi)不和 濕病特征為發(fā)熱惡風(fēng) 發(fā)熱不揚 汗出熱不解肢體關(guān)節(jié)疼痛 汗出 身重脈浮 濕易困阻脾胃 見納呆便溏 舌苔白膩等 濕為六淫之邪 傷人多兼挾風(fēng) 寒等不同的邪氣 濕性粘膩 重滯 濕為陰邪 易損傷陽氣 所病纏綿難愈 13 濕邪有內(nèi)濕 外濕之分 外濕多為久臥濕地 陰雨連綿 或汗出衣里濕冷 或汗出入水中浴 水從汗孔入得之 內(nèi)濕則脾虛失運 水濕內(nèi)停 濕病的發(fā)生 多先有內(nèi)濕 后感外濕 內(nèi)外合邪才能發(fā)病 內(nèi)濕可以招致外濕 外濕可以引動內(nèi)濕 14 三 辨治思路 1 濕病辨表里虛實 治以因勢利導(dǎo)2 飲病辨飲停部位 治以標(biāo)本兼顧3 肺中停飲辨臟腑寒熱虛實緩急 治以開宣肺氣4 水氣病辨所主臟腑 以先治其標(biāo)為則 15 1 濕病辨表里虛實 治以因勢利導(dǎo) 濕邪在表 以發(fā)熱惡寒 身重 骨節(jié)劇烈疼痛為特征 濕停于里 以小便不利 大便反快為特征 還可見黃疸 痹痛 帶下等 在表在上者 宜用汗法 在里在下者 當(dāng)利其小便 治濕不利小便 非其治也 16 微汗法 金匱要略 濕病 汗大出者 但風(fēng)氣去 濕氣在 是故不愈也 若治風(fēng)濕者 發(fā)其汗 但微微似欲汗出者 風(fēng)濕俱去也 因濕乃重濁之邪 不可驟去 宜微汗 緩圖而散之 微汗又分表實與表虛之不同 輕 重 夾風(fēng) 夾寒之別 17 案例1 患者 女 16歲 四肢中小關(guān)節(jié)反復(fù)對稱性腫痛2年 加重1個月 多方治療無效 接診 四肢 肩 肘 腕 膝 踝 掌指 近端指間關(guān)節(jié) 下頜關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié)均疼痛 難于屈伸 雙側(cè)腕 膝 踝 掌指 近端指間關(guān)節(jié)2度腫脹 晨僵超過20小時 發(fā)熱37 3 38 5 納呆 睡眠不安 二便少 前醫(yī)投予桂枝芍藥知母湯4劑 諸癥不減 問之 雖發(fā)熱但無汗 全身悶熱心煩 舌淡紅苔白 脈浮緊略數(shù) 18 此乃風(fēng)濕表實證 金匱要略 云 若治風(fēng)濕者 發(fā)其汗 但微微似欲汗出者 風(fēng)濕俱去 即投麻黃加術(shù)湯發(fā)汗解表 除濕通絡(luò) 麻黃 桂枝 杏仁各12克 甘草6克 白術(shù)15克 當(dāng)天下午服1劑 至晚上見微微汗出 僵硬感減輕 當(dāng)晚安睡 晨起體溫正常 服完3劑 熱退 關(guān)節(jié)疼痛緩解 納增 安然出院回校就讀 19 2 飲病辨飲停部位 治以標(biāo)本兼顧 飲停于胃者 主癥以反復(fù)嘔吐清稀痰涎 口渴不欲飲水 或口渴飲水與嘔吐交替出現(xiàn)為特征 亦可表現(xiàn)為心下堅滿 得利稍減 或者是出現(xiàn)背寒冷如掌大 或者是胸脅部位支撐脹滿不舒 或者是發(fā)為眩暈 如坐舟船 不能視物等 飲停于腸者 主癥可有腹?jié)M脹大 二便不通 或為腹中腸鳴 瀝瀝作聲 或為臍下動悸 狀若奔豚等 并可見體形素來豐盛 今卻日漸消瘦 口舌干燥 心中悸動等 20 懸飲指肝肺氣機不舒 飲停胸脅 癥狀表現(xiàn)以脅下咳唾引痛為特征 并可痛引缺盆 溢飲指肺衛(wèi)失宣 飲溢肌膚 癥狀表現(xiàn)以不汗出 身體疼重為特征 支飲指肺失宣降 飲停于胸膈 癥狀如咳嗽 吐清稀泡沫痰或黃稠痰 氣喘 胸滿不能平臥 或喉中哮鳴音若水雞叫聲 若病程日久 病情嚴重 影響其他臟腑 可出現(xiàn)心下痞堅 面色黧黑 大便干結(jié) 面浮肢腫等癥 21 飲病治療大法 當(dāng)以溫藥和之 痰飲所成 陽氣不運為其本 若陽能運化 飲亦自消 飲屬陰邪 遇寒則凝 得溫則行 飲成之后 最易傷陽 溫藥有振奮陽氣 開發(fā)腠理 通行水道的功能 和之 溫而不可太過 并非專于溫補 寓有溫藥調(diào)和之意 須治本與治標(biāo)相結(jié)合 22 夫短氣有微飲 當(dāng)從小便去之 苓桂術(shù)甘湯主之 腎氣丸亦主之 23 祛濕是治標(biāo) 調(diào)理臟腑功能才是治本 標(biāo)本并圖已成一般祛濕方法的配伍常規(guī) 臨證之際 或以治標(biāo)為主 或以治本為主 全在醫(yī)者權(quán)衡 殊無定法 陳潮祖 中醫(yī)病機治法學(xué) 24 3 肺中停飲辨臟腑寒熱虛實緩急 治以開宣肺氣 肺脹肺脹是一種宿飲內(nèi)停 復(fù)感風(fēng)寒 觸動內(nèi)飲 飲郁化熱的病證 以咳而上氣 煩躁而喘 目如脫狀 脈浮大為特征 肺脹以標(biāo)急為主 病機中有熱的因素 治療多采用急則治標(biāo)的方法 25 26 支飲寒飲郁肺 用小青龍湯濁痰壅肺 肺氣閉郁 用葶藶大棗瀉肺湯 皂莢丸 或厚樸大黃湯 膈間支飲 化熱正虛者 以木防己湯 若水濕較盛 則加茯苓 配芒硝前后分消 逐水下行 己膏桂參 27 在辨證方面 一辨臟腑 辨其他臟腑的參與情況 二辨寒熱 辨痰飲化熱與否 三辨虛實 辨正氣的虛損情況 四辨病勢緩急 辨病勢病情的標(biāo)本緩急 28 治療 急則治標(biāo) 緩時標(biāo)本兼顧 根據(jù)痰飲之寒熱 可用清宣肺氣 麻黃配石膏溫化痰飲 麻黃配細辛 干姜瀉肺逐痰 葶藶子或皂莢蕩滌腸胃以開宣肺氣 承氣類方停飲擴展到其他臟腑時 可結(jié)合通陽利尿或通導(dǎo)腸腑的方法 29 4 水氣病辨所主臟腑 以先治其標(biāo)為則 分類 風(fēng)水 皮水 正水 石水辨證 風(fēng)水是以頭面部腫為主 或腫從頭面開始 繼而泛及全身 并有肺衛(wèi)不宣的脈浮 骨節(jié)疼痛 惡風(fēng)惡寒 發(fā)熱等癥狀 皮水包括有脾失健運 脾氣虛 脾陽虛等多個階段 其腫可以是周身浮腫 按之沒指 或為下肢浮腫 按之凹陷不易恢復(fù) 小便短少 并有脾病身體困重 脘腹脹悶 納減便溏 神倦肢冷等表現(xiàn) 30 正水以下肢浮腫為主 按之凹陷不起 小便短少 并有腎陽不足 腰部酸重 四肢厥冷 面色蒼白或灰滯 畏寒神疲 舌質(zhì)淡胖苔白滑 脈沉細或沉遲無力 石水其癥是脈自沉 外證腹?jié)M不喘 31 治法 腰以下腫 當(dāng)利小便 腰以上腫 當(dāng)發(fā)其汗 水濕壅盛時攻逐水濕 痰飲病也用汗 下法 大 小青龍湯發(fā)汗治療溢飲 甘遂半夏湯 己椒藶黃丸 十棗湯 厚樸大黃湯等攻逐飲邪 里濕壅盛時 亦可用汗 下 利的方法 32 案例2 患者 女 50歲 患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4年 加重4月 雙小腿以下浮腫 按之凹陷不起 當(dāng)?shù)鼐弥?水腫不退 癥見 雙手小關(guān)節(jié)變形 四肢不溫 面色少華 舌偏淡 苔白 脈弦細略緊 金匱要略 水氣病篇 云 諸有水者 腰以下腫 當(dāng)利小便 腰以上腫 當(dāng)發(fā)汗乃愈 徑投五苓散 桂枝12克 白術(shù)15克 茯苓皮30克 澤瀉12克 豬苓20克 水煎服 每天1劑 7劑服完 33 復(fù)診 雙下肢浮腫未減 余癥同前 問之無汗 前人云 水腫的產(chǎn)生 其本在腎 其標(biāo)在肺 其治在脾 肺主通調(diào)水道也 當(dāng)微汗發(fā)表以宣肺 遂于前方中加麻黃10克 再服7劑 水腫退盡 久未復(fù)發(fā) 34 祛除水濕 當(dāng)為水濕尋求出路 導(dǎo)邪外出之路有三 濕在表者 可用祛風(fēng)勝濕藥物 濕在腠理三焦 可用淡滲利水藥物 導(dǎo)濕從前陰而出 水飲內(nèi)停胸腹 邪盛而實 滲濕之品鞭長莫及 則非峻瀉不為功 可用瀉下逐水藥物使從后竅而下 陳潮祖 中醫(yī)病機治法學(xué) 35 四 方證述要 36 1 濕病方證述要 表濕阻肺 身痛發(fā)熱 氣喘鼻塞心煩者 可納藥鼻中宣泄 后世多用辛荑消風(fēng)散 表濕夾寒 身疼無汗者 用麻黃加術(shù)湯 表濕化熱 日晡諸癥加劇 用麻杏苡甘湯 表濕兼衛(wèi)陽虛弱 汗出惡風(fēng)者 用防己黃芪湯 濕兼風(fēng)邪犯表 身痛不能轉(zhuǎn)側(cè) 小便不利 大便溏薄 濕盛陽微者 用桂枝附子湯 37 案例3 郝某某 女 27歲 產(chǎn)后半月 兩天前左髖關(guān)節(jié)開始疼痛麻木 屈伸不利 揉按熱熨后稍得緩解 昨日疼痛加劇 宛如錐刺 不能行走 痛急交加 啼哭不止 汗出惡風(fēng) 痛處無紅腫灼熱之征 舌淡苔白 脈弦緊 此系產(chǎn)后氣血俱虛 復(fù)感外邪 寒邪獨盛 留滯經(jīng)絡(luò) 瘀阻不通所致 38 治以溫經(jīng)散寒 益氣養(yǎng)血 桂枝附子湯 桂枝 淡附片 白芍 當(dāng)歸 雞血藤各20g 仙靈脾 炙甘草各10g 蜂房15g 黃芪30g 制乳沒 獨活各10g 生姜3片 大棗6枚 煎服3劑 疼痛消 為鞏固療效 原方續(xù)服2劑 半年后隨訪未再復(fù)發(fā) 39 服藥后陽通濕減 小便通 大便硬結(jié)者 本方去桂枝加白術(shù)健脾行濕 風(fēng)濕深入關(guān)節(jié) 骨節(jié)疼煩掣痛 不得屈伸 近之則痛劇 汗出短氣 小便不利 惡風(fēng)身腫 表里陽氣俱虛者 用甘草附子湯溫經(jīng)除濕 寒濕侵及關(guān)節(jié) 歷節(jié)疼痛不可屈伸者 用烏頭湯 風(fēng)濕歷節(jié)日久 正氣大衰 身體尪贏 腳腫如脫 頭眩短氣 溫溫欲吐者 用桂枝芍藥知母湯 40 案例4 汪某 女 56歲 患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎16年 面部及下肢浮腫 全身骨節(jié)疼痛 手足關(guān)節(jié)畸形 左上肢不能活動 腋下潰爛 舌體微胖 苔白 脈沉滑 病為感受風(fēng)寒濕邪日久 濕邪不能外達 寒濕凝滯筋骨 痹阻關(guān)節(jié) 累及臟腑 法當(dāng)溫經(jīng)散寒 除濕消腫止痛 41 選用甘草附子湯 藥用甘草 附子 白術(shù)各15g 桂枝30g 秦艽 防己各20g 服2劑后 全身微微汗出 手腳掌出汗如珠 腫退 疼痛稍減 上方去防己 秦艽 加尋骨風(fēng) 松節(jié)各20g 紅活麻根30g 8劑后諸癥大減 左上肢可活動 去木瓜 加淫羊藿 巴戟 黃芪 當(dāng)歸各20g 連服16劑后 患者已無不適 服至6個月 畸形關(guān)節(jié)功能明顯改善 能做一般農(nóng)活 42 2 痰飲水氣病方證述要 痰水停滯上焦 主要影響心肺功能 治以宣散 卑肺氣通調(diào) 水濕布散流通 水滯中焦 主要阻礙脾胃陽氣 致升降失常 治以溫化 重點在健脾運 間或溫腎陽 水流下焦 主要影響腎陽蒸化 膀胱開闔失度 治以通陽利水 43 痰水停滯上焦 水犯上焦 肺氣郁閉 水泛肌膚 身面四肢皆腫 按之凹陷不起 表寒邪輕用甘草麻黃湯 無汗脈浮緊用小青龍湯 兼衛(wèi)陽郁熱 煩躁用大青龍湯發(fā)表散水 脈沉者 水氣在表 而病本在腎 用麻黃附子湯溫腎發(fā)汗 祛水平喘 肺胃郁熱 口渴脈浮 續(xù)自汗出 無大熱 用杏子湯或越婢湯 44 四肢腫勢較甚 肌肉輕度跳動 用防己茯苓湯 芪桂草 水飲停蓄胸膈 肺失肅降 咳逆倚息不得臥 有表證者 用小青龍湯 無表證則用葶藶大棗瀉肺湯 水停膈間 阻遏少陽 咳唾引胸脅痛 體壯者用十棗湯 45 水與飲滯中焦 飲停心下 抑遏心陽 短氣 頭目眩 胸脅支滿 用苓桂術(shù)甘湯或用腎氣丸 飲阻胃陽 清氣不升 濁陰上冒而頭眩 用澤瀉湯 水飲停于胃中 嘔而不渴者用小半夏湯 嘔而渴飲則用小半夏加茯苓湯 茯苓澤瀉湯 治胃反 桂術(shù)姜草 嘔吐兼脘痞 心悸 目眩 用小半夏加茯苓湯 水飲偏走腸間 腸鳴有聲 腹?jié)M 口干舌燥 用己椒藶黃丸前后分消 46 水流下焦 表證發(fā)汗傷陽 寒水欲動而臍下悸 頭眩 吐涎沫或小便不利 渴欲飲水 水入即吐 脈浮者用五苓散 脈浮發(fā)熱 口渴飲水 小便不利者用豬苓湯 腎陽不足 水不上承 下寒上燥 小便不利 苦渴 脈沉無熱者 用瓜蔞瞿麥丸 苓山附 47 案例5 王某 男 30歲 患慢性腎小球腎炎兩年余 尿蛋白 曾用中西藥治療效不明顯 近日病情加重 浮腫 尿少 尿量約400毫升 24小時 腰酸乏力 下肢冷 口干 時有咽痛 舌