第五章肺結(jié)核

第五章 肺結(jié)核,何士杰,肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis）結(jié)核分枝桿菌入侵人體后在一定條件下引起的肺部慢性傳染病排菌病人是社會傳染源病理特點是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易于形成空洞臨床特點為潛伏期長，多呈慢性過程，少數(shù)可呈急性起病預后：若能合理診斷，及時治療，大多可獲臨床愈痊,流行病學結(jié)核病是慢性傳染病，全球范圍內(nèi)流行80年代中、后期以來，全球疫情急劇惡化，形成新的發(fā)病高峰。,疫情惡化的主要原因耐藥結(jié)核菌的逐年增多 不規(guī)范治療 只治不管人口的老齡化和肺結(jié)核伴發(fā)癥的增多生活條件差、居住擁擠、營養(yǎng)不良、患有基礎(chǔ)疾病缺乏對結(jié)核病回升的警惕性和結(jié)核病控制復雜性的認識診斷治療不及時,我國疫情特點高感染率高患病率高耐藥率死亡人數(shù)多遞降率低中青年患病多地區(qū)患病率差異大實施DOTS項目的地區(qū)患病率低,結(jié)核分枝桿菌生物學特點多形性抗酸性生長緩慢抵抗力強菌體結(jié)構(gòu)復雜,結(jié)核病在人群中的傳播傳染源 痰里找到結(jié)核桿菌的患者 傳染性大小取決于痰內(nèi)菌量的多少傳播途徑：飛沫傳播、消化道、皮膚、血、液淋巴道、直接蔓延等易感人群：是否易感取決于機體自然抵抗力和獲得性特異性抵抗力影響感染的因素：菌量、個體、環(huán)境化學治療對結(jié)核病傳染性的影響,結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)繼發(fā)性肺結(jié)核,病理學基本病理變化 炎性滲出 增殖 干酪性壞死病理變化與轉(zhuǎn)歸 吸收愈合 反復惡化 播散,臨床表現(xiàn),癥狀 約20%活動性肺結(jié)核病人可無癥狀或僅有輕微癥狀。全身癥狀 發(fā)熱為最常見的全身毒性癥狀，多為長期低熱，每于午后或傍晚開始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、盜汗、納差和體重減輕等。當肺部病灶急劇進展播散或合并感染時，可有高熱，呈稽留熱或弛張熱。婦女于月經(jīng)前期體溫升高，月經(jīng)后也不能恢復正常，可伴月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)、易激惹、心悸、面頰潮紅等輕度毒性癥狀和植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。,呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽咳痰咯血3.胸痛4.呼吸困難,態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)類似風濕熱，故有人稱之為結(jié)核性風濕癥。多見于青少年女性，常有多發(fā)性關(guān)節(jié)痛，以四肢大關(guān)節(jié)較常受累；皮膚損害表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑，前者多見，好發(fā)于四肢，尤其是四肢伸側(cè)面及踝關(guān)節(jié)附近，此起彼伏，間歇性出現(xiàn)；常伴有長期低熱，水楊酸制劑治療無效。,體征 取決于病變性質(zhì)、部位、范圍或程度。早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。以滲出性病變?yōu)橹鞯姆螌嵶兎秶^廣時，叩診呈濁音，聽診可聞及支氣管呼吸音和細濕啰音?？斩葱圆∽兾恢脺\表而引流支氣管通暢時，則可聞及支氣管呼吸音，并伴有濕啰音，當肺發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，氣管向患側(cè)移位、患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄，叩診呈濁音，對側(cè)可有代償性肺氣腫的體征。,特殊宿主肺結(jié)核病的不典型表現(xiàn)免疫抑制或缺陷、老年、糖尿病、矽肺及慢性呼吸道疾病病人等特殊宿主發(fā)生肺結(jié)核時，臨床（包括X線）表現(xiàn)往往不典型，癥狀常被原發(fā)病掩蓋，極易誤診。臨床常見以下情況： 無反應(yīng)結(jié)核 糖尿病合并肺結(jié)核 支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核 多在中下 艾滋病合并肺結(jié)核 可有肺門及 原有慢性肺部疾病病人合并肺結(jié)核,無反應(yīng)結(jié)核 見于極度免疫抑制的病人，是一種嚴重的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)結(jié)核，亦稱結(jié)核性敗血癥。肝、脾、淋巴結(jié)或骨髓以及肺、腎等呈嚴重干酪性壞死，其中有大量成簇結(jié)核菌，而缺乏類上皮細胞和巨細胞反應(yīng)，滲出性反應(yīng)亦極輕微。臨床表現(xiàn)持續(xù)高熱，骨髓抑制或呈類白血病反應(yīng)，肺部為血行播散型肺結(jié)核，但X線改變往往出現(xiàn)較晚，呼吸道癥狀可以缺如。,糖尿病合并肺結(jié)核 X線特點以滲出和干酪病變?yōu)橹?，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野。病變進展快，應(yīng)注意與急性肺炎、肺膿腫和肺癌鑒別。,支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核 多在中下肺野或臨近肺段，由于支氣管狹窄的存在，常因合并細菌感染和肺不張而使臨床表現(xiàn)不典型，易與肺炎和肺癌混淆。,艾滋病合并肺結(jié)核 可有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，病變多在中下肺野，常合并肺外結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎，PPD試驗陰性。,原有慢性肺部疾病病人合并肺結(jié)核 癥狀易被原發(fā)病掩蓋而誤診為原有疾病的急性發(fā)作，若按原發(fā)病治療臨床常無緩解，應(yīng)行肺部CT和痰結(jié)核菌檢查以免漏診。,實驗室和其他檢查,肺結(jié)核的病原學診斷 影像學檢查 結(jié)核菌素(簡稱結(jié)素)試驗 纖維支氣管鏡檢查 其他檢查 血象、血沉、結(jié)核抗體、PCR、核酸 探針檢測特異性DNA片段等,肺結(jié)核的影象學診斷,肺結(jié)核基本病變X線表現(xiàn)不同類型肺結(jié)核X線特征肺部病變計算方法病變活動度判斷胸部透視胸部CT診斷超聲診斷,肺結(jié)核基本病變的X線表現(xiàn),肺結(jié)核病的X線影像呈現(xiàn)多種多樣表現(xiàn)、往往有以一種性質(zhì)的病變?yōu)橹?、各種性質(zhì)病變混合存在的特點。,基本病變的X線表現(xiàn)-,肺結(jié)核的基礎(chǔ)病變-滲出,干 酪，增殖滲出病變：云絮狀增殖病變：結(jié)節(jié)，斑點,基本病變的X線表現(xiàn)-,干酪病變：顆粒，結(jié)節(jié)，團塊，大片實變 直徑5mm顆粒，1cm結(jié)節(jié) 2-4cm結(jié)核球 一個段，葉實變纖維條索，鈣化灶空洞,不同類型肺結(jié)核的X線特征,原發(fā)型肺結(jié)核： 一組，多組淋巴結(jié)腫大肺部病灶血播型肺結(jié)核：結(jié)節(jié)狀陰影 急性 三均勻（大小，密度，分布） 慢性 三不均勻,不同類型肺結(jié)核的X線特征,繼發(fā)型肺結(jié)核： 浸潤型 有可逆病變 慢纖洞型基本無可逆病變,不同類型肺結(jié)核的X線特征,分布：多肺野，多肺葉，多肺段 形態(tài)：多形態(tài) 性質(zhì)：依病程不同而以某一性質(zhì)病 變?yōu)橹?特征性變化：咯血，淋巴結(jié)支氣管瘺， 糖尿病,不同類型肺結(jié)核的X線特征,結(jié)核性胸膜炎：均勻、密度 增高不同形態(tài)陰影,X線病變活動程度判斷 ,滲出為主病變 活動 干酪為主病變 以顆粒、小結(jié)節(jié)病變組成密集影、密度高、邊清為穩(wěn)定病變。 干酪病變境界模糊示病變活動。,X線病變活動程度判斷,結(jié)核球 周邊清晰、內(nèi)無融解示穩(wěn)定。 周圍有滲出或內(nèi)有融解示病變活動。 干酪性肺炎或?qū)嵶儍?nèi)有融解為病變活動。,X線病變活動程度判斷,以增殖為主的病變表示病變在好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定中 纖維硬結(jié)、鈣化 病變穩(wěn)定、靜止 空洞 除凈化空洞外，均為活動,肺結(jié)核分型 型 原發(fā)型肺結(jié)核型 血行播散型肺結(jié)核型 繼發(fā)型肺結(jié)核 包括以浸潤為主型、增殖為主型、空洞為主型及以干酪病變?yōu)橹餍?。型結(jié)核性胸膜炎型 其他肺外結(jié)核此型不屬于肺結(jié)核范疇。,型 原發(fā)型肺結(jié)核當人體抵抗力降低時，吸入結(jié)核菌在肺部形成滲出性炎性病灶，即原發(fā)病灶。原發(fā)病灶多發(fā)生在胸膜下通氣良好的部位如上葉底部、中葉或下葉上部，并引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。肺部原發(fā)病灶常較快吸收，不留痕跡或僅成為細小鈣化灶，肺門淋巴結(jié)炎可較長時間不愈，甚至蔓延至附近的縱隔淋巴結(jié)，稱為肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。原發(fā)灶、引流淋巴管炎和局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。,原發(fā)型肺結(jié)核癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振、體重減輕等。90不治自愈，部分播散，X線可見肺部原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，三者構(gòu)成啞鈴形陰影,型 血行播散型肺結(jié)核為各型肺結(jié)核中較嚴重者，多由原發(fā)型肺結(jié)核或體內(nèi)潛伏的結(jié)核病灶發(fā)展而來，兒童較多見。包括急性、亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核三種。,急性粟粒型肺結(jié)核是干酪病灶液化潰破到血管，一次性或短期內(nèi)大量結(jié)核菌入侵肺部所引起，為急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分。起病急，有全身毒血癥狀，可伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。X線顯示雙肺滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約mm，等大、均勻地播散于兩肺上中下野。早期病灶在透視下不夠明顯，常不能及時診斷，而誤診為其它發(fā)熱性疾病，如傷寒、敗血癥等。,亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核當人體免疫力較高、少量結(jié)核菌分批經(jīng)血行進入肺部時，則血行播散灶常大小不均勻、新舊不等，較對稱地分布在兩肺上中部，。其病情發(fā)展緩慢，可無明顯中毒癥狀，常于X線檢查時才發(fā)現(xiàn)。,型 繼發(fā)型肺結(jié)核 是成人肺結(jié)核最常見類型。可發(fā)生于原發(fā)感染后的任何年齡，由初染后體內(nèi)病灶中潛伏的結(jié)核菌在人體免疫力下降時重新活動和釋放（內(nèi)源性感染)而發(fā)病，極少數(shù)為外源性再感染。,型 繼發(fā)型肺結(jié)核起病緩慢，早期及病灶較小者，常無明顯癥狀和體征。在病理和X線形態(tài)上又有滲出性浸潤型肺結(jié)核、增生型肺結(jié)核、纖維干酪型肺結(jié)核、干酪性肺炎、空洞型肺結(jié)核、結(jié)核球(瘤)、慢性纖維空洞型肺結(jié)核等區(qū)分。常呈慢性臨床經(jīng)過，但也有呈急性發(fā)病和急性臨床過程者。若病灶以滲出為主，同時伴有不同程度干酪壞死，則稱為滲出型浸潤性肺結(jié)核。,浸潤性肺結(jié)核,浸潤滲出性結(jié)核病變和 纖維干酪增殖病變多發(fā) 生在肺尖和鎖骨下，影 像學檢查表現(xiàn)為小片狀 或斑點狀陰影，可融合 和形成空洞。滲出性病 變易吸收，而纖維干酪 增殖病變吸收很慢，可長期無改變,空洞性肺結(jié)核,空洞形態(tài)不一。多由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@的、多個空腔的蟲蝕樣空洞伴有周圍浸潤病變的新鮮的薄壁空洞,當引流支氣管壁出現(xiàn)炎癥半堵塞時，因活瓣形成，而出現(xiàn)壁薄的、可迅速擴大和縮小的張力空洞以及肺結(jié)核球干酪壞死物質(zhì)排出后形成的干酪溶解性空洞空洞性肺結(jié)核多有支氣管播散病變，臨床癥狀較多，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和咯血等空洞性肺結(jié)核患者痰中經(jīng)常排菌應(yīng)用有效的化學療法后，出現(xiàn)空洞不閉合，但長期多次查痰陰性，空洞壁由纖維組織或上皮細胞覆蓋，診斷為“凈化空洞”有些患者空洞還殘留一些干酪組織，長期多次查痰陰性，臨床上診斷為“開放菌陰綜合征”，仍須隨訪,結(jié) 核 球,多由干酪病變吸收和周 邊纖維膜包裹或干酪空 洞阻塞性愈合而形成。 結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或 液化壞死形成空洞， 同時80以上結(jié)核球 有衛(wèi)星灶，可作為診 斷和鑒別診斷的參考。 直徑24mm之間，多 小于3mm,干酪性肺炎,多發(fā)生在機體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核桿菌感染的患者淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)中的大量干酪經(jīng)支氣管進入肺內(nèi)而發(fā)生痰中能查出結(jié)核桿菌大葉性干酪性肺炎X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲蝕樣空洞，可出現(xiàn)播散病灶小葉性干酪性肺炎的癥狀和體征都比大葉性干酪性肺炎輕，X線呈小葉斑片播散病灶，多發(fā)生在雙肺中下部,纖維空洞性肺結(jié)核,病程長，反復進展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴重受損雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣患側(cè)肺組織收縮，縱隔向患側(cè)移位，常見胸膜粘連和代償性肺氣腫結(jié)核桿菌長期檢查陽性且常耐藥關(guān)鍵在初治治療中給予合理化學療法，以預防纖維空洞性肺結(jié)核的發(fā)生,型結(jié)核性胸膜炎臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎，在其發(fā)展的不同階段，有結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸三種類型。,診斷要點 X線檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的主要方法，痰結(jié)核菌檢查是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，它們也是考核療效、隨訪病情的重要指標。,菌陰肺結(jié)核:三次涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核診斷標準典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn);抗結(jié)核治療有效;臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病;PPD(5TU)強陽性,血清抗結(jié)核抗體陽性;痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性;肺外組織病理證實結(jié)核病變;BAL液中檢出抗酸分枝桿菌;支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變.具備16中3項或78條中任何1項可確診.,診斷要點 )肺結(jié)核分型痰菌檢查化療史病變部位 活動性及轉(zhuǎn)歸,痰菌檢查 是確定診斷、判定傳染性和指導治療的主要指標。痰菌檢查陽性，以(+)表示；陰性以(-)表示。常注明痰檢方法，如涂片、培養(yǎng)等，以涂(+)、涂(-)、培(+)、培(-)書寫。當病人無痰或未查痰時，則注明(無痰)或(未查)。,化療史 分初治與復治。初治：有下列情況之一者既往未用過抗結(jié)核藥物；正進行正規(guī)化療而未足療程；不規(guī)則化療少于一月。復治：有下列情況之一者不規(guī)則化療多于一月；初治失??；規(guī)則化療滿療程后，痰菌又復陽；慢性排菌。,病變部位 肺結(jié)核病變部位按左、右側(cè)，每側(cè)以上、中、下肺野記述。上肺野：第二前肋下緣內(nèi)端水平以上；中肺野：上肺野以下，第四前肋下緣內(nèi)端水平以上；下肺野：中肺野以下。,活動性及轉(zhuǎn)歸進展期應(yīng)具備以下一項：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性。好轉(zhuǎn)期具有以下一項為好轉(zhuǎn)：病變較前吸收；空洞縮小、閉合；痰菌轉(zhuǎn)陰。穩(wěn)定期病變無活動性改變，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性（每月至少查痰1次）達6個月以上。如空洞仍存在，則痰菌需連續(xù)陰性一年以上。,鑒別診斷 肺癌肺炎 肺膿腫 縱隔和肺門疾病 支氣管擴張 慢性阻塞性肺疾病 其他發(fā)熱性疾病,治療,化學藥物治療抗結(jié)核藥物一線殺菌劑有異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺二線抑菌劑有乙胺丁醇、對氨水楊酸、氨硫脲、卷曲霉素、卡那霉素、紫霉素、環(huán)絲氨酸、乙硫異煙胺及丙硫異煙胺等,化療原則 早期 聯(lián)合 規(guī)則 適量 全程 其中以聯(lián)合和規(guī)則用藥最為重要。整個化療方案分強化和鞏固兩個階段。,初治化療方案強化期2個月鞏固期個月長用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3等。初治強化期第2個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長個月，總療程個月不變（鞏固期縮短個月）。若第個月痰涂片仍陽性，第個月陰性，鞏固期延長個月，總療程個月。對粟粒型肺結(jié)核