2017教學(xué)查房

,腦梗死,1,cerebral infarction,點(diǎn)評(píng),病歷書(shū)寫(xiě)點(diǎn)評(píng)病史匯報(bào)點(diǎn)評(píng)病程記錄點(diǎn)評(píng),2,查房目的,通過(guò)病例的學(xué)習(xí)，掌握腦梗死的病因、機(jī)制、診斷、鑒別診斷及相應(yīng)的治療教學(xué)重點(diǎn)：培養(yǎng)腦梗死的臨床診療思維,3,病史特點(diǎn),老年男性，急性起病，有高血壓病史臨床表現(xiàn)為左側(cè)肢體無(wú)力、反應(yīng)遲鈍、口角歪斜、口齒含糊查體：口齒含糊（構(gòu)音障礙）、左側(cè)中樞性面癱、左側(cè)肢體偏癱、雙側(cè)巴氏征陰性頭顱CT：左側(cè)額顳葉軟化灶形成（未見(jiàn)出血病灶）,4,腦梗死 cerebral infarction,定義：又稱(chēng)缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke），是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血，缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。,5,危險(xiǎn)因素不可干預(yù),年齡性別種族遺傳,6,提問(wèn)：該患者存在幾項(xiàng)？,危險(xiǎn)因素可干預(yù),傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥,7,臨床表現(xiàn),牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃（oxfordshire community stroke project，OCSP）的分型分為四型：全前循環(huán)梗死，TACI部分前循環(huán)梗死，PACI后循環(huán)梗死，POCI腔隙性腦梗死，lacunar infarction,8,提問(wèn)：該患者何種分型？,前循環(huán),頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成：側(cè)支循環(huán)代償佳，無(wú)癥狀；側(cè)支循環(huán)不良，大腦中動(dòng)脈和（或）大腦前動(dòng)脈缺血癥狀，或分水嶺梗死。臨床表現(xiàn)為同側(cè)horner征，對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲（三偏），優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)體象障礙。眼動(dòng)脈受累，單眼一過(guò)性失明。,9,前循環(huán),大腦中動(dòng)脈血栓形成：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲（三偏），雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)體象障礙 。,10,前循環(huán),大腦前動(dòng)脈血栓形成：近段阻塞有前交通動(dòng)脈，代償好，無(wú)癥狀；非近段阻塞，對(duì)側(cè)偏癱，下肢重于上肢。優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)Broca失語(yǔ)、尿失禁及對(duì)側(cè)強(qiáng)握反射。,11,椎基底動(dòng)脈（后循環(huán)）,眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等許多綜合征：Weber綜合征：動(dòng)脈神經(jīng)交叉癱Benedikt綜合征：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg syndrome）,12,病因分型TOAST分型,病理機(jī)制,大動(dòng)脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動(dòng)脈閉塞型其他明確病因型不明原因型,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣,13,14,檢查目的：,幫助診斷、鑒別診斷、評(píng)估病情等,提問(wèn)：患者入院后需要哪些檢查？,15,檢查目的：,幫助診斷、鑒別診斷、評(píng)估病情等,提問(wèn)：患者需與哪些疾病鑒別？如何鑒別？,16,檢查項(xiàng)目,檢查項(xiàng)目,頭顱CT快速、24h急診可做、鑒別出血有優(yōu)勢(shì)頭顱MR血管評(píng)估：DSA、CTA、MRA、TCD心電圖,17,該患者檢查結(jié)果,18,血管CTA,弓上動(dòng)脈硬化改變；主動(dòng)脈弓、左鎖骨下動(dòng)脈起始部、虹吸段散在鈣化斑塊形成。局部管腔狹窄。,19,20,心電圖：竇性心律、ST-T改變總膽固醇 5.32mmol/L，低密度脂蛋白 2.84mmol/L；同型半胱氨酸 18.2umol/L；甲狀腺功能、抗核抗體系列等未見(jiàn)異常。,21,診斷,定性：定位：,22,腦梗死,額頂葉,提問(wèn)：該患者何種分型？,病因分型TOAST分型,病理機(jī)制,大動(dòng)脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動(dòng)脈閉塞型其他明確病因型不明原因型,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣,23,該患者如何治療？醫(yī)囑怎么開(kāi)？,特殊治療：能否溶栓？ rt-PA時(shí)間窗？ 尿激酶時(shí)間窗？,24,急性期治療早期、個(gè)體化、整體化,1、超早期溶栓2、抗血小板：阿司匹林（150-325mg/d）3、降脂：他汀類(lèi)4、降壓：慎重、適度5、擴(kuò)容6、降纖,25,急性期治療早期、個(gè)體化、整體化,7、改善腦血循環(huán)：丁基苯酞8、神