護(hù)理安全管理與不良事件案例分享

護(hù)理安全管理與不良事件案例分享,主要內(nèi)容,一,醫(yī)院基本情況介紹,三,護(hù)理安全管理工具,二,患者安全國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀,我院護(hù)理安全管理,不良事件的分享,一、醫(yī)院基本情況介紹,始建于1950年，是一所集醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。,滕州市中心人民醫(yī)院,醫(yī)院規(guī)模,在職職工2830余人核定床位2600張 年門診190萬(wàn)人次年住院9.6萬(wàn)人次年手術(shù)5余萬(wàn)臺(tái)次占地面積108畝高鐵新院區(qū)350畝服務(wù)人口300萬(wàn)人,重點(diǎn)學(xué)科,省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科2個(gè)省醫(yī)藥重點(diǎn)專業(yè)學(xué)科2個(gè)棗莊市醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科4個(gè)滕州市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科14個(gè),學(xué) 科 優(yōu) 勢(shì),省護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì)委員市護(hù)理管理專業(yè)委員會(huì)主任委員市ICU、急診、手術(shù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地11所大專院校教學(xué)、實(shí)習(xí)基地全市護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)基地,擁有碩士研究生646人博士研究生7人正高級(jí)職稱人才80余人副高級(jí)職稱300余人副高級(jí)職稱300余人護(hù)理人員1310人棗莊市學(xué)科帶頭人13人棗莊市“十大名醫(yī)”7人棗莊市“十佳護(hù)士”2人主任護(hù)師10人副主任護(hù)師96余人,專科護(hù)理細(xì)化,神經(jīng)外科、骨科、心胸外科、血液科等根據(jù)?？铺攸c(diǎn)進(jìn)一步細(xì)化,凈化手術(shù)室護(hù)理,肝膽胰中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)眼準(zhǔn)分子中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)腎病透析中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)心血管中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)腫瘤中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)血液病中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)消化胃鏡中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)腦科中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)人工肝中心護(hù)理團(tuán)隊(duì),特色護(hù)理多樣,整合護(hù)理優(yōu)勢(shì),NICU,綜合ICU,EICU,血液透析,與醫(yī)院相匹配的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍,pICU,層流凈化手術(shù)室20間、重癥監(jiān)護(hù)病床31張,EICU室病床 8張、新生兒監(jiān)護(hù)病床30張,承辦山東省兒科護(hù)理學(xué)術(shù)會(huì)、滕州市兒科護(hù)理新技術(shù)新進(jìn)展學(xué)術(shù)會(huì)議及棗莊市五官科護(hù)理專業(yè)委員會(huì)會(huì)議。成立南丁格爾志愿者服務(wù)隊(duì)，并組織系列服務(wù)活動(dòng)。,二、患者安全國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀,病人不安全的病例報(bào)告： 美國(guó)調(diào)查醫(yī)療差錯(cuò)事故中，醫(yī)師占38%，藥師占11%，護(hù)士占38%，其他人員發(fā)生占2%，與護(hù)士相關(guān),患者安全的國(guó)際趨勢(shì)-美國(guó),數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：每年約44,000-98,000的美國(guó)人因?yàn)獒t(yī)療行為死亡十大死因第8位（高于乳腺癌，交通事故，艾滋?。﹪?guó)家花費(fèi);290-380億美元/年平均每件不良事件的發(fā)生，都會(huì)增加6-9個(gè)住院日,患者安全的國(guó)際趨勢(shì)-美國(guó),歐盟聯(lián)合會(huì)：每年8%-12%住院患者由于院方原因受到傷害。澳洲的醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會(huì)：每10個(gè)患者中就有一個(gè)遭受可預(yù)防的傷害以及造成與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果。,患者安全的國(guó)際趨勢(shì),國(guó)家衛(wèi)計(jì)委高度重視患者安全問題：2005-2008年“醫(yī)院管理年活動(dòng)”核心患者安全2008年啟動(dòng)“醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)”2009年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行主題內(nèi)容患者安全2011年出臺(tái)“醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告”新規(guī)定2011年制定醫(yī)療質(zhì)量安全警訊2011年制定患者十大安全目標(biāo)2015年制定質(zhì)量安全建設(shè)年活動(dòng)質(zhì)量與安全,患者安全-國(guó)內(nèi)關(guān)注,護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)：針刺、跌倒墜床、壓瘡、意外事件發(fā)生率?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)：,藥液外滲發(fā)生率,藥液相近失誤發(fā)生率,輸液反應(yīng)發(fā)生率,山東省護(hù)理安全要求,藥液差錯(cuò)發(fā)生率,棗莊護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)理安全要求,護(hù)理安全（不良）事件：是指由于醫(yī)療流程或者醫(yī)護(hù)措施導(dǎo)致的具有高風(fēng)險(xiǎn)或非預(yù)期的患者傷害。主要包括：包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒/墜床、壓瘡、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件，實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，并針對(duì)事件進(jìn)行根因分析、持續(xù)改進(jìn)、效果評(píng)價(jià)等整改管理工作。,概念及類別,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件，要按流程上報(bào)，進(jìn)行根因分析，并采取有效的持續(xù)改進(jìn)，增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量與患者安全。護(hù)理安全（不良）事件的整改包括以下內(nèi)容：不良事件的經(jīng)過(guò)、原因分析、處理措施、轉(zhuǎn)歸、整改措施等效果評(píng)價(jià)。,整改定義及內(nèi)容,建立風(fēng)險(xiǎn)防控管理制度，至少包括以下內(nèi)容,基本要求,口報(bào),風(fēng)險(xiǎn)上報(bào),健康宣教,三、護(hù)理安全管理管理工具,質(zhì)量安全-PDCA,PDCA,基礎(chǔ)6S到精益之路LP,DMAIC,概念：根本原因分析（R00t CauscA nalysis RCA）是一種可回溯性失誤分析的工具，通過(guò)標(biāo)識(shí)問題，分析問題的根本原因，針對(duì)根本原因制定可行的預(yù)防措施，以達(dá)到解決問題和預(yù)防問題再次發(fā)生的目的。,RCA-根因分析, RCA是一種可回溯性失誤分析的工具 RCA可以了解造成不良事件的過(guò)程及原因，并改 善流程以減少同類事件的發(fā)生。 分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面，而非 僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。,RCA-根因分析,根本原因分析的目的, 到底發(fā)生了什么事情？ 為什么會(huì)發(fā)展到如此地步？ 如何預(yù)防此類事情的再次發(fā)生？,“瑞士奶酪”模型,發(fā)現(xiàn)漏洞 優(yōu)化流程 堅(jiān)固屏障 防范風(fēng)險(xiǎn),輸血錯(cuò)誤,發(fā)現(xiàn)問題就得抓住 解決問題先找原因 零星問題系統(tǒng)解決,第一步：明確問題第二步：創(chuàng)建因果關(guān)系第三步：找到有效的解決方案第四步：實(shí)施最佳方案,RCA四步流程,第一步：明確問題RCA前準(zhǔn)備（事件調(diào)查和資料收集）問題定義：化療藥物劑量注射錯(cuò)誤一名應(yīng)用100mg多西紫杉醇的卵巢癌患者，被注射了200mg.小組成員：護(hù)理部（主要負(fù)責(zé)人）、科室護(hù)士長(zhǎng)、值班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生、藥師,RCA案例分享,原始病歷患者不良事件報(bào)告單護(hù)理記錄醫(yī)囑執(zhí)行單排班表目前醫(yī)院已有與事件有關(guān)的指引雙人核對(duì)制度等,RCA案例分享,資料收集,科室主任主管醫(yī)師病房護(hù)士長(zhǎng)接班護(hù)士藥劑師病人家屬,RCA案例分享,訪談對(duì)象,卵巢癌術(shù)后患者，女性，56歲，多西紫杉醇第一療程化療,RCA案例分享,病例介紹,RCA案例分享,敘述時(shí)間表（事件還原與確認(rèn)）,找出近端原因 （1）錄入醫(yī)囑疏忽 （2）查對(duì)醫(yī)囑疏忽 （3）護(hù)士對(duì)藥物認(rèn)識(shí)不足,RCA案例分享,第二步：創(chuàng)建因果關(guān)系表,問題一：醫(yī)囑為什么會(huì)錄入錯(cuò)誤？ 臨近下班時(shí)間開立醫(yī)囑，只有一位護(hù)士 上班，沒有其他護(hù)士查對(duì),RCA案例分享,為什么？ 為什么？ 為什么？,RCA案例分享,問題二：夜班護(hù)士為什么沒有正確核對(duì),RCA案例分享,問題三：為什么不經(jīng)中心靜脈配藥室？,以下原因?yàn)橹饕斐纱耸录驹颍?醫(yī)生開醫(yī)囑，護(hù)士錄入流程錯(cuò)誤 操作指南及指引的明確性 工作負(fù)荷,RCA案例分享,確認(rèn)根本原因,第四步：實(shí)施最佳方案 設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善行動(dòng) *所有化療藥物均由中心配藥室配置，由藥師核對(duì)。 *由醫(yī)生自己在電腦上開醫(yī)囑 *使用新藥前對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn) *增加護(hù)士人力 *藥品改變劑量包裝時(shí)藥房要提醒護(hù)士,RCA案例分享,第三步：找到有效的解決方案,概念： HFMEA（hcalth failurc modcandcffcctanalysis） 是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻性的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方 法通過(guò)系統(tǒng)性、前瞻性地檢查醫(yī)療服務(wù)中可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 的流程，并優(yōu)化或重心設(shè)計(jì)該流程，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 發(fā)生的可能性或使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)造成的損失降低最小。 預(yù)防失效的發(fā)生，可而不是等到失效發(fā)生造成不良后 果才行動(dòng)。,醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）,流程（高風(fēng)險(xiǎn)流程）潛在的失效模式（潛在問題）潛在失效結(jié)果失效模式的風(fēng)險(xiǎn)分析： 發(fā)生頻率（frcqucncy） 嚴(yán)重程度(scvcrity) 檢出率(Dclcctiog) 風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)(RPN) RPN應(yīng)依排列進(jìn)行改善 改善后應(yīng)重新評(píng)估RPN風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)RPN=發(fā)生頻率（F）x嚴(yán)重程度(s)x檢查率(D),HFMEA的重要項(xiàng)目,HFMEA的步驟步驟一：定立主題步驟二：組成團(tuán)隊(duì)步驟三：畫出流程步驟四：執(zhí)行分析步驟五：計(jì)算RPN(Risk Priority Number)步驟六 : 評(píng)估結(jié)果步驟七：計(jì)劃和改善,HFMEA,步驟一：定立主題 主題：降低給藥流程誤差,HFMEA案例分享,步驟二：組成團(tuán)隊(duì)FME編號(hào)：開始日期：完成日期小組成員：12 34 56小組領(lǐng)導(dǎo)：是否所有受影響的部門都有代表參加；是/否是否團(tuán)隊(duì)成員代表不同的層級(jí)；是/否誰(shuí)負(fù)責(zé)記錄和保存資料,HFMEA案例分享,步驟三：畫出流程如果流程過(guò)程太復(fù)雜，選擇一特定子流程1 2 3,HFMEA案例分享,4 4A:護(hù)士對(duì)藥卡 4B：到備藥間或備藥 車取藥 4C：到床邊給藥4D：執(zhí)行給藥,步驟四：執(zhí)行分析 對(duì)流程中的每一個(gè)步驟所列出的失效模式， 找出所有可能的原因。 例如（4A）護(hù)士核對(duì)給藥記錄單 給藥記錄單（MAR）沒有更新 -MAR上列的給藥時(shí)間不正確,HFMEA案例分享,步驟五：計(jì)算RPN針對(duì)每個(gè)失效模式讓團(tuán)隊(duì)成員共同訂出RPN值 計(jì)算RPN值的作用 幫助團(tuán)隊(duì)找出主要的區(qū)域 能夠幫助評(píng)估改善的程度,HFMEA案例分享,對(duì)于每個(gè)被找出的失效模式，團(tuán)隊(duì)必須回答如下問題，并且給予適當(dāng)?shù)姆謹(jǐn)?shù)；-發(fā)生的可能性：這個(gè)失效模式發(fā)生的可能性有多高？-偵測(cè)的可能性：假如這個(gè)失效模式發(fā)生，被偵測(cè)的可能性有多高？-嚴(yán)重度：假如這個(gè)失效模式發(fā)生，傷害發(fā)生的可能性有多高？,HFMEA案例分享,護(hù)士核對(duì)給藥記錄單（MAR）,給藥流程：護(hù)士給藥4A,護(hù)士到備藥間或備藥車取,給藥流程：護(hù)士給藥4B,護(hù)士到病人床邊給藥,給藥流程：護(hù)士給藥4C,步驟六 : 評(píng)估結(jié)果,HFMEA案例分享,步驟七：計(jì)劃和改善1、RPN 值高的失效模式，可能是流程中最需要改善的部分2、RPN低高的失效模式，即使完全去除，也可能不會(huì)影響整個(gè)流程，應(yīng)該把他們列在最后考慮 列出最需要改善的失效模式 MAR沒有更新 MAR上列的給藥時(shí)間不正確 藥物不正確 藥物給錯(cuò)途徑,HFMEA案例分享,3、應(yīng)用RPN來(lái)計(jì)劃改善行動(dòng)以降低失效模式所產(chǎn)生的傷害 失效模式 MAR沒有更新 原因：1、醫(yī)囑遺失；2、抄寫醫(yī)囑時(shí)分心 行動(dòng)：適當(dāng)?shù)淖o(hù)士對(duì)病人比（足夠人力）4、應(yīng)用FMEA來(lái)監(jiān)測(cè)和追蹤改善結(jié)果5、應(yīng)用FMEA來(lái)在評(píng)估新流程 行動(dòng)：電腦醫(yī)囑 對(duì)實(shí)施電腦醫(yī)囑產(chǎn)生的新流程進(jìn)行FMEA,HFMEA案例分享,RCA的分析 FMEA,RCA與FMEA的比較,四、我院護(hù)理安全管理分享,（一）組織 管理體系,臨床及醫(yī)技科室,相關(guān)職能部門（九大部）,醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室,職能部門九大部,后勤部,保衛(wèi)科,器械科,公共衛(wèi)生,護(hù)理部,護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì),護(hù)理教學(xué)科研管理委員會(huì),護(hù)理安全管理委員會(huì),不良事件管理,疑難護(hù)理管理,護(hù)理管理委員會(huì),專科護(hù)理管理,HFMEA案例分享,護(hù)理質(zhì)量安全管理理念,護(hù)理質(zhì)量安全的管理效率：執(zhí)行力,能力,意愿,流程,制度,執(zhí)行力,隱藏水里的八分之七,護(hù)理安全不良事件,八分之一,我們的工作減少八分之七=杜絕八分之一,為何報(bào)不良事件？,（重點(diǎn)） C ：每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10件 ：每百?gòu)埓参荒陥?bào)告1件 A ：每百?gòu)埓参荒陥?bào)告0件,第三章 患者安全,（二）、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則,（1）級(jí)、級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇。（2）級(jí)、級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。,報(bào)告流程,（一）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療（安全）不良事件，報(bào)告科室或個(gè)人通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)療安全（不良）事件管理系統(tǒng)統(tǒng)一上報(bào)質(zhì)量管理辦公室。（二）質(zhì)量管理辦公室收到不良事件報(bào)告后，經(jīng)初步核查確定事件歸屬職能部門后，及時(shí)通知所屬職能部門；職能部門接到通知后應(yīng)立即根據(jù)事件級(jí)別組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，采取措施，降低不良事件危害程度和范圍，在2-3個(gè)工作日內(nèi)填寫醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告調(diào)查反饋表OA系統(tǒng)上報(bào)質(zhì)量管理辦公室。,不良事件報(bào)告時(shí)限,1、級(jí)事件在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況下，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告科主任或護(hù)士長(zhǎng)，并在處理的同時(shí)緊急電話報(bào)告主管職能部門，由主管職能部門核實(shí)后報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)應(yīng)立即組織人員，調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響。 當(dāng)事科室或個(gè)人需在24小時(shí)內(nèi)通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)療安全（不良）事件管理系統(tǒng)報(bào)告質(zhì)量管理辦公室。2、級(jí)事件，要求當(dāng)事人立即報(bào)告科主任或護(hù)士長(zhǎng)，并及時(shí)采取措施，降低危害；當(dāng)事科室或個(gè)人需在48小時(shí)內(nèi)通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)療安全（不良）事件管理系統(tǒng)報(bào)告質(zhì)量管理辦公室。,怎么上報(bào)？,一、誰(shuí)來(lái)報(bào)？ 當(dāng)事人或他人上報(bào),二、上報(bào)途徑是什么？網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、OA系 統(tǒng)上報(bào),三、上報(bào)前護(hù)士長(zhǎng)審核？填寫全面后護(hù)士 長(zhǎng)審核,（三）護(hù)理不良事件安全管理,（四）醫(yī)療安全（不良）事件監(jiān)管科室,（四）醫(yī)療安全（不良）事件監(jiān)管 -第三方見證專門處理醫(yī)患糾紛,2013年11月18日在通道三樓成立術(shù)前第三方見證、第三方工作室，有律師作為 第三方見證術(shù)前相關(guān)內(nèi)容的告知，為防范醫(yī)患糾紛關(guān)口前移,室有監(jiān)控設(shè)施，共談了6900多人，有效防范不良事件的發(fā)生。共發(fā)生投訴4例，糾紛2例。,（五）、護(hù)理質(zhì)量控制的“五個(gè)重點(diǎn)”,五、不良事件案例分享,案例:一位患者因?yàn)橹行撵o脈導(dǎo)管引 發(fā)的導(dǎo)管血栓性靜脈炎，病人發(fā)熱，多住一個(gè)星期的院，注射萬(wàn)古霉素，家屬要求賠償，免去一切治療費(fèi)，賠償藥品費(fèi)，住院所花費(fèi)用,發(fā)生在我們身邊的事,案例一患者搶救時(shí)，心電監(jiān)護(hù)顯示心率40次/分，血壓80/30mmhg，醫(yī)生立即處理，后發(fā)現(xiàn)是心電監(jiān)護(hù)故障。,發(fā)生在我們身邊的事,發(fā)生在我們身邊的事,案例：輸血或采血錯(cuò)誤因?yàn)檩斿e(cuò)異型血，而導(dǎo)致病人死于手術(shù)臺(tái)上護(hù)士采血錯(cuò)誤導(dǎo)致誤將兩個(gè)病人的血抽錯(cuò)，致使血型不合。 由于在輸液的胳膊上采血導(dǎo)致所測(cè)血糖嚴(yán)重升高，報(bào)成危機(jī)值。,發(fā)生在我們身邊的事,案例：導(dǎo)管脫出或堵塞因?yàn)闅夤軐?dǎo)管脫出，病人發(fā)生心跳驟停由于護(hù)工協(xié)助翻身時(shí)，腦室引流管脫出，病人發(fā)生腦疝病人呼吸機(jī)管道脫開，心率降至30次/ 分，護(hù)士不在場(chǎng)，醫(yī)生立即投入搶救。小寶寶手未約束好，將氣管導(dǎo)管拽出,發(fā)生在我們身邊的事,1、誤輸青霉素