多普勒超聲在血管通路中的應(yīng)用介紹

AAA醫(yī)科大學(xué)發(fā)生第一醫(yī)院 腎內(nèi)科SNSNZHGB,2017.9.9,主要內(nèi)容,主要內(nèi)容,彩色多普勒超聲既能清晰地顯示血管形態(tài)結(jié)構(gòu)，又具有高靈敏度的彩色血流顯像及頻譜多普勒功能，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、無損傷、直接提供血流動(dòng)力學(xué)信息，被譽(yù)為血管通路醫(yī)生的眼睛。目前便攜式掌上超聲和精準(zhǔn)定位的血管內(nèi)超聲均已應(yīng)用于臨床，進(jìn)一步擴(kuò)大了超聲在血管通路中的應(yīng)用范圍。,認(rèn)識(shí)血管超聲的重要性,掌上超聲與血管內(nèi)超聲,血管走行：迂曲、狹窄與擴(kuò)張血管壁：是否光滑、內(nèi)膜增生、有無斑塊回聲、有無斷裂或缺損、有無夾層管腔：有無血栓及其他回聲彩色血流充盈：是否均勻、完整血流方向：有無異常，有無渦流、返流血流速度及血流量,血管超聲檢查的內(nèi)容,血管超聲檢查的內(nèi)容,超聲下動(dòng)、靜脈血管的特征,主要內(nèi)容,超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺置管,International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014：7,International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014：7,血管變異要求我們下手 必須精準(zhǔn),頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的位置關(guān)系：頸內(nèi)靜脈僅約70%左右位于動(dòng)脈外上方,超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，穿刺有的放矢,1.評估穿刺靜脈的內(nèi)徑、深度及通暢情況2.可以直觀看到穿刺針刺入血管內(nèi)3. 實(shí)時(shí)顯示穿刺針在血管內(nèi)的走形情況，避免內(nèi)膜損傷4.避免并發(fā)癥（誤穿動(dòng)脈、血腫形成或氣胸）的發(fā)生5.提高首次穿刺成功率,超聲讓我們的眼睛看得更遠(yuǎn)更真切,傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)穿刺 V.S 超聲引導(dǎo)穿刺,傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)穿刺 V.S 超聲引導(dǎo)穿刺,傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)穿刺:盲人探路,超聲引導(dǎo)穿刺:有的放矢,指南推薦超聲引導(dǎo)穿刺,K/DOQI指南2006：推薦超聲引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺置管術(shù),中國血液透析血管通路專家共識(shí)2014：建議有條件的單位采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺插管或超聲定位穿刺插管,主要內(nèi)容,超聲引導(dǎo)下穿刺可以觀察血管走行方向、內(nèi)徑、距皮深度，可以實(shí)時(shí)顯示針尖行進(jìn)位置，使血管穿刺可以做到精準(zhǔn)定位，尤其適用于內(nèi)瘺首次使用、血管迂曲、距皮深度較大的患者。便攜式（掌上）超聲的出現(xiàn)使這一技術(shù)的應(yīng)用更加便捷，國內(nèi)已有多家透析中心采用該技術(shù)，提高了首次穿刺成功率，降低并發(fā)癥，有效保護(hù)患者的生命線 。,超聲引導(dǎo)AVF穿刺,超聲引導(dǎo)AVF血管穿刺,J Ultrasound Med 2013; 32: 191215,縱軸穿刺（平面內(nèi)技術(shù)）,橫軸穿刺（平面外技術(shù)）,超聲引導(dǎo)AVF血管穿刺,J Thorac Dis 2016;8(9):E851-E868,橫軸穿刺（平面外技術(shù)）,縱軸穿刺（平面內(nèi)技術(shù)）,主要內(nèi)容,AVF術(shù)前術(shù)后評估內(nèi)容,血管走行是否正常：迂曲、狹窄與擴(kuò)張血管壁是否光滑、有無斑塊回聲、有無斷裂或缺損、有無夾層管腔內(nèi)有無血栓及其他回聲彩色血流充盈是否完整血流方向及速度有無異常血流量評估,術(shù)前檢查血管內(nèi)徑、流速及內(nèi)膜,動(dòng)脈內(nèi)徑 2mm血管壁 光滑、無鈣化及斑塊血流速度 30cm/s靜脈內(nèi)徑 擴(kuò)張后2.5mm血管壁 光滑足夠的長度 深度0.6cm,推薦用于AVF的血管條件,透析通路超聲檢查的適應(yīng)證包括但不限于：1、透析血流量400ml/min2、通路手術(shù)或血液透析后，患側(cè)上肢持續(xù)性水腫或疼痛3、術(shù)后長時(shí)間（6周）未成熟4、懷疑有假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺或移植物狹窄、移植物周圍軟組織感染的患者5、內(nèi)瘺出現(xiàn)異常雜音或震顫減弱/消失的患者6、不成熟內(nèi)瘺矯正后隨訪7、竊血現(xiàn)象（手指或手發(fā)冷或遠(yuǎn)端肢體缺血表現(xiàn)）,AIUM透析通路術(shù)后血管超聲評估實(shí)踐指南(2014）,AIUM透析通路術(shù)后血管超聲評估實(shí)踐指南(2014）,8、血液透析期間通道的失功9、透析后穿刺點(diǎn)出血時(shí)間延長（20分鐘）10、透析清除劑量 (Kt/V)不明原因減少11、穿刺插管困難12、血栓抽吸治療13、使用300mL/min的泵，靜脈壓升高（200mm Hg）14、再循環(huán)時(shí)間延長15%及以上,AIUM透析通路術(shù)后血管超聲評估實(shí)踐指南(2014）,AIUM透析通路術(shù)后血管超聲評估實(shí)踐指南(2014）,術(shù)后血管內(nèi)徑、流量測定,AVF術(shù)后瘺體假性血管瘤形成,術(shù)后靜脈血栓形成,內(nèi)瘺流出道靜脈鈣化,術(shù)后監(jiān)測 ： 吻合口狹窄,術(shù)后內(nèi)瘺流出道靜脈狹窄,術(shù)后監(jiān)測：肥胖，穿刺困難,主要內(nèi)容,超聲引導(dǎo)PTA介紹,1964年，X線下PTA應(yīng)用于外周血管病的治療；1974年，雙腔球囊導(dǎo)管問世，1977年第一例PTCA成功；1983年，世界介入超聲會(huì)議首次提出超聲介入概念，此后逐步用于血管病的診斷和治療；1999年，意大利Bacchini等首先將超聲引導(dǎo)下 PTA 用于AVG狹窄的治療，逐步用于AVF，繼之出現(xiàn)于歐美日；2003年 2016，日本望星醫(yī)院已完成超聲引導(dǎo)下PTA 11000余例次，2015年完成3100余例次。（醫(yī)保支持）近幾年國內(nèi)多家醫(yī)院開展：海淀醫(yī)院、長海醫(yī)院、重醫(yī)一院、浙江邵逸夫、鄭大一院/省人醫(yī)。,超過50%的狹窄；引起血流動(dòng)力學(xué)明顯改變的靜脈狹窄：血管通路體格檢查異常動(dòng)脈壓或靜脈壓超過閾值連續(xù)3次以上再循環(huán)率超過5%通路血流量較前次下降500ml/min(超聲稀釋法)動(dòng)脈瘤后的狹窄應(yīng)積極處理,PTA適應(yīng)證與禁忌證,National Kidney Foundation - KDOQI. 2006 updates.,中國血液透析血管通路指南（2014）： 狹窄超過周圍正常血管管徑50%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降,PTA適應(yīng)證與禁忌證,禁忌證：嚴(yán)重出血傾向；導(dǎo)絲和導(dǎo)管不能通過重度狹窄/閉塞性病變。,超聲引導(dǎo)PTA設(shè)備與耗材,耐高壓球囊導(dǎo)管,球囊充壓裝置,導(dǎo)引導(dǎo)絲,導(dǎo)管鞘,多普勒超聲,1. 消毒：手臂、手掌消毒后覆蓋手術(shù)布，僅留出手術(shù)部位。,2. 局部麻醉：超聲引導(dǎo)下麻醉至血管外膜；,超聲引導(dǎo)PTA流程,超聲引導(dǎo)PTA流程,3.穿刺：通過B超觀察血管橫切面。,4.插入鞘管導(dǎo)絲：通過B超觀察血管縱切面。,5. 插入導(dǎo)管鞘,6. 對病變部位及周圍進(jìn)行麻醉；,7. 經(jīng)鞘管肝素化,超聲引導(dǎo)PTA流程,8. 插入導(dǎo)絲：導(dǎo)絲與導(dǎo)管配合推進(jìn),9. 插入球囊導(dǎo)管：在B超引導(dǎo)下，導(dǎo)絲先行，再引導(dǎo)球囊導(dǎo)管到達(dá)病變部位。,超聲引導(dǎo)PTA流程,10. 球囊擴(kuò)張：在B超引導(dǎo)下，球囊到達(dá)狹窄部位，通常以2atm為標(biāo)準(zhǔn)，間隔5秒，逐步增加壓力。邊加壓邊觀察擴(kuò)張情況,超聲引導(dǎo)PTA流程,11. 確認(rèn)擴(kuò)張效果：通過超聲再次確認(rèn)狹窄部位達(dá)到預(yù)期擴(kuò)張效果后，收緊球囊，并拔出。,12. 拔出導(dǎo)管鞘；,13. 壓迫止血,超聲引導(dǎo)PTA流程,設(shè)備和場地要求較低：半無菌即可快捷、微創(chuàng)：30 60min（鞘管置入到拔出），術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)透析最大限度地保護(hù)血管資源：避免“無路可走” 的窘境超聲實(shí)時(shí)顯像，有的放矢：提高首次穿刺成功率；實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)絲、球囊行進(jìn)情況，減少血管穿孔等并發(fā)癥；隨時(shí)觀察血管壁及管腔內(nèi)/外結(jié)構(gòu)，便于調(diào)整方案及判定效果；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（出血、血腫、血栓）并處理“綠色環(huán)?！?：無造影劑、無輻射傷害費(fèi)用相對較低（v.s DSA下PTA）,超聲引導(dǎo)PTA優(yōu)勢,本院于目