傷口的分類及評(píng)估方法

,2017.3.6,傷口分類與評(píng)估方法,傷口的分類：以愈合時(shí)間分,急性傷口：是指自外力造成的在2個(gè)星期內(nèi)能自行愈合的所有傷口。如手術(shù)切口，皮膚擦傷，捐皮區(qū)。慢性傷口：一個(gè)二期愈合的傷口在2周？4周？8周？12周？以后還沒(méi)有愈合的趨勢(shì)。如壓瘡，下肢血管性潰瘍、糖尿病性足潰瘍，其它難愈合傷口。,傷口的分類：受傷原因分,物理性損傷化學(xué)性損傷電源損傷,輻射線損傷病理性損傷溫度性損傷,物理性損傷,機(jī)體受到機(jī)械暴力作用后形成的組織器官機(jī)構(gòu)或功能破壞。如：手術(shù)切口、撕脫傷、擦傷、刀傷，咬傷等。,主要因素有酸、堿性、化療藥物引起的損傷。損傷的嚴(yán)重程度取決于持續(xù)時(shí)間，強(qiáng)度，廣度。,化學(xué)性損傷,溫度性損傷,燒傷：高溫物體或強(qiáng)烈的熱輻射造成機(jī)體皮膚，粘膜、深部組織損傷。程度：決定于溫度的高低、時(shí)間長(zhǎng)短、損傷范圍。,凍傷,根據(jù)受損程度：發(fā)紅、水泡形成、壞死、血栓形成和血管阻塞。,輻射線損傷,主要是輻射線作用引起的皮膚損傷。包括曬傷，放射性損傷。,電源性損傷,電擊傷：傷口小：深度大；常伴有深部肌肉，肌腱，神經(jīng)，血管，骨骼的損傷。,病理性損傷,血管機(jī)制障礙引起：如靜脈性潰瘍動(dòng)脈缺血性潰瘍混合型潰瘍,傷口的分類：組織顏色,紅色傷口：有健康肉芽組織、干凈或正在愈合的傷口黃色傷口：有腐肉，滲出或感染黑色傷口：有缺乏血供的壞死組織、軟或硬痂混合性傷口：混有部分健康的及不健康的腐肉或結(jié)痂,傷口的分類：傷口的愈合過(guò)程分,清創(chuàng)期（炎性/滲出期）肉芽期（增生期）上皮形成期（分化/重塑期）,孕婦課堂科普教育母乳喂養(yǎng)篇,清創(chuàng)期（炎性/滲出期）,血管舒張和毛細(xì)血管的通透性增加，導(dǎo)致血漿滲出增加白細(xì)胞移動(dòng)進(jìn)入傷口區(qū)域隨之釋放炎性介質(zhì)，發(fā)生炎性反應(yīng)消滅或滅火外來(lái)的有害物質(zhì)清除組織，為傷口愈合進(jìn)程提供條件,肉芽期（增生期),大致開(kāi)始于創(chuàng)傷后第4天新的血管形成，肉芽組織填充缺陷纖維蛋白原凝結(jié)，形成纖維蛋白網(wǎng)孔,上皮形成期（分化/重塑期）,大致開(kāi)始于創(chuàng)傷后第6-10天膠原蛋白開(kāi)始成熟傷口收縮肉芽組織的血管和含水量減少，強(qiáng)度增加，疤痕組織逐步形成上皮化形成，傷口愈合,傷口的分類：按損傷時(shí)間及污染程度,清潔傷口：未受細(xì)菌感染污染傷口：沾染了異物或細(xì)菌而未發(fā)生感染感染傷口：已經(jīng)感染化膿潰瘍傷口：由于缺血等原因引起，傷口經(jīng)久不愈,傷口評(píng)估：發(fā)展,1.傷口床準(zhǔn)備（WBP）模型是2000年針對(duì)傷口床開(kāi)發(fā)的一種國(guó)際認(rèn)可的框架。2.2002年，WBP的4個(gè)核心要素被總結(jié)為縮寫(xiě)TIME（壞死組織、感染、發(fā)炎，濕性失衡，傷口邊緣無(wú)進(jìn)展），用于優(yōu)化傷口護(hù)理實(shí)踐的實(shí)用決策制定工具。3.傷口評(píng)估三角旨在引起關(guān)注，并將傷口周圍皮膚評(píng)估也包含在內(nèi)。,傷口評(píng)估：目的,確定皮膚受損的原因確定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素糾正或處理潛在原因確定適當(dāng)?shù)闹委煼桨缚刂苽谙嚓P(guān)癥狀、防止皮膚/傷口進(jìn)一步惡化確定患者的期望值提供社會(huì)心理方面的支持,完整的傷口評(píng)估,提高臨床決策水平更容易實(shí)現(xiàn)臨床預(yù)后增強(qiáng)成本效益確定患者的期望值有助于更好的溝通,傷口評(píng)估：評(píng)估的步驟,收集資料傷口局部評(píng)估全身評(píng)估記錄,傷口評(píng)估-收集資料(1),患者的一般情況：年齡、性別、種族、信仰、活動(dòng)能力、體重、行為舉止-他們是否焦慮，疲倦或困惑？生命體征：一般健康狀況如何？既往史：抽煙，喝酒，疾病等用藥情況？：類固醇激素、化療藥物、抗生素、詢問(wèn)藥效及副作用,傷口評(píng)估-收集資料(2）,傷口相關(guān)的因素：1.傷口的位置，數(shù)量2.引起傷口的原因，損傷的嚴(yán)重程度3.發(fā)生環(huán)境、是否污染及嚴(yán)重程度4持續(xù)時(shí)間，惡化因素5.傷口疼嗎?若疼，疼痛程度如何？6.已進(jìn)行的治療或處理措施有那些？7.患者依從性和最大化效果的方法，列如使用加壓繃帶或抗菌敷料,傷口評(píng)估-收集資料(3）,心理狀況依從性患者的支持系統(tǒng)評(píng)估治療期望,傷口局部評(píng)估-評(píng)估方法,觀察法：傷口的部位、癥狀、體征測(cè)量法：傷口大小測(cè)量工具：無(wú)菌棉簽，測(cè)量尺實(shí)驗(yàn)室檢查：細(xì)菌圖片、細(xì)菌培養(yǎng),24小時(shí)母嬰同室的重要性,保證按需哺乳增進(jìn)母子感情母親學(xué)習(xí)新生兒護(hù)理知識(shí)減少新生兒交叉感染的機(jī)會(huì),傷口局部評(píng)估：傷口評(píng)估三角,傷口評(píng)估三角可用作以簡(jiǎn)單且容易記住的方式充分評(píng)估傷口的工具傷口評(píng)估三角基于傷口床準(zhǔn)備和T.I.M.E所用的要素,傷口局部評(píng)估-測(cè)量的內(nèi)容,1.傷口的大小及深度 2.都倒?jié)撔械姆较蚣吧疃?.傷口位置、肉芽組織4.分泌物的量，性狀及 味道,每種哺乳動(dòng)物產(chǎn)生的獨(dú)特乳汁能滿足子代在初生時(shí)的營(yíng)養(yǎng)要求。乳汁如血液般重要，具有足以保證后代在各種環(huán)境中生存的特性。母乳中含有易于嬰兒消化吸收的脂肪、蛋白質(zhì)、乳糖、維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分。專為寶寶量身定做。,孕婦課堂科普教育母乳喂養(yǎng)篇,孕婦課堂科普教育母乳喂養(yǎng)篇,孕婦課堂科普教育母乳喂養(yǎng)篇,初乳 過(guò)渡乳 成熟乳,傷口疼痛評(píng)估,傷口疼痛從0-10最疼來(lái)記錄傷口有無(wú)明顯或相關(guān)性損傷？（骨折、神經(jīng)血管損傷）,孕婦課堂科普教育母乳喂養(yǎng)篇,孕婦課堂科普教育母乳喂養(yǎng)篇,奶水看上去稀薄不如配方奶粉稠怎么辦？ - 哺乳動(dòng)物的乳汁有區(qū)別，不要讓牛乳成為人乳的標(biāo)準(zhǔn),人乳在寶寶不同月齡成分不同，滿足寶寶不同時(shí)期的需求初乳為產(chǎn)后1-3天的乳汁，看上去水樣，但是粘；3天后為過(guò)度乳，10