最新卒中二級預(yù)防

腦卒中的二級預(yù)防,安遠縣人民醫(yī)院張紅,什么是腦卒中,？,腦卒中的概念,腦卒中的概念,是指急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件（急性腦血管?。?。主要包括： 腦梗死 缺血性卒中 腦栓塞 出血性卒中 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,識別腦卒中常見癥狀,（1）癥狀突然發(fā)生。 （2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力 笨拙、沉重 或麻木。 （3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。 （4）說話不清或聽不懂別人說話。 （5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。 （6）頭暈或走路不穩(wěn)。 （7）既往少見的嚴重頭痛、嘔吐。 （8）上述癥狀伴意識障礙或抽搐。,識別腦中風(fēng)常見癥狀,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的癥狀：1、突然單眼或雙眼短暫發(fā)黑或視物模糊2、突然視物雙或伴有頭暈。3、突然一側(cè)手、腳或面部發(fā)麻(木) 或伴有肢體無力。4、突然吐字不清，說話不清楚。5、突然頭暈，或伴有惡心嘔吐，甚至伴有心慌出汗等。6、沒有任何預(yù)感突然摔倒，或伴有短時神志不清這些癥狀可能持續(xù)一會然后會消失 。,腦卒中已經(jīng)成為我國頭號健康殺手,發(fā)病率高：中國是全球卒中第一大國，每12秒新發(fā)腦卒中1例。腦卒中發(fā)病率以每年8.7%的速度增加。死亡率高：卒中已成為我國首位致死原因。超過惡性腫瘤、冠心病躍居首位。我國腦血管病死亡率為116/10萬，已躍居國民死因的首位，是歐美國家的4-5倍。（陳竺，全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告.2008) 致殘率高：3/4卒中患者出現(xiàn)不同程度殘疾。腦血管病經(jīng)搶救存活者中，50%80%留下不同程度的致殘性后遺癥 復(fù)發(fā)率高：腦血管病經(jīng)搶救治療存活者中，在5年內(nèi)約有20%47%的復(fù)發(fā)率而在 1年內(nèi)復(fù)發(fā)的最多。 并發(fā)癥多：感染、壓瘡等。,隨著生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快，45歲以下的青年人發(fā)病率在逐漸上升我國卒中現(xiàn)狀每年新發(fā)病例250萬,每年死于卒中150萬，2/3留下殘疾用于腦卒中的直接費用每年約200億元個人、家庭、社會的負擔(dān)腦血管病診治現(xiàn)狀有待提高,腦卒中的現(xiàn)狀,腦卒中之缺血性腦血管病,缺血性腦血管病占所有腦血管病的75%-80%短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞,重在預(yù)防,卒中可防可控。對卒中的危險因素進行積極有效的干預(yù)，采取有效的一、二 級預(yù)防措施，可以明顯的降低卒中發(fā)病率、致殘率和病死率、復(fù)發(fā)率。,重在預(yù)防,一級預(yù)防 指發(fā)病前預(yù)防。培養(yǎng)良好健康的生活方式，預(yù)防危險因素的產(chǎn)生，特別針對高危人群，通過改善不健康生活方式，及早控制危險因素。二級預(yù)防 對已經(jīng)發(fā)生一次或多次卒中的患者，通過尋找卒中發(fā)生的原因，和控制可干預(yù)的危險因素，預(yù)防或降低卒中再發(fā)危險。,二級預(yù)防從什么時候開始？,二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實施 -中國缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā) 作指南2014,二級預(yù)防的目的,已患腦卒中的病人預(yù)防或降低再次發(fā)生卒中的危險,如何進行二級預(yù)防,針對可干預(yù)危險因素積極抗血小板或抗栓治療控制血壓調(diào)整血脂控制血糖戒煙限酒,如何進行二級預(yù)防,控制體重適當(dāng)運動治療睡眠呼吸暫停綜合征治療大動脈粥樣硬化降低血同型半胱氨酸,二級預(yù)防策略,預(yù)測長期復(fù)發(fā)的因素針對危險因素進行三大治療 1、抗血小板或抗栓治療 2、他汀類調(diào)脂治療 3、血壓達標(biāo)（降壓治療）同時進行積極生活方式調(diào)整,非心源性患者的抗栓治療：抗血小板藥物,抗血小板治療,抗血小板治療,1.對非心源性栓塞缺血性腦卒中或TIA患者，缺血性腦卒中/TlA患者，為減少卒中復(fù)發(fā)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代。2.缺血性卒中/TIA后應(yīng)盡早啟動抗血小板治療。3.如沒有禁忌證，應(yīng)該長期使用抗血小板藥物。,抗血小板治療-專家共識,氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50325mg/d)均可作為首選的抗血小板藥物。若既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷(75 mg/d)。依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險及費用進行個體化治療。非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療雙聯(lián)抗血小板治療適合部分人群，同時應(yīng)個體化衡量獲益及出血風(fēng)險，長期二級預(yù)防以單聯(lián)抗血小板治療為主,規(guī)范使用阿司匹林更安全有效,最佳劑量,最佳療程,最佳劑型,75-150mg/d,長期服用,精確腸溶劑型,腦梗死患者停止每天服用阿司匹林，將使其一個月內(nèi)卒中發(fā)生率增加3倍,“Stroke survivors who stopped taking their prescribed daily aspirin tripled their risk of having another stroke within a month”,心源性腦栓塞的抗栓治療,（1）對于風(fēng)濕性心臟病、心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中/TIA患者，推薦使用華法林口服進行抗凝治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。定期查凝血功能，維持INR在2.03.0之間。（2）對于不能接受抗凝治療的患者，可以使用阿司匹林單藥治療。也可以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療 ( 3 ) 現(xiàn)在已研制出新型口服抗凝藥可作為華法林的替代藥物，無需監(jiān)測凝血功能，如達比加群、利伐沙班等。但藥物費用高。,心源性栓塞的抗栓治療,伴有心房顫動的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴重程度和出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，選擇抗凝時機。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14天內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險高的患者，應(yīng)當(dāng)延長抗凝時機,腦卒中的危險因素,不可干預(yù)的危險因素：年齡性別低出生體重遺傳種族地域,可干預(yù)的 危險因素：主要危險因素：1、高血壓 2、 高膽固醇血癥 3、 糖尿病和糖代謝異常 一般危險因素： 1、房顫或其他心臟病2、呼吸睡眠暫停綜合征3、吸煙4、嗜酒5、高鹽高脂飲食6、運動過少7、肥胖其他高同型半胱氨酸血癥、高凝狀態(tài)、高尿酸血癥等,高血壓,血壓與中風(fēng),收縮壓每增加10mmHg，卒中發(fā)病危險增加49%； 舒張壓每增加5mmHg，卒中發(fā)病危險增加46% 。,腦中風(fēng)患者的降壓獲益SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHg,Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34,風(fēng)險降低（）,致死/非致死性 卒中,-52,-38,-21,-16,心衰,CVD 死亡,致死/非致死性 心血管事件,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,17個大型隨機對照臨床試驗， 47000多例高血壓患者，經(jīng)過35年治療,中國缺血性卒中與TIA防治指南,二級預(yù)防定期監(jiān)測血壓，積極降壓 血壓日記 1、 既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓大于等于140mmHg或舒張壓大于等于90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療。對于血壓小于140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確。 2、既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病數(shù)天后應(yīng)重新啟動降壓治療。 推薦應(yīng)用長作用制劑，每日服用一次，這樣可以減少血壓的波動、降低心腦血管病的發(fā)生危險，并提高用藥的依從性。,因此，卒中患者需降壓，且平穩(wěn)降壓,高血壓和腦中風(fēng)二級預(yù)防,（1）卒中/TIA的患者在發(fā)病數(shù)天后建議進行抗高血壓治療以降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。在沒有相對禁忌癥的情況下，目標(biāo)血壓小于140/90 mm Hg。（2）降壓治療預(yù)防卒中/TIA復(fù)發(fā)主要來自于降壓本身，某些降壓藥物可能存在降壓之外的獲益。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化。,利尿劑吲達帕胺等,受體阻滯劑 Beta-Blocker,鈣拮抗劑 硝苯地平,ACEI 卡托普利 ARB 氯沙坦,復(fù)方制劑,關(guān)于好貓標(biāo)準(zhǔn)的討論,降壓藥物的選擇？,降壓藥物種類,1) 噻嗪類利尿劑（如吲達帕胺）降低收縮壓的作用優(yōu)于舒張壓，更適于老年單純收縮期高血壓的患者或有心衰表現(xiàn)的患者，應(yīng)用中要注意避免血鉀過低，如果有高尿酸血癥或痛風(fēng)，避免使用。 2) 受體阻滯劑（倍他樂克）適用于高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和懷孕的患者，但如有哮喘或周圍血管病則不要使用該類藥物。同時該類藥物還會影響糖脂代謝，可增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險。 3) ACEI 、ARB類藥物（如卡托普利、氯沙坦”）更適于有胰島素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心肌梗死的患者，同時， ACEI、ARB有利于防止腎病進展，但不可用于孕婦。 4) 長效CCB（如“拜新同”、尼福達）有較好的防止腦卒中、血管性癡呆和抗動脈粥樣硬化作用，對糖脂及電解質(zhì)代謝無影響。 5)復(fù)方制劑,抗高血壓藥物的口服藥選用原則,提高血壓控制率提高長期依從性提高降壓平穩(wěn)性提供心腦保護,確定好貓的標(biāo)準(zhǔn)：逮住老鼠,Cool！,降壓藥減少卒中發(fā)生/復(fù)發(fā)/死亡主要與降壓作用本身有關(guān)！,血壓越低越好嗎？,1.雙側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄者血壓太低加重卒中風(fēng)險，有雙側(cè)頸動脈嚴重狹窄或閉塞患者血壓不能降太低。 2.根據(jù)患者具體情況采用個體化的降壓標(biāo)準(zhǔn)，可優(yōu)先給予具有抗動脈粥樣硬化作用的長效CCB。,脂代謝異常,調(diào)整血脂的重要性,總膽固醇（TC）水平每增加1 mmol/L（38.5 mg/dl），缺血性卒中的危險增加25。研究表明降低LDL-C水平，卒中風(fēng)險降低。 LDL-C每降低10%，卒中的危險性降低15.6%。隨著LDL水平的降低，心腦血管事件的風(fēng)險減少。,調(diào)整血脂的方法,降低膽固醇水平主要通過生活方式改變和使用他汀類藥物。文獻報道只有他汀類 可以降低卒中的危險， 使二級卒中預(yù)防的危 險下降26。,脂代謝異常2014中國指南推薦意見,對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，無論是否伴有動脈粥樣硬化證據(jù)，均應(yīng)啟動他汀類長期治療以減少腦卒中發(fā)生的風(fēng)險有證據(jù)表明將LDL-C降低大于等于50%或LDL-C 小于等于1.8mmol/L，二級預(yù)防更為有效顱內(nèi)外動脈粥樣硬化性狹窄所致的卒中患者，推薦LDL-C在1.8mmol/L以下。,脂代謝異常2014中國指南推薦意見,長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性腦卒中或TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益合理使用他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察）老年人或合并嚴重肝腎功能不全的患者，初始劑量不宜過大,中國專家共識：卒中二級預(yù)防危險分層及LDL目標(biāo)值,他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10),50%,極高危(I),極高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,糖代謝異常,糖尿病腦中風(fēng)的獨立危險因素,糖尿病死于腦血管病的患者較非糖尿病患者高24倍；糖尿病對卒中的預(yù)后也有顯著的不良影響，可使其致殘率和病死率明顯升高。,如何控制血糖,飲食控制適當(dāng)運動降糖藥物血糖監(jiān)測科學(xué)教育,糖代謝異常和糖尿病2014中國指南推薦意見,缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨立危險因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理的重視缺血性腦卒中或TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、HbA1c監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受口服葡萄糖耐量實驗來篩查糖代謝異常和糖尿病,糖代謝異常和糖尿病2014中國指南推薦意見,對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少腦卒中或TIA事件，推薦HbA1c治療目標(biāo)為小于7%降糖方案應(yīng)充分考慮患者的臨床特點和藥物的安全性，制訂個體化的血糖控制目標(biāo)，要警惕低血糖事件帶來的危害缺血性腦卒中或TIA患者在控制血糖水平的同時，還應(yīng)對患者的其他危險因素進行綜合全面管理,高血糖控制方法,非藥物治療 飲食控制、運動、教育藥物治療 當(dāng)非藥物干預(yù)在3個月內(nèi)未達到理想血 糖控制HbA1c5杯者卒中風(fēng)險增高69,建議,（1）過量飲酒增加卒中的風(fēng)險。應(yīng)戒酒或減少飲酒量，可以考慮輕到中度飲酒即男性：2030克/天，女性1220克/天。（2）少量的飲酒對于卒中可能有一定的保護作用，但對于不飲酒者不提倡用少量飲酒方法來預(yù)防心腦血管疾病。,肥胖,肥胖增加卒中風(fēng)險,腰圍每增加1cm，心腦血管事件的風(fēng)險增加2%；腰圍/臀圍每增加0.01，心腦血管事件的風(fēng)險增加5%,建議,（1）所有超重的卒中/TIA患者應(yīng)該采用健康的生活方式，增加體力活動等措施減輕體重。（2）中國成人BMI標(biāo)準(zhǔn)建議維持在男性20-25，女性1923.9，女性腰圍80cm，男性腰圍85cm。 BMI=體重（kg）身高（m2）,適當(dāng)運動有益健康,體力活動,體力活動，作為一項保護性因素，