2017年4月護(hù)理查房

老年呼吸科 錢(qián) 曉 云2017年 4月一例肺栓塞伴支氣管哮喘患者的護(hù)理查房第一部分疾病知識(shí)介紹主要內(nèi)容（一）基本概念 肺栓塞 (pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng) ;包括 ： 肺血栓栓塞癥 、 羊水栓塞 、 脂肪栓塞 和 空氣栓塞 等 ; 肺血栓栓塞癥 (pulmonarythromboembolism,PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)類(lèi)型 ,即通常所稱(chēng) 肺栓塞。（一）相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥 VET是指血液在 靜脈 內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 深靜脈血栓形成DVT是指血液在 深靜脈 內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多 肺血栓栓塞癥PTE指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。DVT、 PTE是同一種疾病 ,VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式高發(fā)病率（常見(jiàn)病、多發(fā)?。└咧職埪剩ㄈ缥醇皶r(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）高漏診率高誤診率高病死率（如未及時(shí)診治）（二） PTE流行病學(xué)特征（三）危險(xiǎn)因素繼發(fā)性年齡與 性別、血栓性靜脈炎 與 靜脈曲張 、 心 肺疾病 、創(chuàng)傷、 腫瘤、其他原發(fā)性遺傳 變異 引起繼發(fā)性危險(xiǎn)因素原發(fā)性危險(xiǎn)因素血栓形成基因 -環(huán)境相互作用V因子突變、蛋白 C缺乏、蛋白 S缺乏、抗凝血酶缺乏 按發(fā)病時(shí)間分類(lèi)按血栓大 小分類(lèi)急性肺栓塞 :一般 不超過(guò) 14天 ，堵塞肺動(dòng)脈的是新鮮血栓 。亞急性肺栓塞 :發(fā)病時(shí)間 超過(guò) 14天 ，但在 3個(gè)月內(nèi) 者 。慢性肺栓塞 :時(shí)間 超過(guò) 3個(gè)月 ，肺動(dòng)脈血栓已被機(jī)化。 大塊肺栓塞： 血栓阻塞區(qū)域性肺動(dòng)脈分支以上的動(dòng)脈，臨床有休克 /低血壓表現(xiàn)。 微血栓肺栓塞： 肌性動(dòng)脈被彌漫性栓塞的疾病。（四）分類(lèi)按五大臨床癥候群分類(lèi)01020304猝死型急性肺心病型： 突然呼吸困難，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞 2個(gè)肺葉以上的患者。肺梗死型： 突然呼吸困難、胸痛、咯血、胸胸膜摩擦音或胸腔積液。不能解釋的呼吸困難型： 梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀（四）分類(lèi)05 慢性反復(fù)性肺血栓栓塞 （五）病理生理血流淤滯血 管壁損傷高凝狀態(tài)肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣 /血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺栓塞病理生理血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加 肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、 5-HT、組胺、內(nèi)皮素 -1、 FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加 （七）肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，有較廣的臨床譜，所見(jiàn)癥狀和體征 主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。胸痛 ：突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼吸時(shí)加重，頻率增快。呼吸困難 ：最常見(jiàn)，尤以活動(dòng)后明顯，靜息下緩解 ?？人裕焊煽然蛏偬悼┭?提示肺梗死的癥狀，多在 24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 .暈厥 ：主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在 50%以上）引起的腦供血不全，可以是 PE的首發(fā)癥狀。12 346驚恐：與胸痛或低氧血癥 有關(guān)5低熱：少數(shù)患者有38 以上的發(fā)熱714臨床表現(xiàn) 癥狀心血管體征 ： 多數(shù)存在肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)；頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，此肺栓塞重要的體征；肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。呼吸系統(tǒng)體征 ： 病變 部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音 .臨床表現(xiàn) 體征臨床表現(xiàn) 深靜脈血栓形成的表現(xiàn) 如肺栓塞 繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。 （八）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體 測(cè)定 , 其敏感性高 ,特異性低 。血?dú)夥治?： 提示低氧血癥 。心電圖檢查大多數(shù)患者可出現(xiàn)心電圖異常，但無(wú)特異性影像學(xué)檢查超聲心動(dòng) 圖、 胸 片、 CT、核磁共振一般處理呼吸及循環(huán)支持溶栓治療抗凝治療介入治療 /靜脈濾器外科手術(shù)血栓清除術(shù)（九）肺栓塞的治療原則第二部分案例分析主要內(nèi)容患者 ， 張 *， 住院號(hào)： 0910456， 女性 ， 86歲 ， 農(nóng)民。 因 “ 咳嗽咳痰 5日 ”入院 。入院 時(shí)間： 2017-03-14出院時(shí)間： 2017-04-14現(xiàn) 病史： 患者 5日前 受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰為黃白黏痰，無(wú)發(fā)熱、胸悶、氣喘、呼吸困難，在當(dāng)?shù)?醫(yī)院 治療 病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，今為進(jìn)一步診療由門(mén)診以 “ 肺部感染 ” 收住入院。既往史： 有 “ 冠心病、房顫、支氣管哮喘、骨質(zhì)疏松、動(dòng)脈硬化 ” 病史 2年 。過(guò)敏史： 有 “ 先鋒霉素 ” 藥物過(guò)敏 史 。家族史： 否認(rèn)家族遺傳性疾病病史 。初步診斷： 1.肺部感染 2.支氣管哮喘 3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能 級(jí) 4.心律失常 陣發(fā)性房顫 5.骨質(zhì)疏松癥 6.動(dòng)脈硬化癥入院查體睡眠心理營(yíng)養(yǎng)飲食危險(xiǎn)因素T36.5 ,P78次 /分 ,R16次 /分 ,Bp126/64mmHg，SPO298%， 肺底濕羅音較前逐漸明顯，聞及廣泛哮鳴 音 。雙下肢見(jiàn)凹陷性水腫。咳嗽、咳痰影響睡眠，間斷入睡 5-6小時(shí) /d，心理狀態(tài)焦慮食欲欠佳跌倒墜床評(píng)分 5分，壓瘡評(píng)分 17分實(shí)驗(yàn)室檢查正常值： 0-10mg/L正常值： 0-0.05ng/mL正常值 ： 3.50-9.50*109/L 正常值： 40.00-75.00%實(shí)驗(yàn)室檢查03-15 03-20 03-25 03-28 03-30 04-01 04-05 04-08 04-10 04-13 正常值B型 鈉 尿 肽前體 (PRO-BNP)測(cè) 定2807 4418 6625 4804 12003174588694 106806388104770-125pg/mL03-15 03-20 03-25 03-28 03-30 04-01 04-05 04-08 04-10 04-13 正常值D-二聚體 5.662.03 2.19 3.27 3.55 2.30 1.68 1.96 2.032.540.55mg/L實(shí)驗(yàn)室檢查03-15 03-20 03-23 03-28 03-30 04-01 04-05 04-08 04-10 04-13 正常 值血 紅 蛋白 114 127 111 116 127 122 131 103 114 103115-150g/L總 蛋白 55.3 52.7 48.1 50.665.0-85.0g/L白蛋白 37.6 32.7 29.6 33.140.0-55.0g/L實(shí)驗(yàn)室檢查03-15 03-20 03-23 03-25 03-28 03-30 04-01 04-05 04-08 04-10 04-13 正常值鈉 139.7 130.5 130.8 132.7 139.9 135.1 129.8 131.1 137.6 139.8143.1137.0-147.0mmol/L氯 98.9 83.2 90.3 92.4 98.2 90.2 87.9 81.9 87.7 86.695.299.0-110.0mmol/L鉀 3.3 3.20 3.78 3.74 3.93 3.37 3.61 3.71 3.48 3.693.63.5-5.3mmol/L03-15 04-13 正常值血清胱抑素 (CystatinC)測(cè)定1.47 2.68 0.54-1.15mg/L03-15 04-05 正常值血清藥物濃度測(cè)定 (地高辛 )0.93 1.88 0.5-2.0ng/ml實(shí)驗(yàn)室檢查胱 抑素 C是 一種低分子量蛋白質(zhì)，可經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，在近曲小管被重吸收并完全降解 ，而 腎臟是清除循環(huán)中胱 抑素 C的 惟一器官，血清胱 抑素 C濃度 主要由腎小球?yàn)V過(guò)率決定。此外，血清胱 抑素 C檢測(cè) 不受年齡、性別、炎癥、飲食、體重以及肝功能變化的影響。由此可見(jiàn) ，胱 抑素 C是 一種 理想的反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化 的內(nèi)源性標(biāo)志物。地高辛 是一種從洋地黃類(lèi)植物葉子中提取出來(lái)的有效的 強(qiáng)心苷 ，是臨床上治療充血性心力衰竭的經(jīng)典藥物，可以使患者的心肌顯著地收縮、心臟傳導(dǎo)速度降低及心率減慢。地 高辛的治療劑量范圍較小，它的 毒性反應(yīng) 是臨床治療中常見(jiàn)且嚴(yán)重的問(wèn)題 ， 為了 維持地高辛的治療有效性和避免毒性反應(yīng)的發(fā)生，檢測(cè)其血藥濃度是十分必要的。有助于醫(yī)師及時(shí)調(diào)整患者的治療劑量，從而獲得最佳的治療效果，同時(shí)避免無(wú)效治療或有害的中毒劑量 。 標(biāo)本 采集要求： 在每天服藥后 6-8小時(shí)或再次按計(jì)劃給藥前采集。輔助檢查輔助檢查輔助檢查治療方案：1.抗感染： 亞胺培南西司他丁鈉 +氟 康唑聯(lián)合可樂(lè)必妥抗 感染2.化痰止喘： 氨溴索化痰、短效支氣管擴(kuò)張劑及激素 霧化 ，使用吸入劑 信 必可都 保 ， 口服孟魯司特鈉 ，輸注 甲 潑尼龍琥珀酸鈉 抗 炎平 喘 ， 多索茶堿靜滴平 喘 。3.改善食欲： 鹽酸 伊托必利片 促進(jìn)胃腸動(dòng)力，胰酶腸溶膠囊 助消化對(duì)癥 處理 。4.抗凝： 低 分子量肝素 鈣 （ 立邁 青 ） 抗凝 ， 泰嘉抗 血小板聚集 治療 ，口服班瑞妥，克賽皮下 注射5.維持水電解質(zhì) 平衡 ： 口服氯化鉀緩釋片、 蘇麥卡6.控制血糖： 口服 沙格列汀 片 ，注射胰島素7.營(yíng)養(yǎng)支持： 口服 瑞能 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 ， 4月 7日，予以鼻飼營(yíng)養(yǎng)液。8.減輕心臟負(fù)擔(dān)和下肢水腫： 予 輸注 白蛋白 、 利尿 對(duì)癥處理。治療方案？3月 14日 -3月 20日患者咳嗽 咳痰，氣喘明顯，影響睡眠，食欲差。 主要護(hù)理問(wèn)題： 1.氣體交換受損 2.睡眠形態(tài)紊亂 3.焦慮3月 21日 -3月 24日患者 自覺(jué) 精神狀態(tài)較前差，納差、乏力明顯 ，臥床，電解質(zhì)紊亂，血糖高。 主要護(hù)理問(wèn)題： 1.電解質(zhì)紊亂 1.活動(dòng)無(wú)耐力 2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)3月 24-27日患者 氣喘 加重， 左下肢血管超聲提示左側(cè)脛后靜脈血栓形成 ，予抗凝治療，下病危， 有肺栓塞可能 。 主要護(hù)理問(wèn)題： 1.潛在并發(fā)癥：肺栓塞、出血 2.皮膚完整性受損3月 28日 -4月 4日肺栓塞 診斷明確 ， 病情危重 。床邊心電監(jiān)護(hù)。 主要護(hù)理問(wèn)題： 1.潛在并發(fā)癥：心跳、呼吸驟停4月 5日 -4月 11日患者 咳嗽明顯，痰液粘稠、無(wú)力咳出 。 胃口極差、進(jìn)食極少， 心率及血壓較前稍有降低，最低至 86/54mmHg。暫?？诜馗咝?。 4月 7日，鼻飼管插入成功。 主要護(hù)理問(wèn)題： 1.清理呼吸道無(wú)效4月 12日 -4月 14日患者 決定轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療 ?；颊咦≡浩陂g存在的護(hù)理問(wèn)題回顧：護(hù)理 診斷護(hù)理 目標(biāo)護(hù)理 措施護(hù)理 評(píng)價(jià)1.氣體交換受損 與氣道炎癥 、氣道阻力 增加有關(guān)患者 能進(jìn)行有效 呼吸，氣喘 癥狀緩解患者 依從性差，吸氧不配合，氣喘癥狀未緩解。1.保持室內(nèi)溫濕度適宜2.吸氧，低流量吸氧 1-2L/min,向患者及家屬講述吸氧的重要性及必要性，爭(zhēng)取患者的配合。3.遵 醫(yī)囑用藥?；颊呤褂梦雱?、霧化吸入、糖皮質(zhì)激素抗炎平喘，益索平喘，伊諾舒化痰，順爾寧減輕氣道反應(yīng)，指導(dǎo)患者用藥方法，督促患者按時(shí)用藥，觀察用藥效果及藥物的不良反應(yīng)。4.患者臥床時(shí)，床頭抬高，取半臥位5.指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽3月 14日 -3月 20日患者咳嗽 咳痰，氣喘明顯，影響睡眠，食欲差。 主要護(hù)理問(wèn)題： 1.氣體交換受損 2.睡眠形態(tài)紊亂 3.焦慮護(hù)理 診斷護(hù)理 目標(biāo)護(hù)理 措施護(hù)理 評(píng)價(jià)2.睡眠形態(tài)紊亂 與夜晚氣喘加劇、咳嗽有關(guān)患者能認(rèn)識(shí)到睡眠紊亂的原因患者能掌握好時(shí)間進(jìn)行休息1.建立良好的休息環(huán)境，及時(shí)熄燈，為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍。2.夜間查房時(shí)，除了必要的操作外，盡量不要干擾病人的睡眠。3.減少探視，限制陪護(hù)，及時(shí)清除無(wú)關(guān)人員，督促患者早點(diǎn)入睡。4.配合醫(yī)療，盡量減輕患者咳嗽、氣喘的癥狀。護(hù)理 診斷護(hù)理 目標(biāo)護(hù)理 措施護(hù)理 評(píng)價(jià)3.焦慮 與疾病發(fā)展，癥狀加重，擔(dān)心疾病預(yù)后，知識(shí)缺乏有關(guān)患者焦慮有所緩解患者的焦慮逐漸減輕，較前配合治療1.心理護(hù)理：認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，滿足其合理的需求。2.關(guān)心患者，鼓勵(lì)患者配合治療。護(hù)理 診斷護(hù)理 目標(biāo)護(hù)理 措施護(hù)理 評(píng)價(jià)1.電解質(zhì)紊亂患者電解質(zhì)紊亂得到糾正患者 的電解質(zhì)紊亂得到糾正1.遵醫(yī)囑口服 氯化鉀緩釋片、 蘇麥卡 ，看服入口。2.病情觀察3.記錄 24小時(shí)出入量，患者不配合期間，每日測(cè)量體重3月 21日 -3月 24日患者 自覺(jué) 精神狀態(tài)較前差，納差、乏力明顯 ，臥床，電解質(zhì)紊亂，血糖高。 主要護(hù)理問(wèn)題： 1.電解質(zhì)紊亂 2.活動(dòng)無(wú) 耐力 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理 診斷護(hù)理 目標(biāo)護(hù)理 措施護(hù)理 評(píng)價(jià)2.活動(dòng)無(wú)耐力 與肺功能逐漸減退有關(guān)患者活動(dòng)耐力有所提高患者活動(dòng)耐力逐漸下降，但患者學(xué)會(huì)在床上大小便1.指導(dǎo)患者臥床休息，取舒適體位，減輕機(jī)體耗氧量2.練習(xí)床上大小便，告知患者勿用力大便，避免增加腹壓，增加下 肢靜脈回流阻力。同時(shí)為保持大便通暢，指導(dǎo)不可屏氣用力。 3.為預(yù)防便秘，遵醫(yī)囑口服乳果糖。4.患者期間出現(xiàn)過(guò)排便困難，遵醫(yī)囑予以開(kāi)塞露灌腸。護(hù)理 診斷護(hù)理 目標(biāo)護(hù)理 措施護(hù)理 評(píng)價(jià)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲下降，飲食過(guò)少有關(guān)患者攝取的營(yíng)養(yǎng)能滿足機(jī)體的需要患者攝取的營(yíng)養(yǎng)基本能滿足機(jī)體需要1.鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少食多餐，進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化無(wú)刺激性的食物。2.遵醫(yī)囑使用幫助消化、改善食欲的藥物。 鹽酸伊托必利片 促進(jìn)胃腸動(dòng)力，胰酶腸溶膠囊 助消化對(duì)癥處理 。3.口腔護(hù)理，加強(qiáng)口腔舒適清潔，加強(qiáng)食欲。4.口服營(yíng)養(yǎng)液瑞能，后期食欲更差時(shí)，予以鼻胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)液護(hù)理 診斷護(hù)理 目標(biāo)護(hù)理 措施護(hù)理 評(píng)價(jià)1.潛在并發(fā)癥：肺栓塞、出血患者發(fā)生并發(fā)癥時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者于 3月 28日被診斷為肺栓塞，未發(fā)生出血1.患者予低分子肝素鈣（立邁青、克賽）皮下注射抗凝治 療，護(hù)理上正確執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)間劑量皮下注射低分子肝素 鈣，監(jiān)測(cè)凝血 功能 、 療 效及出血先兆，如皮膚發(fā)紫、血管穿刺處出血過(guò)多、血尿、咳鮮 紅色痰、牙齦出血、鼻出血、黑便嘔血、頭痛等 .各項(xiàng)護(hù)理操作 動(dòng)作輕柔，防止機(jī)械性損傷。2.病情觀察。肺栓塞屬危重癥，常發(fā)生猝死。持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧 2L min，觀察呼吸頻率、節(jié)律、動(dòng)度及動(dòng)脈血?dú)?，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持 在 98 100，注意有無(wú)胸悶、氣短、咳血、胸腔積液等呼吸系 統(tǒng)表現(xiàn)。患者予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，觀察有 無(wú)突發(fā)呼吸困難、胸痛加重、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓的發(fā)生， 警惕栓子脫落 。3月 24-27日患者 氣喘 加重， 左下肢血管超聲提示左側(cè)脛后靜脈血栓形成 ，予抗凝治療，下病危， 有肺栓塞可能 。 主要護(hù)理問(wèn)題： 1.潛在并發(fā)癥：肺栓塞、出血 2.皮膚完整性受損護(hù)理 診斷護(hù)理 目標(biāo)護(hù)理 措施護(hù)理 評(píng)價(jià)2.皮膚完整性受損 與長(zhǎng)期臥床、下肢皮膚水腫有關(guān)患者皮膚完整無(wú)破損患者皮膚完整無(wú)破損1.協(xié)助患者翻身 2h/次。2.壓瘡高發(fā)部位，泡沫輔料保護(hù)性應(yīng)用3.注意觀察患者患者皮膚的完整性護(hù)理 診斷護(hù)理 目標(biāo)護(hù)理 措施護(hù)理 評(píng)價(jià)1.潛在并發(fā)癥：心跳、呼吸驟停患者發(fā)生并發(fā)癥 時(shí)能 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者未發(fā)生呼吸、心跳驟停1.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。2.掌握心臟驟停的搶救處理流程。如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（ 1）立即行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（ 2）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（ 3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（ 4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（ 5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。3月 28日 -4月 4日肺栓塞 診斷明確 ， 病情危重 。床邊心電監(jiān)護(hù)。 主要護(hù)理問(wèn)題： 1.潛在并發(fā)癥：心跳、呼吸驟停護(hù)理 診斷護(hù)理 目標(biāo)護(hù)理 措施護(hù)理 評(píng)價(jià)1.清理呼吸道無(wú)效患者能及時(shí)將痰液咳出患者 能將痰及時(shí)咳出，未發(fā)生窒息1.鼓勵(lì)病人有效咳嗽、深呼吸、協(xié)助翻身、拍背。2.遵醫(yī)囑予以霧化吸入 .稀釋痰液3.遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.床邊備吸引器，必要時(shí)吸痰，觀察痰液的顏色、量、性狀。4月 5日 -4月 11日患者 咳嗽明顯，痰液粘稠、無(wú)力咳出 。 胃口極差、進(jìn)食極少， 心率及血壓較前稍有降低，最低至 86/54mmHg。暫?？诜馗咝?。 4月 7日，鼻飼管插入成功。 主要護(hù)理問(wèn)題： 1.清理呼吸道無(wú)效第三部分護(hù)理體會(huì)主要內(nèi)容1.肺栓塞的 護(hù)理 ？2.下肢深靜脈血栓的護(hù)理？3.低 分子肝素的使用注意事項(xiàng)？護(hù)理體會(huì)1 肺栓塞的護(hù)理肺栓塞急救預(yù)見(jiàn)性急救預(yù)見(jiàn)性護(hù)理人員必須對(duì)患者出現(xiàn)的呼吸急促、出汗等癥狀有正確認(rèn)識(shí)，能夠 預(yù)想到 可能是肺栓塞疾病的發(fā)生 ，第 一時(shí)間對(duì) 患者展開(kāi)救護(hù)工作 ， 囑患者臥床， 并 給予患者鼻導(dǎo)管吸 氧， 避免患者 出現(xiàn)低氧血癥 。需密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化 情況， 并能夠快速 建立 靜脈通道，做好急救護(hù)理工作。急救護(hù)理(1)分析高危因素（ 2）針對(duì)高危因 素，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的 宣教。(3)一般護(hù)理。 加強(qiáng)巡視和溝通，及時(shí)了解患者的異常情況。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理預(yù)見(jiàn)性護(hù)理急救護(hù)理護(hù)理體會(huì)2 下肢靜脈血栓的護(hù)理急性期絕對(duì)臥床休息，下肢制動(dòng)，抬高 下肢 ，高出心臟水平2030cm。注意保暖，禁忌在下肢按摩和熱 敷，以防栓子 脫落觀察患者雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及 感覺(jué)護(hù)理要點(diǎn)測(cè)量雙下肢周