妊娠合并ITP

妊娠合并ITP,姚杜鵑,2014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí)”,妊娠合并免疫性血小板減少癥,既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病率:0.11% 0.12%發(fā)病機(jī)制:多種自身抗體使得血小板生成和成熟障礙或破壞增多, 最終導(dǎo)致血小板減少主要危害:抗血小板抗體可通過胎盤有引起胎兒或新生兒被動(dòng)免疫性血小板減少甚至增加新生兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn),表現(xiàn)為外周血中血小板減少、 骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K無明顯脾臟腫大、 可伴有皮膚黏膜出血,ITP與妊娠的相互影響,妊娠對(duì)ITP的影響妊娠本身通常不影響本病病程及預(yù)后。但妊娠有使穩(wěn)定型ITP患者復(fù)發(fā)或使活動(dòng)型ITP婦女病情加重的傾向。使ITP患者出血機(jī)會(huì)增多。ITP對(duì)孕產(chǎn)婦的影響主要是出血。尤其是PLT50*109L的孕婦。自然流產(chǎn)和母嬰死亡率均高于正常孕婦。,ITP對(duì)胎兒及新生兒的影響,由于部分抗血小板抗體能通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，引起胎兒血小板減少，導(dǎo)致胎兒、新生兒血小板減少。嚴(yán)重者有發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。血小板減少為一過性，脫離母體的新生兒體內(nèi)抗體逐漸消失，血小板將逐漸恢復(fù)正常。胎兒及新生兒血小板減少幾率與母體血小板不一定成正比。,診斷標(biāo)準(zhǔn),既往病史,除外其他因素,檢測(cè)抗原特異性自身抗體,1,2,3,診斷并無特異性標(biāo)準(zhǔn), 主要是排除其他原因的血小板減少,診斷標(biāo)準(zhǔn),既往病史 妊娠合并 ITP患者多數(shù)在妊娠前即有血小板減少病史在妊娠早期發(fā)現(xiàn)血小板減少, 血小板計(jì)數(shù)多數(shù)低于 50 *109/L且有出血癥狀,目前尚無確切的檢查可明確妊娠首發(fā)的血小板減少的病因，故妊娠期ITP的診斷為排除診斷。當(dāng)鑒別存在困難時(shí)，血小板計(jì)數(shù)50109/L者應(yīng)按ITP處理。,2014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí)”,妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)，推薦行以下檢查(推薦級(jí)別2C)：(1)外周血全血細(xì)胞常規(guī)分析及血涂片：可了解血小板凝集情況，有無破碎紅細(xì)胞，白細(xì)胞有無形態(tài)及數(shù)目異常。(2)肝、腎功能檢查。(3)監(jiān)測(cè)血壓。(4)尿常規(guī)(蛋白、潛血、沉渣)。,2014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí)”,鑒別診斷,除外其他因素 在妊娠中期后發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)要除外：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （SLE）抗磷脂綜合征 (APS)藥物性和血栓性血小板減少癥 注意與妊娠并發(fā)癥相關(guān)的血小板減少相鑒別：子癇前期HELLP綜合征,妊娠期處理,一旦妊娠一般不必終止，只有當(dāng)嚴(yán)重血小板減少未獲緩解者，在妊娠早期就需要用腎上腺皮質(zhì)激素治療者，可考慮終止妊娠。妊娠期間治療原則與單純ITP患者相同，用藥時(shí)盡可能減少對(duì)胎兒的不利影響。,.,只有在血小板10*109L，有出血傾向，為防止重要器官出血（腦出血）時(shí)，或手術(shù)、分娩時(shí)應(yīng)用。,糖皮質(zhì)激素治療是ITP的首選初次緩解率一般為50% 60% 治療有效率與劑量相關(guān),長(zhǎng)期應(yīng)用副作用較大,激素治療,血小板,丙種球蛋白,妊娠合并ITP的治療,脾切除,激素治療血小板無改善，有嚴(yán)重出血傾向，血小板30*109/L（推薦級(jí)別2C）,2014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí)”,每輸入 1 1011 個(gè)血小板可使受者 PL T 升高 1 109 / L , 單采血小板主要的優(yōu)點(diǎn)是可以從 1 個(gè)供者采集到足夠的血小板 , 常在( 2 4 ) 10 11 個(gè) , 滿足 1 次輸注劑量的需要。,2007 年美國 ASH 血小板輸注指南,輸注血小板效果,術(shù)前需檢查血小板計(jì)數(shù)確認(rèn)達(dá)到臨界值（剖腹手術(shù)50*109L）住院病人在輸血小板后第二天上午做計(jì)數(shù)。,2001年英國血小板輸注指南,分娩時(shí)機(jī),妊娠合并ITP的患者，原則上可等待自然臨產(chǎn)，但應(yīng)結(jié)合宮頸成熟度，在足月后考慮計(jì)劃分娩(推薦級(jí)別2C)。血小板計(jì)數(shù)控制正常的情況下，可等待自然臨產(chǎn)。如果超過預(yù)產(chǎn)期、具有產(chǎn)科引產(chǎn)指征、胎膜早破無宮縮，可考慮人工引產(chǎn)。隨著孕周增大，多數(shù)患者血小板計(jì)數(shù)進(jìn)一步降低，尤其在妊娠晚期可能會(huì)顯著下降，故在妊娠37周后結(jié)合宮頸成熟度可考慮計(jì)劃分娩。如果患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無效，血小板進(jìn)行性下降或存在出血傾向時(shí)，可遵循以下原則計(jì)劃分娩：妊娠不足34周者，盡可能保守治療，延長(zhǎng)孕周;妊娠34周后，則考慮終止妊娠。,2014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí)”,分娩期處理,妊娠合并ITP患者的分娩方式應(yīng)由產(chǎn)科指征決定避免采用可能引起胎兒或新生兒出血的操作，如胎兒頭皮取血，胎吸、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等,分娩期處理,經(jīng)陰道分娩者建議血小板計(jì)數(shù)50109/L;椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)者建議血小板計(jì)數(shù)80109/L。產(chǎn)前或術(shù)前應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，氫化可的松500mg或地塞米松20-40mg靜脈注射備新鮮血或血小板防止產(chǎn)道裂傷，認(rèn)真縫合傷口。,產(chǎn)后處理,妊娠期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療者，產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用預(yù)防感染抽新生兒臍血檢測(cè)血小板，并動(dòng)態(tài)觀察新生兒血小板是否減少。ITP不是母乳喂養(yǎng)的禁忌證，但母乳中含有抗血小板抗體，是否母乳喂養(yǎng)視母親病情及胎兒血小板情況而定。,產(chǎn)后哺乳,糖皮質(zhì)激素或丙球治療對(duì)哺乳影響較小，產(chǎn)后不需要限制哺乳。（推薦級(jí)別2C）潑尼松用量50mg/d對(duì)母乳及新生兒的影響較小。,分娩前胎兒血小板數(shù)目的預(yù)測(cè)及測(cè)定,前次分娩的新生兒如果存在血小板減少，與此次分娩的新生兒發(fā)生血小板減少有較強(qiáng)相關(guān)性(推薦級(jí)別2C)不推薦經(jīng)皮臍血穿刺測(cè)定胎兒血小板數(shù)目及胎兒頭皮血采集測(cè)定血小板數(shù)目(推薦級(jí)別1C),新生兒出血的風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估,新生兒血小板計(jì)數(shù)50109/L的發(fā)生率約為10%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率約為1%。無論新生兒是否存在出血癥狀，推薦通過分娩時(shí)臍血或新生兒外周血測(cè)定血小板計(jì)數(shù)。新生兒出生時(shí)血小板計(jì)數(shù)150109/L應(yīng)重復(fù)測(cè)定，通常最低值發(fā)生于生后25 d，但也可在生后更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生。,妊娠合并血小板減少,血小板減少PLT100109,病因,A組（與妊娠相關(guān)）： 妊娠期血小板減少，子癇前期，HELLP，AFLP。B組（孤立性血小板減少）：原發(fā)性ITP，繼發(fā)性ITP，藥物導(dǎo)致血小板減少，先天性血小板減少。C組（與系統(tǒng)性疾病相關(guān)）：TTP/HUS，SLE，抗磷脂綜合癥，病毒感染，骨髓造血異常，營養(yǎng)不良，脾功能亢進(jìn)。,是一種妊娠期的良性疾病 可能機(jī)制：孕婦生理性血容量增加、 血液稀釋血液處于高凝狀態(tài)的損耗增加 胎盤循環(huán)中血小板的收集和利用增多,導(dǎo)致血小板相對(duì)減少,妊娠相關(guān)性血小板減少（PAT）,PAT 是妊娠期僅次于妊娠貧血的第二大妊娠血液系統(tǒng)疾病。指妊娠前無血小板減少的病史 妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于正常參考范圍值( 100 109/L)。抗血小板抗體陰性， 肝腎功能及凝血功能正常。其特點(diǎn)為只發(fā)生于妊娠期間， 多于妊娠中晚期發(fā)病， 一般血小板減少的程度輕， 妊娠結(jié)束后數(shù)周癥狀消失。,多數(shù)患者沒有任何癥狀和體征，追蹤其胎兒、 新生兒血小板計(jì)數(shù)均正常;血常規(guī)除血小板減少外余無異常， 肝腎功能、 凝血功能亦正常;產(chǎn)后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。,輕度 PAT 通常不需特殊處理， 但需要嚴(yán)格的隨訪， 定期復(fù)查凝血相關(guān)指標(biāo)， 當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化則要進(jìn)行鑒別診斷或者對(duì)嚴(yán)重 PAT 進(jìn)行治療。 血小板輸注的指征應(yīng)該結(jié)合血小板數(shù)目和患者的出血傾向綜合評(píng)估決定， 對(duì)于血小板減少較嚴(yán)重， 血小板 20 109G/L 以及有出血傾向的患者， 可以在分娩當(dāng)天短時(shí)間內(nèi)輸注血小板 10 12 U。,對(duì)血小板 50 109/L 的患者施行剖宮產(chǎn)術(shù)。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為， 在嚴(yán)密觀察下的 PAT 孕婦除非有產(chǎn)科指征， 應(yīng)盡量陰道分娩。產(chǎn)程中應(yīng)注意防止產(chǎn)程延長(zhǎng)或急產(chǎn)， 盡量避免手術(shù)助產(chǎn)和軟產(chǎn)道損傷， 仔細(xì)檢查， 徹底止血。,妊娠合并ITP,方燕，女，22歲 因“停經(jīng)38+周，發(fā)現(xiàn)血小板減少2天”于8.22入院。 平素月經(jīng)規(guī)律，12歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期7天，無痛經(jīng)，LMP：2015-11-24，預(yù)產(chǎn)期：2016-9-1，停經(jīng)40+天B超提示宮內(nèi)早孕，孕早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，無特殊藥物服用史。孕4+月覺胎動(dòng)至今，孕期規(guī)律產(chǎn)檢，唐氏篩查未做，OGTT未查，因“ITP”定期監(jiān)測(cè)PLT波動(dòng)于60左右，未予特殊處理。孕晚期無頭昏眼花，無心慌氣促，無腹痛及陰道流水。今孕38+周，8.20于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)示Hb95g/L，PLT10G/L，無皮膚瘀斑，無牙齦出血，感胎動(dòng)如常，門診以孕3產(chǎn)1孕38+周待產(chǎn)；ITP；輕度貧血收入院。 孕期患者精神食欲可，大小便正常，體重體力呈生理性改變。,既往史：否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，平素身體良好，孕3產(chǎn)1，平產(chǎn)一次,2013年因”ITP”中孕引產(chǎn)一次，否認(rèn)藥物及食物過敏史?？魄闆r：宮高34cm 腹圍102cm FHR140bpm 先露臀。輔助檢查：2016-8-21本部血常規(guī)示：血紅蛋白92g/L 血小板 16 G/L 中性粒細(xì)胞79.2% 淋巴細(xì)胞14.2%入院診斷：孕3產(chǎn)1孕38+周待產(chǎn)；ITP合并妊娠；輕度貧血； 臀位,入院檢查：8.22血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞壓積30.17%，紅細(xì)胞3.30T/L，血小板17G/L，中性粒細(xì)胞6.38G/L，白細(xì)胞8.15G/L，中性粒細(xì)胞%78.25%。PT、APTT、肝腎功能正常。于8.22輸注血小板1人份，皮疹明顯，8.23復(fù)查Hb79g/L PLT29G/L。術(shù)前請(qǐng)血液內(nèi)科會(huì)診，予以氫化可的松,8.23于全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮增大如孕周，下