心血管疾病層CTA診斷

心血管疾病64層CTA診斷,一、技術(shù)背景,從四層開始稱為多層螺旋CT，簡稱MSCT。它具有掃描速度快，層面多的特點。64層螺旋CT曾代表了MSCT的最新技術(shù)，大大改善和提高了心臟檢查的成功率(有資料介紹高達(dá)90%)。它有什么技術(shù)特點？簡單歸納如下。,64層CT技術(shù)特點,更多的采集層面，更寬的一次掃描覆蓋面 0.625X64=40mm,64層CT技術(shù)特點,64層CT探測器,Slice 0.5 0.625 0.6 0.625 mm TOSHIBA PHILIPS SIEMENS G E,Aquilion 64 Brillance CT40 Cardiac 64 LightSpeed VCT,返回,更多的采集層面，更寬的一次掃描覆蓋面 0.625X64=40mm 更快的掃描速度： 機架掃描旋轉(zhuǎn)速度更快，0.33秒/360度,64層CT技術(shù)特點,GO,機架驅(qū)動比較,皮帶驅(qū)動噪聲大 易磨損 不穩(wěn)定,直接驅(qū)動低噪聲 高穩(wěn)定 高速度,皮帶機械傳動技術(shù)：機械摩擦，故障率高非線性驅(qū)動，運轉(zhuǎn)穩(wěn)定性受限皮帶發(fā)熱，不適合長時間快速掃描噪音高，影響圖象質(zhì)量,機架驅(qū)動技術(shù),運行穩(wěn)定，故障率低實現(xiàn)超快速掃描技術(shù)發(fā)展的導(dǎo)向適合長時間快速掃描噪音低，圖象質(zhì)量好,磁懸浮驅(qū)動技術(shù)：- 線性馬達(dá),機架驅(qū)動技術(shù),返回,更多的采集層面，更寬的一次掃描覆蓋面 0.625X64=40mm 更快的掃描速度： 機架掃描旋轉(zhuǎn)速度更快，0.33秒/360度 更大的球管熱容量 Philips公司透心涼球管,64層CT技術(shù)特點,GO,透心涼球管,返回,更多的采集層面，更寬的一次掃描覆蓋面 0.625X64=40mm 更快的掃描速度： 機架掃描旋轉(zhuǎn)速度更快，0.33秒/360度 更大的球管熱容量 Philips公司透心涼球管 更多的、更完善的臨床診斷功能 Philips EBW工作站 心臟地球軟件,64層CT技術(shù)特點,GO,EBW工作站心臟地球軟件,From this:,1400images,常規(guī)做法：MPR、MIP,平均一個病人診斷需要做10次左右MPR,診斷醫(yī)師的噩夢,Brilliance Results Driven,所見即所得,Brilliance CT冠脈分析 采用一體化工作流設(shè)計,自動骨去除一鍵式冠脈提取冠脈觀察球形冠脈觀察 專利球形顯示Globe, 三維地圖以及冠脈平鋪冠脈組織量化分析冠脈報告,5 分鐘完成冠脈診斷&報告,Brilliance CT冠脈分析軟件包,自動骨去除一鍵式冠脈提取冠脈觀察球形冠脈觀察 專利球形顯示Globe, 三維地圖以及冠脈平鋪冠脈組織量化分析冠脈報告,5 分鐘完成冠脈診斷&報告,Brilliance CT冠脈分析軟件包,自動骨去除一鍵式冠脈提取冠脈觀察球形冠脈觀察 專利球形顯示Globe, 三維地圖以及冠脈平鋪冠脈組織量化分析冠脈報告,5 分鐘完成冠脈診斷&報告,Brilliance CT冠脈分析軟件包,自動骨去除一鍵式冠脈提取冠脈觀察球形冠脈觀察 專利球形顯示Globe, 三維地圖以及冠脈平鋪冠脈組織量化分析冠脈報告,5 分鐘完成冠脈診斷&報告,二、原理和方法,CTA原理,CTA：CT Angiography具體含義為經(jīng)外周靜脈快速團(tuán)注含碘對比劑，在靶血管對比劑濃度達(dá)到峰值時，利用MSCT (multi-slice CT)進(jìn)行連續(xù)容積數(shù)據(jù)采集，再經(jīng)二維、三維等后處理技術(shù)，重建靶血管的解剖圖像。,心血管CTA原理,造影劑應(yīng)用及注意事項有無造影劑過敏史及各種禁忌癥非離子造影劑：碘海醇或優(yōu)維顯高濃度：370mgI/ml高流速：58ml/s生理鹽水跟進(jìn)：等量生理鹽水快速清空右心潴留造影劑，降低偽影。,心血管CTA原理,CTA術(shù)前準(zhǔn)備1、注射針：18G留置針，右手肘靜脈2、溝通3、掃描體位：仰臥位4、呼吸訓(xùn)練：屏氣10秒5、控制心率,心血管CTA原理,CTA電極連接粘貼位置：雙側(cè)鎖骨下區(qū)，左上腹區(qū)導(dǎo)線的擺放：心臟掃描野外確認(rèn)：基線平穩(wěn)、R波清晰、心率穩(wěn)定,心血管CTA原理,電極導(dǎo)線偽影,心血管CTA原理,心電門控技術(shù)（ECG gating）：是在心臟掃描的同時，監(jiān)測心電信號，利用心電信號觸發(fā)掃描或根據(jù)心電標(biāo)記后的心動周期時相重建圖像。該技術(shù)有效避免了心臟運動偽影，使得心臟成像在選定心動時相進(jìn)行圖像重建，通常提取運動度最小的心臟收縮中晚期的數(shù)據(jù)進(jìn)行重建。,心血管CTA原理,前瞻性心電門控：采用傳統(tǒng)的非螺旋掃描方式，心臟Z軸由系列周圍掃描覆蓋，同步采集心電信號，每一次曝光由預(yù)設(shè)的R-R間期選定的期相觸發(fā)。回顧性心電門控：采用螺旋掃描方式，一次屏氣完成整個心臟容積的數(shù)據(jù)采集，同步記錄心電信號，用R波的峰值記錄原始數(shù)據(jù)，兩個相鄰的R波為一個心動周期，按需選擇重建時相。,回顧性心電門控心臟掃描,前瞻性心電門控心臟掃描,心血管CTA原理,心電門控技術(shù)：前瞻性、回顧性,心血管CTA原理,心臟CTA掃描方案：雙定位像透視觸發(fā)掃描,心血管CTA原理,造影劑跟蹤（自動觸發(fā)掃描）注射后810秒開始,心血管CTA原理,多扇區(qū)重建技術(shù)。為了解決時間分辨率的問題：理想狀態(tài)：在心動周期1/10時間內(nèi)完成單次采集，才能準(zhǔn)確捕捉心臟、冠脈形態(tài)，要求CT機的時間分辨率達(dá)到50100ms，即球冠旋轉(zhuǎn)一周僅用時0.10.2s（目前旋轉(zhuǎn)速度為0.330.5s/周）多扇區(qū)重建：不同心跳周期時的數(shù)據(jù)，合成后得到完整的心臟數(shù)據(jù)。,心血管CTA原理,心血管CTA原理,Auto Multi-Cycle自動多周期技術(shù),依據(jù)心臟采集時患者心率的不同即R-R間期，使用2、3、4扇區(qū)采集，從而使心臟影像達(dá)到不同的時間分辨率以適應(yīng)不同心率的要求。,由于冠狀動脈在一次心跳收縮期和舒張期運動速率不同,所得RR間期不同相位的冠狀動脈成像的清晰度也不同,只有在冠狀動脈運動相對靜止相位的成像資料才能用于診斷分析,有人專門分析了冠狀動脈RR 間期自10%90%相位的成像資料,探討不同心率下冠狀動脈成像的最優(yōu)相位窗。,心血管CTA原理,I組(心率 3 分),80 %相位圖像質(zhì)量最優(yōu) ,RCA、LMA、LAD及LCX在此相位圖像質(zhì)量一致性較好。,患者,男,75歲,心率 58次/分,40%、50%、70%及80%相位的重組VR圖像,其中80%相位各支冠狀動脈顯示最清晰。a) 40%相位; b) 50%相位; c)70%相位; d)80%相位。,組(心率 6069 次/分) ,40%、70%及80%相位的圖像可以用于診斷 ,最優(yōu)的相位窗為80%。40 %相位的評分明顯較I組心率400），以評價冠心病的危險及指導(dǎo)治療。,心血管CTA原理,心血管CTA原理,圖像的后處理是應(yīng)用工作站軟件對圖像數(shù)據(jù)重新組合，生成新的圖像。圖像后處理技術(shù)包括：多平面重組、曲面重組、最大密度投影、表面遮蓋顯示、容積再現(xiàn)、仿真內(nèi)窺鏡。,心血管CTA原理,多平面重組（multiple planar reformation,MPR）是利用計算機將各個不同層面的象素重新排列的技術(shù)，將已有的各層面中的相連數(shù)據(jù)提取出來重新組合成為新的層面：冠狀面、矢狀面、任意斜面。MPR對病灶的定位和空間關(guān)系判斷有重要意義。,心血管CTA原理,曲面重建（curved planar reformation,CPR）類似于MPR，但是不同的重建技術(shù)，通過在橫斷、矢狀或冠狀面上指定中心路徑，然后將其延伸到整個采集到的數(shù)據(jù)系列從而獲得新的重組平面。血管、氣管等結(jié)構(gòu)并非在同一平面通過，或行徑扭曲，就需要曲面重組以顯示其全貌。,曲面重建CPR,心血管CTA原理,最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）最廣泛應(yīng)用于CT血管成像，是選取投影射線上密度值最大的象素點進(jìn)行投影成像的方法，反映的是組織密度的差異，因此可以區(qū)分嚴(yán)重的狹窄和閉塞、血管壁鈣化斑與管腔內(nèi)的對比劑。,心血管CTA原理,容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering technique,VR )設(shè)定一閾值,將此閾值內(nèi)的全部像素總和以不同灰階的形式顯示,對不同結(jié)構(gòu)的CT值使用不同的透亮度,而將閾值以外的像素設(shè)為透明,此為容積再現(xiàn)技術(shù)。容積再現(xiàn)技術(shù)重建圖像可同時顯示心臟、大血管以及冠狀動脈,圖像直觀,立體感強,展示相對位置關(guān)系佳,已基本取代SSD。,容積再現(xiàn)技術(shù),心血管CTA原理,仿真內(nèi)窺鏡（virtual endscop，VE）基于計算機虛擬現(xiàn)實技術(shù),能夠重建出管道器官如呼吸道,大血管等內(nèi)表面的三維立體圖象,并模擬纖維內(nèi)鏡的檢查方式,故名仿真內(nèi)鏡。,心血管CTA原理,仿真內(nèi)窺鏡（virtual endscop，VE）,三、臨床應(yīng)用,冠狀動脈的解剖,一、冠狀動脈的概念 分布在心外膜下和心肌壁外，并將血液轉(zhuǎn)運到心臟毛細(xì)血管床部分的血管。,正常冠狀動脈解剖,冠脈主要分支： 冠狀動脈主要分支為左、右冠脈，兩者分別發(fā)自升主動脈根部的主動脈竇部，左冠脈發(fā)自左后竇，右冠脈發(fā)自前竇。,右冠狀動脈的主要分支,右冠狀動脈（Right Coronary Artery,RCA） 走形于右心室房室溝內(nèi)、肺動脈主干根部和右心耳之間，被較多的脂肪組織所包繞，通過心臟右緣至心膈面 RCA沿途發(fā)出后降支、左心室后、銳緣支、右圓錐支、右心室前支、右心房動脈。,右冠狀動脈,5,1、右冠狀動脈；2、銳緣支；3、右冠主干遠(yuǎn)段；4、后降支；5、左心室后支,左冠脈的主要分支 走形于肺動脈干與左心耳之間，主干（left main trunk，LM）很短，約0.5-2.0cm，行至左冠狀溝時分為前降支和回旋支，也可能在兩者之間發(fā)出中間支。,前降支的主要分支,1、前降支（ descending artery，LAD） 供應(yīng)部分左心室、右心室前壁及室間隔前2/3的血液，對角支、右心室前支、左圓錐支、前間隔支2、回旋支(left circumflex artery，LCX) 供應(yīng)左心房壁、左心室外側(cè)壁、部分左心室前后壁，鈍緣支、左心室前支、左心室后支、左心房支、房間隔前支,左冠狀動脈,4,5,1、LM；2、LAD近段；3、LCX；4、中間支；5、對角支；6、LAD中段；,正常冠狀動脈解剖,根據(jù)Schlesinger分型原則，冠狀動脈穿過心尖并分出后降支被認(rèn)為是優(yōu)勢冠狀動脈。右冠優(yōu)勢型65.7%，RCA穿過后室間溝并發(fā)出后降支左冠優(yōu)勢型5.6%，LCX穿過室間溝并發(fā)出分支至右室后表面均衡型28.7%，RCA和LCX遠(yuǎn)段均發(fā)出分支供應(yīng)室間隔下部,右冠狀動脈優(yōu)勢型,右冠狀動脈優(yōu)勢型：65.7%,PDA,左冠狀動脈優(yōu)勢型,左冠狀動脈優(yōu)勢型：5.6%,PDA,左右冠狀動脈均衡型,左右冠狀動脈均衡型：28.7%,PDA,PDA,冠狀動脈先天性異常的分類,按照冠狀動脈的起源、走行與終止位置將冠狀動脈的解剖異常分為三大類型：冠狀動脈起源異常高位起源、多個開口、單一冠狀動脈、冠狀動脈異位起于肺動脈、冠狀動脈或其分支起自對側(cè)或非冠狀竇冠狀動脈走行異常心肌橋和重復(fù)冠狀動脈冠狀動脈終止異常冠狀動脈瘺、冠狀動脈弓以及終止于心外,冠狀動脈先天性異常的分類,惡性異常冠狀動脈瘺、左冠狀動脈來自肺動脈、左冠狀動脈起自右冠狀動脈或右冠狀竇、右冠狀動脈起自左冠狀動脈或左冠狀竇。良性異常左冠狀動脈回旋支起自右冠狀竇、單支冠狀動脈、所有三支冠狀動脈均起自左或右竇以及冠狀動脈高位起源。,冠狀動脈起源異常,高位起源RCA或LCA起源于冠狀竇與竇嵴聯(lián)合區(qū)之上的升主動脈發(fā)生率約6通常不會產(chǎn)生臨床癥狀，但可引起冠狀動脈造影時插管困難，尤其是RCA位于左冠狀竇之上時。,冠狀動脈起源異常,右冠狀動脈高位開口,冠狀動脈起源異常,右冠狀動脈高位開口,冠狀動脈起源異常,多個開口RCA和圓錐支獨立開口于右冠狀竇或LAD和LCX獨立起源常見，是一種良性的起源異常LAD和LCX獨立起源發(fā)生率約0.41冠狀動脈造影時應(yīng)注意，在插管時需要分別進(jìn)行插管，增加了操作難度,冠狀動脈起源異常,RCA和圓錐支獨立開口于右冠狀竇,RCA,圓錐支,RCA,圓錐支,升主動脈,右竇,冠狀動脈起源異常,左冠狀動脈多個開口，分出LAD和LCX,LAD,LCX,LAD,LCX,冠狀動脈起源異常,單一冠狀動脈非常少見，只有一支冠脈主干，開口于主動脈右竇或左竇，并分支為右冠脈和左冠脈主干或右冠脈、前降支和回旋支發(fā)生率僅為0.0024%0.044%可無癥狀，若主要的冠狀動脈分支走行于肺動脈和主動脈之間者發(fā)生猝死的機會增加若未建立側(cè)枝循環(huán)，其近段狹窄將導(dǎo)致致命結(jié)果,男，42歲。健康體檢。單一冠狀動脈,冠狀動脈起源異常,冠狀動脈起源異常,男，42歲。健康體檢。單一冠狀動脈,冠狀動脈起源異常,冠狀動脈異位起源于肺動脈是一種最嚴(yán)重的冠狀動脈先天性異常發(fā)生率估計為1/300,000大多數(shù)患者在嬰兒期和幼兒時期就出現(xiàn)癥狀，90未治療的嬰兒死于1歲前，僅少數(shù)可活到成年最常見的是LCA起自肺動脈，而RCA正常起自主動脈（稱為Bland-White-Garland綜合征）,冠狀動脈起源異常,左冠狀動脈起源于肺動脈（術(shù)前）,冠狀動脈起源異常,左冠狀動脈起源于肺動脈（術(shù)后）,冠狀動脈起源異常,冠狀動脈或其分支起自對側(cè)或無冠狀竇RCA來自左冠狀竇或左冠狀動脈（發(fā)生率0.05-0.1%）左冠狀動脈和回旋支（0.67）來自右冠狀竇或RCARCA或LCA來自無冠狀竇,冠狀動脈起源異常,按照其走行過程分為4個類型動脈間型（肺動脈和主動脈之間）間隔型（間隔內(nèi)或肺動脈下）肺動脈前型（走行于肺動脈前）主動脈后型（走行于主動脈后,冠狀動脈起源異常,動脈間型,主動脈后型,右冠狀動脈起源于LCA或左竇的類型,冠狀動脈起源異常,動脈間型,主動脈后型,間隔型,肺動脈前型,左冠狀動脈起源于RCA或右竇的類型,冠狀動脈起源異常,RCA來自左冠狀竇或左冠狀動脈者發(fā)生心肌缺血的風(fēng)險估計高達(dá)30；而左冠狀動脈起源于右冠狀竇者，其風(fēng)險高達(dá)59，運動后則高達(dá)81心肌缺血的原因:,冠狀動脈起源異常,該異常血管腔開口扁小、近段血管完全走行于主動脈壁內(nèi)、血管起始部與主動脈呈銳角，以及異常起源后走行于主動脈和肺動脈圓錐之間的行程,運動時，心輸出量增加引起急性彎曲的血管起源處的閥門樣閉合以及擴張的肺動脈和主動脈擠壓位于動脈之間的血管節(jié)段均可導(dǎo)致心室舒張期間該血管的間斷性狹窄或閉塞。,右冠狀動脈起自左竇（動脈間型）,LAD,RCA,RCA,RCA,LM,RCA,右冠狀動脈起自左竇（動脈間型）,RCA,LM,舒張期,舒張期,收縮期,收縮期,RCA,RCA,RCA,RCA,右冠狀動脈起自左竇（動脈間型）,RCA起源于前降支,RCA起源于后竇,RCA起源于擴大前移的后竇,可見 RCA起始處的鉤形轉(zhuǎn)折 (箭) ,MIP顯示更清晰,左冠起源于右竇（動脈間型）,RCA,LM,PA,前降支起源于右冠（動脈間型）,RCA,PA,RCA,LAD,LAD,LAD,LAD,前降支起于右冠（肺動脈前型）,RCA,LM,LM,PA,RCA,冠狀動脈起源異常,RCA,LAD,LM,左冠狀動脈起源于后竇,心肌橋及壁冠狀動脈,冠狀動脈及其主要分支通常走形于心外膜的脂肪組織中，但有時冠脈的一部分被心肌纖維所覆蓋，在心肌內(nèi)走形一段距離后，又淺露于心臟表面，覆蓋在這段冠脈上的心肌束稱為心肌橋（myocardial bridging,MB)，位于心肌橋下的冠狀動脈成為壁冠狀動脈（mural coronary artery,MCA) 。 MB與MCY是相互關(guān)聯(lián)的復(fù)合體，稱心肌橋-壁冠狀動脈（MB-MCA）。,心肌橋,發(fā)生率尸檢：5.4%-85.7%CAG：0.5%-16.0%以往認(rèn)為診斷MB-MCA的金標(biāo)準(zhǔn)是冠脈造影CAGCAG對MB檢出率明顯偏低，Why？ 薄的MB很少引起典型的“擠牛奶效應(yīng)” MCA近端管腔內(nèi)常合并斑塊形成（55.7%），斑塊使MCA近端的血管腔變窄，限制了舒張期通過的血流量，造成了一些較為明顯的MCA在CAG檢查過程中的“擠奶效應(yīng)”不明顯。,冠狀動脈走行異常心肌橋,位置最常見于LAD中段偶見LCX、后降支、RCA及其他冠狀動脈心肌橋可單個、也可多個出現(xiàn)多個出現(xiàn)者可位于同一血管或不同冠狀動脈或其分支,冠狀動脈走行異常心肌橋,類型表淺型常見，常位于室間溝內(nèi)，常在心尖之前以垂直或銳利的角度穿過肌束縱深型少見，常偏向右心室，位于室間隔深部，以橫向、斜行或螺旋形穿過右心室尖部的縱行肌束，并插入室間隔,冠狀動脈走行異常心肌橋,表淺型,縱深型,Konen E, et al. JACC,2007,49:587,冠狀動脈走行異常心肌橋,臨床癥狀表淺型較少引起癥狀縱深型因為可限制舒張期血流而可引起心肌缺血的臨床癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死表淺型壁冠狀動脈表面可覆有薄層結(jié)締組織、神經(jīng)和脂肪，從而將冠狀動脈固定于心肌表面，對冠狀動脈的影響可能與縱深型一致，因此也應(yīng)給予重視,冠狀動脈走行異常心肌橋,直接表現(xiàn)心肌內(nèi)冠狀動脈間接表現(xiàn)“跳躍”現(xiàn)象：該征象并非特異，有時候冠狀動脈走形迂曲且與心肌關(guān)系密切時可造成假象，必須仔細(xì)評價薄層橫斷面影像及重組影像“擠牛奶效應(yīng)”（milking effect），是CAG上診斷MB的主要依據(jù),心肌橋在冠脈CTA中的典型表現(xiàn),冠脈管壁規(guī)則，管腔均勻一致，在某一節(jié)段鉆入心肌內(nèi)走行，在遠(yuǎn)端又重新出現(xiàn)正常管腔 1、2D:觀察病變段管腔走形于心肌間，冠狀動脈管腔被正常的心肌包繞。 2、MIP:管腔與心肌的密度明顯不同，可以清楚地顯示管腔及其上覆蓋的心肌結(jié)構(gòu)。,擠奶效應(yīng) （milking effect）： MCA在收縮期管腔受到擠壓變窄甚至閉塞，而舒張期管徑恢復(fù)正常。,systole,冠狀動脈走行異常心肌橋,7、8段MB,systole,diastole,擠牛奶效應(yīng),心肌橋的系列研究,7段MB,冠狀動脈走行異常心肌橋,心肌橋引起的心肌缺血經(jīng)ECT藥物負(fù)荷實驗證實,左冠脈前降支中段心肌橋,A-C同一患者，冠狀動脈前降支走行于心肌內(nèi),C,心肌橋,左冠前降支中段走行于心肌內(nèi),左冠狀動脈前降支一段冠狀動脈走形于心肌下。,橋血管最長軸切面,橋血管垂直長軸切面,半心肌橋,冠狀動脈前降支部分走行于淺表心肌表面，半心肌橋,貼壁血管,左冠前降支中段血管與周圍心肌關(guān)系密切，考慮貼壁血管。,3、心肌橋的厚度：厚度是指自動脈外側(cè)管壁到心肌外膜最大距離 。（表淺型、縱深型）,表淺型貼壁心肌,冠狀動脈走行異常心肌橋,直接征象：心肌內(nèi)冠狀動脈,冠狀動脈走行異常心肌橋,間接征象：跳躍征,壁冠狀動脈的狹窄度：目前分兩端比較，較近心端； 較遠(yuǎn)心端（輕度狹窄75%）,內(nèi)窺鏡示橋血管段管腔明顯狹窄。,左冠狀動脈回旋支走行異常,左冠狀動脈回旋支走行異常,與冠狀靜脈纏繞走行,冠狀動脈走行異常,重復(fù)冠狀動脈發(fā)生率為0.13-1由走行并終止于前室間溝而未達(dá)心尖的較為短小的一支和另一支較長的LAD組成，后者可起自LAD，也可起自RCA，之后走行于前室間溝遠(yuǎn)段到達(dá)心尖冠狀動脈搭橋術(shù)前應(yīng)意識該變異，提示進(jìn)行血管重構(gòu)的正確位置應(yīng)注意和并行的對角支鑒別，后者不會進(jìn)入前室間溝代替遠(yuǎn)段LAD,前降支重復(fù)畸形,冠狀動脈重復(fù)畸形,冠狀動脈走行異常,并行的對角支,冠狀動脈終止異常:冠狀動脈瘺,冠狀動脈瘺：占先天性心臟病的0.27%-0.4%根據(jù)瘺管開口的位置，分為5型型：引流入右心房型：引流入右心室型：引流入肺動脈型：引流入左心房型：引流入左心室最常累及右冠狀動脈（約60%）瘺口開口最常位于右心室（45%），其次為右心房（25%）、肺動脈（15%）,冠狀動脈終止異常:冠狀動脈瘺,最初掃描，初次重組影像，未報告CAF,最初掃描，二次重組影像，顯示CAF，但不完全,冠狀動脈終止異常:冠狀動脈瘺,二次掃描,冠狀動脈終止異常:冠狀動脈瘺,患者，女，35歲。因心慌、胸悶2月余入院 CTA：RCA-右心房瘺。超聲心動圖提示瘺,冠狀動脈終止異常:冠狀動脈瘺,右冠狀動脈肺動脈瘺：CTA可見畸形的血管團(tuán)和瘺口所在部位,冠狀動脈終止異常,冠狀動脈弓罕見在冠狀動脈造影上可見RCA和LCA溝通，而無冠狀動脈狹窄終止于心外冠狀動脈與心外血管之間可能存在連接，比如支氣管動脈、內(nèi)乳動脈、心包動脈、前縱隔動脈、膈上動脈和膈下動脈、肋間動脈和主動脈的食管支,冠狀動脈終止異常,冠狀動脈弓,心血管疾病,心肌病是一類與心臟機械或電生理功能異常相關(guān)的疾病，通常表現(xiàn)為心室異常的肥厚或擴張，常由異常因素引起。可單純累及心臟或為一般系統(tǒng)性疾病的一部分，常導(dǎo)致心源性死亡或進(jìn)行性心衰。分為擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心率不齊性右室心肌病及其他不能分類的心肌病。,擴張型心肌病,Dialated cardiomyopathy,DCM是心肌病中的最常見類型，好發(fā)于成年人，也可在兒童中發(fā)病。缺乏特異性癥狀及體征，起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢，臨床上早期診斷困難。特點為心室腔擴大，收縮功能異常，室壁厚度正常，左心室肌小梁肥厚、隱窩深陷，常有附壁血栓，可有房室瓣相對關(guān)閉不全。,肥厚型心肌病,Hypertrophic cardiomyopathy,HCM為最常見的由基因因素引起的心肌病，是青年心臟性猝死的最常見病因，也是在任何年齡段引起心衰的重要因素。目前認(rèn)為該病多由基因突變引起，常見為多個編碼心肌肌原纖維收縮蛋白的基因突變。,肥厚型心肌病,肥厚型心肌病多累及左心室，以非對稱性室間隔肥厚最為常見，少數(shù)前室間隔肥厚者右心室心尖及前壁可同時受累。根據(jù)左心室流出道有無受累可分為梗阻性和非梗阻性。特點為心室壁增厚，心室腔不擴大，同時沒有可引起心室壁顯著增厚的全身其他系統(tǒng)或心臟疾病。,肥厚型心肌病,1、心肌肥厚 定量診斷標(biāo)準(zhǔn)為室間隔/左心室后壁比值大于1.31.5。2、心腔縮小變形 室間隔非對稱性肥厚時心室可呈倒錐形，心尖肥厚時心室腔可呈鏟形，晚期心腔可有擴大。3、心功能改變 肥厚心肌收縮功能下降，舒張期順應(yīng)性降低。4、左心室流出道狹窄 梗阻性者流出道狹窄，二尖瓣前葉前移。,肥厚型心肌病,肥厚型心肌病,心血管疾病,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atery disease,CAD）間稱冠心病，也叫缺血性心臟病，其定義是由于冠狀動脈循環(huán)改變引起冠狀動脈血流和心肌氧需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損害。冠心病已經(jīng)成為人類死亡率最高疾病之一。缺血性心臟病包括原發(fā)性心臟驟停、心絞痛、心肌梗死和心律失常等。,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎(chǔ)，粥樣硬化斑塊存在著穩(wěn)定和不穩(wěn)定兩種狀態(tài)。不穩(wěn)定斑塊脂核表面的纖維帽邊緣或肩部出現(xiàn)斷裂時，斑塊內(nèi)的大量促凝物質(zhì)暴露于血液循環(huán)，導(dǎo)致局部血栓形成，管腔閉塞。,根據(jù)管腔面積減少的程度，將冠狀動脈粥樣硬化分為4級：1級，血管腔減少25以下。2級，血管腔減少2650。3級，血管腔減少5175。4級，血管腔減少76以上。,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,CT征象1、冠狀動脈壁密度異常：A、鈣化性斑塊，密度，形態(tài)和范圍B、非鈣化性斑塊，管壁增厚C、混合性斑塊，管壁增厚合并鈣化,2、管腔形態(tài)異常A、向心性狹窄B、偏心性狹窄C、閉塞性病變：冠狀動脈粥樣硬化或伴急性、亞急性血栓形成，導(dǎo)致管腔完全閉塞，血流中斷。D、血管重構(gòu)E、擴張性病變（7mm）,3、動脈粥樣硬化病變的范圍A、局限性狹窄，長度20mm,4、冠狀動脈狹窄的判斷將病變部位歸納為左主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈4各主支，分支病變歸為相應(yīng)主支的病變。A、狹窄程度的判斷，管徑vs管腔B、狹窄程度的意義70,軟斑塊,鈣化斑塊,ID:83184 RCA及LAD、CRX彌漫性動脈粥樣硬化伴管腔多發(fā)不規(guī)則狹窄。,非鈣化性斑塊,由于動脈粥樣硬化的存在，膽固醇、磷脂、炎癥細(xì)胞等物質(zhì)在血管壁不斷積聚，導(dǎo)致管壁增厚斑塊形成，表現(xiàn)為管壁增厚,形成向心性狹窄。,混合型斑塊,冠脈有管壁的不規(guī)則增厚，并同時存在管壁的鈣化，稱為混合性斑塊。,左冠前降支、對角支近側(cè)段軟硬斑塊形成，伴局限性管腔狹窄。,冠狀動脈支架置入術(shù)后的CTA評價,冠狀動脈支架置入術(shù)在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中已成為最普遍的技術(shù)。有學(xué)者研究冠狀動脈內(nèi)放置普通金屬支架6個月內(nèi)的再狹窄率約為46，由此支架置入后復(fù)查顯得尤為重要。,冠脈支架置入術(shù)后CTA評價要點,一、冠狀動脈支架及支架內(nèi)的管腔評估和余血管段的評估。影響評估的因素： 1、心率、重建期相常規(guī)等MDCTA制約； 2、支架本身：直徑、長度、質(zhì)地、金屬絲編織方式 3、支架周圍條件：串聯(lián)支架、彌漫鈣化 4、窗寬及窗位：,左冠多發(fā)支架置入術(shù)后，管腔通暢。,冠脈支架置入術(shù)后CTA評價要點,二、觀察支架內(nèi)再狹窄與否的重要指標(biāo)在于顯示支架及支架內(nèi)管腔不同的密度值。 含對比劑的血液CT高而內(nèi)膜增厚、狹窄甚至閉塞病變CT值低。 采用900-1100/200-300Hu和1500-1800/400-500Hu分別觀察支架內(nèi)和支架自身的情況。,右冠支架置入術(shù)后，管腔通暢。,冠脈支架置入術(shù)后CTA評價要點,三、冠脈支架存在金屬偽影，不僅影響支架形態(tài)、邊緣，也影響支架內(nèi)管腔的觀察,支架以遠(yuǎn)段冠脈顯示良好，未見明顯充盈缺損或狹窄。,前降支近端支架術(shù)后，支架在位，伴硬化斑塊形成。,支架在位，其遠(yuǎn)端血管顯影欠佳。,冠脈支架置入術(shù)后CTA評價局限性,1、很大程度上受限于支架自身的金屬偽影。2、CTA成像是一種瞬時的成像技術(shù)，與冠狀動脈造影不同，不能顯示動脈內(nèi)血流的方向、速度和血管的顯影順序。3、,冠脈搭橋術(shù),冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，簡稱CAGB）或冠狀動脈搭橋術(shù)指通過外科手段，將自體血管如乳內(nèi)動脈、大隱靜脈等建立主動脈和冠狀動脈之間的血流旁路，使冠狀動脈梗阻遠(yuǎn)端重新獲得血供。 定期隨訪橋血管的開通與否具有十分重要的意義。,CTA圖像后處理和結(jié)果判定,對原始圖像進(jìn)行后處理分析： 1、對橋血管自身的評價（包括動脈橋和靜脈橋） 主要觀察橋血管走行、通暢程度以及橋血管近端和遠(yuǎn)端吻合口的通暢情況。 2、對固有冠脈的評價 因原有血管受累程度重，多合并鈣化、彌漫中度狹窄或完全閉塞，故同時需要注意觀察側(cè)支循環(huán)的情況。,CTA評價CABG及搭橋的優(yōu)勢,無創(chuàng)、便捷、低廉CTA成像手段多樣，顯示解剖清晰在顯示橋血管的同時，評價了固有的冠脈,心血管疾病,心臟腫瘤少見，在全身腫瘤中的地位也不是特別重要，多年來未引起人