心血管疾病層CTA診斷

心血管疾病64層CTA診斷,一、技術(shù)背景,從四層開(kāi)始稱為多層螺旋CT，簡(jiǎn)稱MSCT。它具有掃描速度快，層面多的特點(diǎn)。64層螺旋CT曾代表了MSCT的最新技術(shù)，大大改善和提高了心臟檢查的成功率(有資料介紹高達(dá)90%)。它有什么技術(shù)特點(diǎn)？簡(jiǎn)單歸納如下。,64層CT技術(shù)特點(diǎn),更多的采集層面，更寬的一次掃描覆蓋面 0.625X64=40mm,64層CT技術(shù)特點(diǎn),64層CT探測(cè)器,Slice 0.5 0.625 0.6 0.625 mm TOSHIBA PHILIPS SIEMENS G E,Aquilion 64 Brillance CT40 Cardiac 64 LightSpeed VCT,返回,更多的采集層面，更寬的一次掃描覆蓋面 0.625X64=40mm 更快的掃描速度： 機(jī)架掃描旋轉(zhuǎn)速度更快，0.33秒/360度,64層CT技術(shù)特點(diǎn),GO,機(jī)架驅(qū)動(dòng)比較,皮帶驅(qū)動(dòng)噪聲大 易磨損 不穩(wěn)定,直接驅(qū)動(dòng)低噪聲 高穩(wěn)定 高速度,皮帶機(jī)械傳動(dòng)技術(shù)：機(jī)械摩擦，故障率高非線性驅(qū)動(dòng)，運(yùn)轉(zhuǎn)穩(wěn)定性受限皮帶發(fā)熱，不適合長(zhǎng)時(shí)間快速掃描噪音高，影響圖象質(zhì)量,機(jī)架驅(qū)動(dòng)技術(shù),運(yùn)行穩(wěn)定，故障率低實(shí)現(xiàn)超快速掃描技術(shù)發(fā)展的導(dǎo)向適合長(zhǎng)時(shí)間快速掃描噪音低，圖象質(zhì)量好,磁懸浮驅(qū)動(dòng)技術(shù)：- 線性馬達(dá),機(jī)架驅(qū)動(dòng)技術(shù),返回,更多的采集層面，更寬的一次掃描覆蓋面 0.625X64=40mm 更快的掃描速度： 機(jī)架掃描旋轉(zhuǎn)速度更快，0.33秒/360度 更大的球管熱容量 Philips公司透心涼球管,64層CT技術(shù)特點(diǎn),GO,透心涼球管,返回,更多的采集層面，更寬的一次掃描覆蓋面 0.625X64=40mm 更快的掃描速度： 機(jī)架掃描旋轉(zhuǎn)速度更快，0.33秒/360度 更大的球管熱容量 Philips公司透心涼球管 更多的、更完善的臨床診斷功能 Philips EBW工作站 心臟地球軟件,64層CT技術(shù)特點(diǎn),GO,EBW工作站心臟地球軟件,From this:,1400images,常規(guī)做法：MPR、MIP,平均一個(gè)病人診斷需要做10次左右MPR,診斷醫(yī)師的噩夢(mèng),Brilliance Results Driven,所見(jiàn)即所得,Brilliance CT冠脈分析 采用一體化工作流設(shè)計(jì),自動(dòng)骨去除一鍵式冠脈提取冠脈觀察球形冠脈觀察 專利球形顯示Globe, 三維地圖以及冠脈平鋪冠脈組織量化分析冠脈報(bào)告,5 分鐘完成冠脈診斷&報(bào)告,Brilliance CT冠脈分析軟件包,自動(dòng)骨去除一鍵式冠脈提取冠脈觀察球形冠脈觀察 專利球形顯示Globe, 三維地圖以及冠脈平鋪冠脈組織量化分析冠脈報(bào)告,5 分鐘完成冠脈診斷&報(bào)告,Brilliance CT冠脈分析軟件包,自動(dòng)骨去除一鍵式冠脈提取冠脈觀察球形冠脈觀察 專利球形顯示Globe, 三維地圖以及冠脈平鋪冠脈組織量化分析冠脈報(bào)告,5 分鐘完成冠脈診斷&報(bào)告,Brilliance CT冠脈分析軟件包,自動(dòng)骨去除一鍵式冠脈提取冠脈觀察球形冠脈觀察 專利球形顯示Globe, 三維地圖以及冠脈平鋪冠脈組織量化分析冠脈報(bào)告,5 分鐘完成冠脈診斷&報(bào)告,二、原理和方法,CTA原理,CTA：CT Angiography具體含義為經(jīng)外周靜脈快速團(tuán)注含碘對(duì)比劑，在靶血管對(duì)比劑濃度達(dá)到峰值時(shí)，利用MSCT (multi-slice CT)進(jìn)行連續(xù)容積數(shù)據(jù)采集，再經(jīng)二維、三維等后處理技術(shù)，重建靶血管的解剖圖像。,心血管CTA原理,造影劑應(yīng)用及注意事項(xiàng)有無(wú)造影劑過(guò)敏史及各種禁忌癥非離子造影劑：碘海醇或優(yōu)維顯高濃度：370mgI/ml高流速：58ml/s生理鹽水跟進(jìn)：等量生理鹽水快速清空右心潴留造影劑，降低偽影。,心血管CTA原理,CTA術(shù)前準(zhǔn)備1、注射針：18G留置針，右手肘靜脈2、溝通3、掃描體位：仰臥位4、呼吸訓(xùn)練：屏氣10秒5、控制心率,心血管CTA原理,CTA電極連接粘貼位置：雙側(cè)鎖骨下區(qū)，左上腹區(qū)導(dǎo)線的擺放：心臟掃描野外確認(rèn)：基線平穩(wěn)、R波清晰、心率穩(wěn)定,心血管CTA原理,電極導(dǎo)線偽影,心血管CTA原理,心電門(mén)控技術(shù)（ECG gating）：是在心臟掃描的同時(shí)，監(jiān)測(cè)心電信號(hào)，利用心電信號(hào)觸發(fā)掃描或根據(jù)心電標(biāo)記后的心動(dòng)周期時(shí)相重建圖像。該技術(shù)有效避免了心臟運(yùn)動(dòng)偽影，使得心臟成像在選定心動(dòng)時(shí)相進(jìn)行圖像重建，通常提取運(yùn)動(dòng)度最小的心臟收縮中晚期的數(shù)據(jù)進(jìn)行重建。,心血管CTA原理,前瞻性心電門(mén)控：采用傳統(tǒng)的非螺旋掃描方式，心臟Z軸由系列周圍掃描覆蓋，同步采集心電信號(hào)，每一次曝光由預(yù)設(shè)的R-R間期選定的期相觸發(fā)?；仡櫺孕碾婇T(mén)控：采用螺旋掃描方式，一次屏氣完成整個(gè)心臟容積的數(shù)據(jù)采集，同步記錄心電信號(hào)，用R波的峰值記錄原始數(shù)據(jù)，兩個(gè)相鄰的R波為一個(gè)心動(dòng)周期，按需選擇重建時(shí)相。,回顧性心電門(mén)控心臟掃描,前瞻性心電門(mén)控心臟掃描,心血管CTA原理,心電門(mén)控技術(shù)：前瞻性、回顧性,心血管CTA原理,心臟CTA掃描方案：雙定位像透視觸發(fā)掃描,心血管CTA原理,造影劑跟蹤（自動(dòng)觸發(fā)掃描）注射后810秒開(kāi)始,心血管CTA原理,多扇區(qū)重建技術(shù)。為了解決時(shí)間分辨率的問(wèn)題：理想狀態(tài)：在心動(dòng)周期1/10時(shí)間內(nèi)完成單次采集，才能準(zhǔn)確捕捉心臟、冠脈形態(tài)，要求CT機(jī)的時(shí)間分辨率達(dá)到50100ms，即球冠旋轉(zhuǎn)一周僅用時(shí)0.10.2s（目前旋轉(zhuǎn)速度為0.330.5s/周）多扇區(qū)重建：不同心跳周期時(shí)的數(shù)據(jù)，合成后得到完整的心臟數(shù)據(jù)。,心血管CTA原理,心血管CTA原理,Auto Multi-Cycle自動(dòng)多周期技術(shù),依據(jù)心臟采集時(shí)患者心率的不同即R-R間期，使用2、3、4扇區(qū)采集，從而使心臟影像達(dá)到不同的時(shí)間分辨率以適應(yīng)不同心率的要求。,由于冠狀動(dòng)脈在一次心跳收縮期和舒張期運(yùn)動(dòng)速率不同,所得RR間期不同相位的冠狀動(dòng)脈成像的清晰度也不同,只有在冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)相對(duì)靜止相位的成像資料才能用于診斷分析,有人專門(mén)分析了冠狀動(dòng)脈RR 間期自10%90%相位的成像資料,探討不同心率下冠狀動(dòng)脈成像的最優(yōu)相位窗。,心血管CTA原理,I組(心率 3 分),80 %相位圖像質(zhì)量最優(yōu) ,RCA、LMA、LAD及LCX在此相位圖像質(zhì)量一致性較好。,患者,男,75歲,心率 58次/分,40%、50%、70%及80%相位的重組VR圖像,其中80%相位各支冠狀動(dòng)脈顯示最清晰。a) 40%相位; b) 50%相位; c)70%相位; d)80%相位。,組(心率 6069 次/分) ,40%、70%及80%相位的圖像可以用于診斷 ,最優(yōu)的相位窗為80%。40 %相位的評(píng)分明顯較I組心率400），以評(píng)價(jià)冠心病的危險(xiǎn)及指導(dǎo)治療。,心血管CTA原理,心血管CTA原理,圖像的后處理是應(yīng)用工作站軟件對(duì)圖像數(shù)據(jù)重新組合，生成新的圖像。圖像后處理技術(shù)包括：多平面重組、曲面重組、最大密度投影、表面遮蓋顯示、容積再現(xiàn)、仿真內(nèi)窺鏡。,心血管CTA原理,多平面重組（multiple planar reformation,MPR）是利用計(jì)算機(jī)將各個(gè)不同層面的象素重新排列的技術(shù)，將已有的各層面中的相連數(shù)據(jù)提取出來(lái)重新組合成為新的層面：冠狀面、矢狀面、任意斜面。MPR對(duì)病灶的定位和空間關(guān)系判斷有重要意義。,心血管CTA原理,曲面重建（curved planar reformation,CPR）類似于MPR，但是不同的重建技術(shù)，通過(guò)在橫斷、矢狀或冠狀面上指定中心路徑，然后將其延伸到整個(gè)采集到的數(shù)據(jù)系列從而獲得新的重組平面。血管、氣管等結(jié)構(gòu)并非在同一平面通過(guò)，或行徑扭曲，就需要曲面重組以顯示其全貌。,曲面重建CPR,心血管CTA原理,最大密度投影（maximum intensity projection,MIP）最廣泛應(yīng)用于CT血管成像，是選取投影射線上密度值最大的象素點(diǎn)進(jìn)行投影成像的方法，反映的是組織密度的差異，因此可以區(qū)分嚴(yán)重的狹窄和閉塞、血管壁鈣化斑與管腔內(nèi)的對(duì)比劑。,心血管CTA原理,容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering technique,VR )設(shè)定一閾值,將此閾值內(nèi)的全部像素總和以不同灰階的形式顯示,對(duì)不同結(jié)構(gòu)的CT值使用不同的透亮度,而將閾值以外的像素設(shè)為透明,此為容積再現(xiàn)技術(shù)。容積再現(xiàn)技術(shù)重建圖像可同時(shí)顯示心臟、大血管以及冠狀動(dòng)脈,圖像直觀,立體感強(qiáng),展示相對(duì)位置關(guān)系佳,已基本取代SSD。,容積再現(xiàn)技術(shù),心血管CTA原理,仿真內(nèi)窺鏡（virtual endscop，VE）基于計(jì)算機(jī)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù),能夠重建出管道器官如呼吸道,大血管等內(nèi)表面的三維立體圖象,并模擬纖維內(nèi)鏡的檢查方式,故名仿真內(nèi)鏡。,心血管CTA原理,仿真內(nèi)窺鏡（virtual endscop，VE）,三、臨床應(yīng)用,冠狀動(dòng)脈的解剖,一、冠狀動(dòng)脈的概念 分布在心外膜下和心肌壁外，并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到心臟毛細(xì)血管床部分的血管。,正常冠狀動(dòng)脈解剖,冠脈主要分支： 冠狀動(dòng)脈主要分支為左、右冠脈，兩者分別發(fā)自升主動(dòng)脈根部的主動(dòng)脈竇部，左冠脈發(fā)自左后竇，右冠脈發(fā)自前竇。,右冠狀動(dòng)脈的主要分支,右冠狀動(dòng)脈（Right Coronary Artery,RCA） 走形于右心室房室溝內(nèi)、肺動(dòng)脈主干根部和右心耳之間，被較多的脂肪組織所包繞，通過(guò)心臟右緣至心膈面 RCA沿途發(fā)出后降支、左心室后、銳緣支、右圓錐支、右心室前支、右心房動(dòng)脈。,右冠狀動(dòng)脈,5,1、右冠狀動(dòng)脈；2、銳緣支；3、右冠主干遠(yuǎn)段；4、后降支；5、左心室后支,左冠脈的主要分支 走形于肺動(dòng)脈干與左心耳之間，主干（left main trunk，LM）很短，約0.5-2.0cm，行至左冠狀溝時(shí)分為前降支和回旋支，也可能在兩者之間發(fā)出中間支。,前降支的主要分支,1、前降支（ descending artery，LAD） 供應(yīng)部分左心室、右心室前壁及室間隔前2/3的血液，對(duì)角支、右心室前支、左圓錐支、前間隔支2、回旋支(left circumflex artery，LCX) 供應(yīng)左心房壁、左心室外側(cè)壁、部分左心室前后壁，鈍緣支、左心室前支、左心室后支、左心房支、房間隔前支,左冠狀動(dòng)脈,4,5,1、LM；2、LAD近段；3、LCX；4、中間支；5、對(duì)角支；6、LAD中段；,正常冠狀動(dòng)脈解剖,根據(jù)Schlesinger分型原則，冠狀動(dòng)脈穿過(guò)心尖并分出后降支被認(rèn)為是優(yōu)勢(shì)冠狀動(dòng)脈。右冠優(yōu)勢(shì)型65.7%，RCA穿過(guò)后室間溝并發(fā)出后降支左冠優(yōu)勢(shì)型5.6%，LCX穿過(guò)室間溝并發(fā)出分支至右室后表面均衡型28.7%，RCA和LCX遠(yuǎn)段均發(fā)出分支供應(yīng)室間隔下部,右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型,右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型：65.7%,PDA,左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型,左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型：5.6%,PDA,左右冠狀動(dòng)脈均衡型,左右冠狀動(dòng)脈均衡型：28.7%,PDA,PDA,冠狀動(dòng)脈先天性異常的分類,按照冠狀動(dòng)脈的起源、走行與終止位置將冠狀動(dòng)脈的解剖異常分為三大類型：冠狀動(dòng)脈起源異常高位起源、多個(gè)開(kāi)口、單一冠狀動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈異位起于肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈或其分支起自對(duì)側(cè)或非冠狀竇冠狀動(dòng)脈走行異常心肌橋和重復(fù)冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈終止異常冠狀動(dòng)脈瘺、冠狀動(dòng)脈弓以及終止于心外,冠狀動(dòng)脈先天性異常的分類,惡性異常冠狀動(dòng)脈瘺、左冠狀動(dòng)脈來(lái)自肺動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈起自右冠狀動(dòng)脈或右冠狀竇、右冠狀動(dòng)脈起自左冠狀動(dòng)脈或左冠狀竇。良性異常左冠狀動(dòng)脈回旋支起自右冠狀竇、單支冠狀動(dòng)脈、所有三支冠狀動(dòng)脈均起自左或右竇以及冠狀動(dòng)脈高位起源。,冠狀動(dòng)脈起源異常,高位起源RCA或LCA起源于冠狀竇與竇嵴聯(lián)合區(qū)之上的升主動(dòng)脈發(fā)生率約6通常不會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀，但可引起冠狀動(dòng)脈造影時(shí)插管困難，尤其是RCA位于左冠狀竇之上時(shí)。,冠狀動(dòng)脈起源異常,右冠狀動(dòng)脈高位開(kāi)口,冠狀動(dòng)脈起源異常,右冠狀動(dòng)脈高位開(kāi)口,冠狀動(dòng)脈起源異常,多個(gè)開(kāi)口RCA和圓錐支獨(dú)立開(kāi)口于右冠狀竇或LAD和LCX獨(dú)立起源常見(jiàn)，是一種良性的起源異常LAD和LCX獨(dú)立起源發(fā)生率約0.41冠狀動(dòng)脈造影時(shí)應(yīng)注意，在插管時(shí)需要分別進(jìn)行插管，增加了操作難度,冠狀動(dòng)脈起源異常,RCA和圓錐支獨(dú)立開(kāi)口于右冠狀竇,RCA,圓錐支,RCA,圓錐支,升主動(dòng)脈,右竇,冠狀動(dòng)脈起源異常,左冠狀動(dòng)脈多個(gè)開(kāi)口，分出LAD和LCX,LAD,LCX,LAD,LCX,冠狀動(dòng)脈起源異常,單一冠狀動(dòng)脈非常少見(jiàn)，只有一支冠脈主干，開(kāi)口于主動(dòng)脈右竇或左竇，并分支為右冠脈和左冠脈主干或右冠脈、前降支和回旋支發(fā)生率僅為0.0024%0.044%可無(wú)癥狀，若主要的冠狀動(dòng)脈分支走行于肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈之間者發(fā)生猝死的機(jī)會(huì)增加若未建立側(cè)枝循環(huán)，其近段狹窄將導(dǎo)致致命結(jié)果,男，42歲。健康體檢。單一冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈起源異常,冠狀動(dòng)脈起源異常,男，42歲。健康體檢。單一冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈起源異常,冠狀動(dòng)脈異位起源于肺動(dòng)脈是一種最嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈先天性異常發(fā)生率估計(jì)為1/300,000大多數(shù)患者在嬰兒期和幼兒時(shí)期就出現(xiàn)癥狀，90未治療的嬰兒死于1歲前，僅少數(shù)可活到成年最常見(jiàn)的是LCA起自肺動(dòng)脈，而RCA正常起自主動(dòng)脈（稱為Bland-White-Garland綜合征）,冠狀動(dòng)脈起源異常,左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈（術(shù)前）,冠狀動(dòng)脈起源異常,左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈（術(shù)后）,冠狀動(dòng)脈起源異常,冠狀動(dòng)脈或其分支起自對(duì)側(cè)或無(wú)冠狀竇RCA來(lái)自左冠狀竇或左冠狀動(dòng)脈（發(fā)生率0.05-0.1%）左冠狀動(dòng)脈和回旋支（0.67）來(lái)自右冠狀竇或RCARCA或LCA來(lái)自無(wú)冠狀竇,冠狀動(dòng)脈起源異常,按照其走行過(guò)程分為4個(gè)類型動(dòng)脈間型（肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈之間）間隔型（間隔內(nèi)或肺動(dòng)脈下）肺動(dòng)脈前型（走行于肺動(dòng)脈前）主動(dòng)脈后型（走行于主動(dòng)脈后,冠狀動(dòng)脈起源異常,動(dòng)脈間型,主動(dòng)脈后型,右冠狀動(dòng)脈起源于LCA或左竇的類型,冠狀動(dòng)脈起源異常,動(dòng)脈間型,主動(dòng)脈后型,間隔型,肺動(dòng)脈前型,左冠狀動(dòng)脈起源于RCA或右竇的類型,冠狀動(dòng)脈起源異常,RCA來(lái)自左冠狀竇或左冠狀動(dòng)脈者發(fā)生心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)高達(dá)30；而左冠狀動(dòng)脈起源于右冠狀竇者，其風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)59，運(yùn)動(dòng)后則高達(dá)81心肌缺血的原因:,冠狀動(dòng)脈起源異常,該異常血管腔開(kāi)口扁小、近段血管完全走行于主動(dòng)脈壁內(nèi)、血管起始部與主動(dòng)脈呈銳角，以及異常起源后走行于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈圓錐之間的行程,運(yùn)動(dòng)時(shí)，心輸出量增加引起急性彎曲的血管起源處的閥門(mén)樣閉合以及擴(kuò)張的肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈擠壓位于動(dòng)脈之間的血管節(jié)段均可導(dǎo)致心室舒張期間該血管的間斷性狹窄或閉塞。,右冠狀動(dòng)脈起自左竇（動(dòng)脈間型）,LAD,RCA,RCA,RCA,LM,RCA,右冠狀動(dòng)脈起自左竇（動(dòng)脈間型）,RCA,LM,舒張期,舒張期,收縮期,收縮期,RCA,RCA,RCA,RCA,右冠狀動(dòng)脈起自左竇（動(dòng)脈間型）,RCA起源于前降支,RCA起源于后竇,RCA起源于擴(kuò)大前移的后竇,可見(jiàn) RCA起始處的鉤形轉(zhuǎn)折 (箭) ,MIP顯示更清晰,左冠起源于右竇（動(dòng)脈間型）,RCA,LM,PA,前降支起源于右冠（動(dòng)脈間型）,RCA,PA,RCA,LAD,LAD,LAD,LAD,前降支起于右冠（肺動(dòng)脈前型）,RCA,LM,LM,PA,RCA,冠狀動(dòng)脈起源異常,RCA,LAD,LM,左冠狀動(dòng)脈起源于后竇,心肌橋及壁冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈及其主要分支通常走形于心外膜的脂肪組織中，但有時(shí)冠脈的一部分被心肌纖維所覆蓋，在心肌內(nèi)走形一段距離后，又淺露于心臟表面，覆蓋在這段冠脈上的心肌束稱為心肌橋（myocardial bridging,MB)，位于心肌橋下的冠狀動(dòng)脈成為壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary artery,MCA) 。 MB與MCY是相互關(guān)聯(lián)的復(fù)合體，稱心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈（MB-MCA）。,心肌橋,發(fā)生率尸檢：5.4%-85.7%CAG：0.5%-16.0%以往認(rèn)為診斷MB-MCA的金標(biāo)準(zhǔn)是冠脈造影CAGCAG對(duì)MB檢出率明顯偏低，Why？ 薄的MB很少引起典型的“擠牛奶效應(yīng)” MCA近端管腔內(nèi)常合并斑塊形成（55.7%），斑塊使MCA近端的血管腔變窄，限制了舒張期通過(guò)的血流量，造成了一些較為明顯的MCA在CAG檢查過(guò)程中的“擠奶效應(yīng)”不明顯。,冠狀動(dòng)脈走行異常心肌橋,位置最常見(jiàn)于LAD中段偶見(jiàn)LCX、后降支、RCA及其他冠狀動(dòng)脈心肌橋可單個(gè)、也可多個(gè)出現(xiàn)多個(gè)出現(xiàn)者可位于同一血管或不同冠狀動(dòng)脈或其分支,冠狀動(dòng)脈走行異常心肌橋,類型表淺型常見(jiàn)，常位于室間溝內(nèi)，常在心尖之前以垂直或銳利的角度穿過(guò)肌束縱深型少見(jiàn)，常偏向右心室，位于室間隔深部，以橫向、斜行或螺旋形穿過(guò)右心室尖部的縱行肌束，并插入室間隔,冠狀動(dòng)脈走行異常心肌橋,表淺型,縱深型,Konen E, et al. JACC,2007,49:587,冠狀動(dòng)脈走行異常心肌橋,臨床癥狀表淺型較少引起癥狀縱深型因?yàn)榭上拗剖鎻埰谘鞫梢鹦募∪毖呐R床癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死表淺型壁冠狀動(dòng)脈表面可覆有薄層結(jié)締組織、神經(jīng)和脂肪，從而將冠狀動(dòng)脈固定于心肌表面，對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響可能與縱深型一致，因此也應(yīng)給予重視,冠狀動(dòng)脈走行異常心肌橋,直接表現(xiàn)心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈間接表現(xiàn)“跳躍”現(xiàn)象：該征象并非特異，有時(shí)候冠狀動(dòng)脈走形迂曲且與心肌關(guān)系密切時(shí)可造成假象，必須仔細(xì)評(píng)價(jià)薄層橫斷面影像及重組影像“擠牛奶效應(yīng)”（milking effect），是CAG上診斷MB的主要依據(jù),心肌橋在冠脈CTA中的典型表現(xiàn),冠脈管壁規(guī)則，管腔均勻一致，在某一節(jié)段鉆入心肌內(nèi)走行，在遠(yuǎn)端又重新出現(xiàn)正常管腔 1、2D:觀察病變段管腔走形于心肌間，冠狀動(dòng)脈管腔被正常的心肌包繞。 2、MIP:管腔與心肌的密度明顯不同，可以清楚地顯示管腔及其上覆蓋的心肌結(jié)構(gòu)。,擠奶效應(yīng) （milking effect）： MCA在收縮期管腔受到擠壓變窄甚至閉塞，而舒張期管徑恢復(fù)正常。,systole,冠狀動(dòng)脈走行異常心肌橋,7、8段MB,systole,diastole,擠牛奶效應(yīng),心肌橋的系列研究,7段MB,冠狀動(dòng)脈走行異常心肌橋,心肌橋引起的心肌缺血經(jīng)ECT藥物負(fù)荷實(shí)驗(yàn)證實(shí),左冠脈前降支中段心肌橋,A-C同一患者，冠狀動(dòng)脈前降支走行于心肌內(nèi),C,心肌橋,左冠前降支中段走行于心肌內(nèi),左冠狀動(dòng)脈前降支一段冠狀動(dòng)脈走形于心肌下。,橋血管最長(zhǎng)軸切面,橋血管垂直長(zhǎng)軸切面,半心肌橋,冠狀動(dòng)脈前降支部分走行于淺表心肌表面，半心肌橋,貼壁血管,左冠前降支中段血管與周圍心肌關(guān)系密切，考慮貼壁血管。,3、心肌橋的厚度：厚度是指自動(dòng)脈外側(cè)管壁到心肌外膜最大距離 。（表淺型、縱深型）,表淺型貼壁心肌,冠狀動(dòng)脈走行異常心肌橋,直接征象：心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈走行異常心肌橋,間接征象：跳躍征,壁冠狀動(dòng)脈的狹窄度：目前分兩端比較，較近心端； 較遠(yuǎn)心端（輕度狹窄75%）,內(nèi)窺鏡示橋血管段管腔明顯狹窄。,左冠狀動(dòng)脈回旋支走行異常,左冠狀動(dòng)脈回旋支走行異常,與冠狀靜脈纏繞走行,冠狀動(dòng)脈走行異常,重復(fù)冠狀動(dòng)脈發(fā)生率為0.13-1由走行并終止于前室間溝而未達(dá)心尖的較為短小的一支和另一支較長(zhǎng)的LAD組成，后者可起自LAD，也可起自RCA，之后走行于前室間溝遠(yuǎn)段到達(dá)心尖冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)前應(yīng)意識(shí)該變異，提示進(jìn)行血管重構(gòu)的正確位置應(yīng)注意和并行的對(duì)角支鑒別，后者不會(huì)進(jìn)入前室間溝代替遠(yuǎn)段LAD,前降支重復(fù)畸形,冠狀動(dòng)脈重復(fù)畸形,冠狀動(dòng)脈走行異常,并行的對(duì)角支,冠狀動(dòng)脈終止異常:冠狀動(dòng)脈瘺,冠狀動(dòng)脈瘺：占先天性心臟病的0.27%-0.4%根據(jù)瘺管開(kāi)口的位置，分為5型型：引流入右心房型：引流入右心室型：引流入肺動(dòng)脈型：引流入左心房型：引流入左心室最常累及右冠狀動(dòng)脈（約60%）瘺口開(kāi)口最常位于右心室（45%），其次為右心房（25%）、肺動(dòng)脈（15%）,冠狀動(dòng)脈終止異常:冠狀動(dòng)脈瘺,最初掃描，初次重組影像，未報(bào)告CAF,最初掃描，二次重組影像，顯示CAF，但不完全,冠狀動(dòng)脈終止異常:冠狀動(dòng)脈瘺,二次掃描,冠狀動(dòng)脈終止異常:冠狀動(dòng)脈瘺,患者，女，35歲。因心慌、胸悶2月余入院 CTA：RCA-右心房瘺。超聲心動(dòng)圖提示瘺,冠狀動(dòng)脈終止異常:冠狀動(dòng)脈瘺,右冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺：CTA可見(jiàn)畸形的血管團(tuán)和瘺口所在部位,冠狀動(dòng)脈終止異常,冠狀動(dòng)脈弓罕見(jiàn)在冠狀動(dòng)脈造影上可見(jiàn)RCA和LCA溝通，而無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄終止于心外冠狀動(dòng)脈與心外血管之間可能存在連接，比如支氣管動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、心包動(dòng)脈、前縱隔動(dòng)脈、膈上動(dòng)脈和膈下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈和主動(dòng)脈的食管支,冠狀動(dòng)脈終止異常,冠狀動(dòng)脈弓,心血管疾病,心肌病是一類與心臟機(jī)械或電生理功能異常相關(guān)的疾病，通常表現(xiàn)為心室異常的肥厚或擴(kuò)張，常由異常因素引起?？蓡渭兝奂靶呐K或?yàn)橐话阆到y(tǒng)性疾病的一部分，常導(dǎo)致心源性死亡或進(jìn)行性心衰。分為擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心率不齊性右室心肌病及其他不能分類的心肌病。,擴(kuò)張型心肌病,Dialated cardiomyopathy,DCM是心肌病中的最常見(jiàn)類型，好發(fā)于成年人，也可在兒童中發(fā)病。缺乏特異性癥狀及體征，起病隱匿，病程進(jìn)展緩慢，臨床上早期診斷困難。特點(diǎn)為心室腔擴(kuò)大，收縮功能異常，室壁厚度正常，左心室肌小梁肥厚、隱窩深陷，常有附壁血栓，可有房室瓣相對(duì)關(guān)閉不全。,肥厚型心肌病,Hypertrophic cardiomyopathy,HCM為最常見(jiàn)的由基因因素引起的心肌病，是青年心臟性猝死的最常見(jiàn)病因，也是在任何年齡段引起心衰的重要因素。目前認(rèn)為該病多由基因突變引起，常見(jiàn)為多個(gè)編碼心肌肌原纖維收縮蛋白的基因突變。,肥厚型心肌病,肥厚型心肌病多累及左心室，以非對(duì)稱性室間隔肥厚最為常見(jiàn)，少數(shù)前室間隔肥厚者右心室心尖及前壁可同時(shí)受累。根據(jù)左心室流出道有無(wú)受累可分為梗阻性和非梗阻性。特點(diǎn)為心室壁增厚，心室腔不擴(kuò)大，同時(shí)沒(méi)有可引起心室壁顯著增厚的全身其他系統(tǒng)或心臟疾病。,肥厚型心肌病,1、心肌肥厚 定量診斷標(biāo)準(zhǔn)為室間隔/左心室后壁比值大于1.31.5。2、心腔縮小變形 室間隔非對(duì)稱性肥厚時(shí)心室可呈倒錐形，心尖肥厚時(shí)心室腔可呈鏟形，晚期心腔可有擴(kuò)大。3、心功能改變 肥厚心肌收縮功能下降，舒張期順應(yīng)性降低。4、左心室流出道狹窄 梗阻性者流出道狹窄，二尖瓣前葉前移。,肥厚型心肌病,肥厚型心肌病,心血管疾病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atery disease,CAD）間稱冠心病，也叫缺血性心臟病，其定義是由于冠狀動(dòng)脈循環(huán)改變引起冠狀動(dòng)脈血流和心肌氧需求之間不平衡而導(dǎo)致的心肌損害。冠心病已經(jīng)成為人類死亡率最高疾病之一。缺血性心臟病包括原發(fā)性心臟驟停、心絞痛、心肌梗死和心律失常等。,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎(chǔ)，粥樣硬化斑塊存在著穩(wěn)定和不穩(wěn)定兩種狀態(tài)。不穩(wěn)定斑塊脂核表面的纖維帽邊緣或肩部出現(xiàn)斷裂時(shí)，斑塊內(nèi)的大量促凝物質(zhì)暴露于血液循環(huán)，導(dǎo)致局部血栓形成，管腔閉塞。,根據(jù)管腔面積減少的程度，將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化分為4級(jí)：1級(jí)，血管腔減少25以下。2級(jí)，血管腔減少2650。3級(jí)，血管腔減少5175。4級(jí)，血管腔減少76以上。,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,CT征象1、冠狀動(dòng)脈壁密度異常：A、鈣化性斑塊，密度，形態(tài)和范圍B、非鈣化性斑塊，管壁增厚C、混合性斑塊，管壁增厚合并鈣化,2、管腔形態(tài)異常A、向心性狹窄B、偏心性狹窄C、閉塞性病變：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或伴急性、亞急性血栓形成，導(dǎo)致管腔完全閉塞，血流中斷。D、血管重構(gòu)E、擴(kuò)張性病變（7mm）,3、動(dòng)脈粥樣硬化病變的范圍A、局限性狹窄，長(zhǎng)度20mm,4、冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷將病變部位歸納為左主干、前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈4各主支，分支病變歸為相應(yīng)主支的病變。A、狹窄程度的判斷，管徑vs管腔B、狹窄程度的意義70,軟斑塊,鈣化斑塊,ID:83184 RCA及LAD、CRX彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化伴管腔多發(fā)不規(guī)則狹窄。,非鈣化性斑塊,由于動(dòng)脈粥樣硬化的存在，膽固醇、磷脂、炎癥細(xì)胞等物質(zhì)在血管壁不斷積聚，導(dǎo)致管壁增厚斑塊形成，表現(xiàn)為管壁增厚,形成向心性狹窄。,混合型斑塊,冠脈有管壁的不規(guī)則增厚，并同時(shí)存在管壁的鈣化，稱為混合性斑塊。,左冠前降支、對(duì)角支近側(cè)段軟硬斑塊形成，伴局限性管腔狹窄。,冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的CTA評(píng)價(jià),冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中已成為最普遍的技術(shù)。有學(xué)者研究冠狀動(dòng)脈內(nèi)放置普通金屬支架6個(gè)月內(nèi)的再狹窄率約為46，由此支架置入后復(fù)查顯得尤為重要。,冠脈支架置入術(shù)后CTA評(píng)價(jià)要點(diǎn),一、冠狀動(dòng)脈支架及支架內(nèi)的管腔評(píng)估和余血管段的評(píng)估。影響評(píng)估的因素： 1、心率、重建期相常規(guī)等MDCTA制約； 2、支架本身：直徑、長(zhǎng)度、質(zhì)地、金屬絲編織方式 3、支架周圍條件：串聯(lián)支架、彌漫鈣化 4、窗寬及窗位：,左冠多發(fā)支架置入術(shù)后，管腔通暢。,冠脈支架置入術(shù)后CTA評(píng)價(jià)要點(diǎn),二、觀察支架內(nèi)再狹窄與否的重要指標(biāo)在于顯示支架及支架內(nèi)管腔不同的密度值。 含對(duì)比劑的血液CT高而內(nèi)膜增厚、狹窄甚至閉塞病變CT值低。 采用900-1100/200-300Hu和1500-1800/400-500Hu分別觀察支架內(nèi)和支架自身的情況。,右冠支架置入術(shù)后，管腔通暢。,冠脈支架置入術(shù)后CTA評(píng)價(jià)要點(diǎn),三、冠脈支架存在金屬偽影，不僅影響支架形態(tài)、邊緣，也影響支架內(nèi)管腔的觀察,支架以遠(yuǎn)段冠脈顯示良好，未見(jiàn)明顯充盈缺損或狹窄。,前降支近端支架術(shù)后，支架在位，伴硬化斑塊形成。,支架在位，其遠(yuǎn)端血管顯影欠佳。,冠脈支架置入術(shù)后CTA評(píng)價(jià)局限性,1、很大程度上受限于支架自身的金屬偽影。2、CTA成像是一種瞬時(shí)的成像技術(shù)，與冠狀動(dòng)脈造影不同，不能顯示動(dòng)脈內(nèi)血流的方向、速度和血管的顯影順序。3、,冠脈搭橋術(shù),冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，簡(jiǎn)稱CAGB）或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)指通過(guò)外科手段，將自體血管如乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈等建立主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈之間的血流旁路，使冠狀動(dòng)脈梗阻遠(yuǎn)端重新獲得血供。 定期隨訪橋血管的開(kāi)通與否具有十分重要的意義。,CTA圖像后處理和結(jié)果判定,對(duì)原始圖像進(jìn)行后處理分析： 1、對(duì)橋血管自身的評(píng)價(jià)（包括動(dòng)脈橋和靜脈橋） 主要觀察橋血管走行、通暢程度以及橋血管近端和遠(yuǎn)端吻合口的通暢情況。 2、對(duì)固有冠脈的評(píng)價(jià) 因原有血管受累程度重，多合并鈣化、彌漫中度狹窄或完全閉塞，故同時(shí)需要注意觀察側(cè)支循環(huán)的情況。,CTA評(píng)價(jià)CABG及搭橋的優(yōu)勢(shì),無(wú)創(chuàng)、便捷、低廉CTA成像手段多樣，顯示解剖清晰在顯示橋血管的同時(shí)，評(píng)價(jià)了固有的冠脈,心血管疾病,心臟腫瘤少見(jiàn)，在全身腫瘤中的地位也不是特別重要，多年來(lái)未引起人