細菌耐藥現狀與抗生素的應用簡化版

細菌耐藥現狀與抗生素的應用,&,何雄生,一、細菌耐藥的現狀,臨床分離致病菌中常見的高耐藥細菌1、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）2、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）3、耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）4、耐萬古霉素腸球菌（VER）5、耐萬古霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐青霉素和耐頭孢菌素的草綠色鏈球菌（PRS）6、腸桿菌屬7、大腸埃希菌和肺炎克雷伯氏菌8、非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌：綠膿桿菌9、不動桿菌10、嗜麥芽窄食單孢菌,致病體在發(fā)生變遷,例如臨床中最常見的肺炎致病體：（1）肺炎鏈球菌獨占鰲頭的局面已不復存在（2）流感桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、大腸桿菌、腸桿菌、軍團菌、厭氧菌大幅度增加（3）肺炎衣原體與肺炎支原體引起的非典型肺炎在老年與兒童中不容忽視。 近年來的研究表明，胃腸內細菌可逆向定居于口腔，影響口腔革蘭氏陰性桿菌的比率，后者則與醫(yī)院內感染肺炎密切相關。,現狀是細菌正以驚人的速度產生耐藥性,現狀是細菌正以驚人的速度不斷產生新的內酰胺酶已發(fā)現院內感染的沙雷菌中帶有質粒介導能水解亞胺培南的B組酶、綠膿桿菌可產生ESBLS 、AmpC而極易對亞胺培南產生耐藥，并在醫(yī)院內播散。碳青霉烯類抗生素（如亞胺培南西司他?。┖偷谒拇^孢菌素（頭孢吡肟）已成為治療產內酰胺酶感染的一道重要防線。,有哪些內酰胺酶呀？,請問博士，雖然早就聽說內酰胺酶了，但不知它有多少呀？,大長今， 內酰胺酶的種類繁多呀！,內酰胺酶的分類,超廣譜內酰胺酶,超廣譜內酰胺酶（Extend spectrum Beta-lactamase, ESBLS):即2be對第三代頭孢菌素和氨曲南（單環(huán)內酰胺類藥）均有不同程度的耐藥。但對碳青霉烯類（亞胺培南）和頭霉素沒有影響。,Bush I型內酰胺酶（AmpC酶)現狀,80年代前,為染色體型80年代后,有質粒型的,傳播力強,高產AmpC酶 細菌耐藥 基因突變,染色體介導,質粒介導,AmpC種類也在不斷地增加.,AmpC酶主要在G-細菌中分布,染色體介導的內酰胺酶（AmpC酶),Bush I型內酰胺酶（AmpC酶)：它的產生由染色體上AmpC基因所編碼。通常，AmpC基因的編碼作用被AmpD基因所抑制，當AmpD基因發(fā)生去抑制（derepression)突變時，抑制作用被解除而高產AmpC酶。這個酶可以降解所有第三代頭孢菌素，不被酶抑制劑如舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦所抑制。,AmpC可由染色體轉移到質粒上,對第三代頭孢菌素、氨曲南和內酰胺酶抑制復合物均耐藥頭孢吡肟、亞胺培南、氨基糖苷類藥物有效。,腸桿菌綠腔假單孢菌枸櫞酸桿菌,染色體內酰胺酶（AmpC),染色體 I 型 內酰胺酶,質粒,突變,轉移,持續(xù)高產型,質粒介導的產Bush I 型內酰胺酶（AmpC酶),質粒介導的產內酰胺酶（AmpC酶)細菌,往往在抗生素使用過程中產生,第三代頭孢菌素即使對少量AmpC也無能為力。,質粒介導的產-內酰胺酶（AmpC酶）細菌和藥敏性,產AmpC酶、ESBLs酶的細菌,高產Bush I 型 -內酰胺酶（AmpC酶）細菌所致疾病,韶關市中醫(yī)院藥敏試驗情況,本院化驗室共培養(yǎng)出各種致病菌株174株，并對其進行藥敏試驗。菌株分布情況：,韶關市中醫(yī)院細菌耐藥率,韶關市中醫(yī)院細菌對藥物的耐藥率,耐青霉素肺炎鏈球菌,肺炎鏈球菌PSSP青霉素敏感肺炎鏈球菌PISP青霉素中介的肺炎鏈球菌PRSP青霉素耐藥的肺炎鏈球菌流行病學：社區(qū)和醫(yī)院內肺炎的常見病原體微生物檢驗：常規(guī)中漏檢率甚高目前，肺炎鏈球菌對磺胺類、大環(huán)內酯類和四環(huán)素類的耐藥率已很高，并且在不斷地上升。,耐藥性葡萄球菌,耐藥葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）在歐美國家已升至近年的60%85%耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN或CNS）MRSA和MRSE對萬古霉素依然敏感（100%）。美國和日本已出現了耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）對幾乎所有的內酰胺類耐藥,現已證明新MRSA的分子水平上與60年代發(fā)現的舊的MRSA有不同。MRSA存在MECA的基因，由它編碼PBP2，而PBP2對所有重要的內酰胺類抗菌素的親和力均下降。PBP2可以替代四種PBPS的功能。近來，還發(fā)現甲氧西林耐藥性的表達調控基因（mecRI、mecI）及其輔助改變與MECA基因協同就使得MRSA對內酰胺類具有更高度耐藥性。MRSA對氨基糖苷類抗生素耐藥的主要機制被子認為是該菌同時產生氨基糖苷鈍化酶。,凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）,它是醫(yī)院內感染敗血癥的常見細菌。由于該菌可產生大量細胞間脂多糖粘附素Polysaccharide Intercellular Adhesin,PIA)與細胞外粘液樣物質（Extracellular Slime Substanece,ESS)，通過不同途徑吸附在導管表面，引致導管所致的感染。MRSCN中耐甲氧西林菌株十分常見，在治療上造成了較大困難。已證實PIA、ESS具有兩個特點：（1）干擾宿主免疫功能：ESS可抑制B淋巴細胞的遺傳性質、使合成免疫球蛋白減少，還可干擾吞噬細胞。（2）形成細菌生物被膜：由于細菌粘結成膜狀物可保護包埋在其中的葡萄球菌免受抗生素的作用，感染灶中被膜里的細菌可以不斷釋放，從而引起敗血癥。,耐甲西林葡萄球菌（MRS） 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）-3,我國腸桿菌、大腸桿菌對頭孢菌素的耐藥率%,大腸桿菌對喹諾酮類藥物的耐藥現象,近十年來，我國大腸桿菌對環(huán)丙沙星的耐藥率從3%左右升至50%以上，而各種喹諾酮類藥物（包括新一代的喹諾酮類）之間交叉耐藥程度也極嚴重。,19981999年大腸桿菌對喹諾酮類的耐藥率-6,嗜麥芽窄食單胞菌是院內感染的重要病原菌,嗜麥芽窄食單胞菌是院內感染的重要病原菌，且臨床分離率逐年增高。本菌對幾乎所有內酰胺類包括碳青霉烯類抗生素均不敏感。對其敏感率相對較高的有復方新諾明（87.1%）、替卡西林/克拉維酸（69.0%）和二甲胺四環(huán)素。,嗜麥芽窄食單胞菌敏感率-8,流感嗜血桿菌對復方新諾明和四環(huán)素有耐藥性,根據北京、上海、廣州三地區(qū)的耐藥監(jiān)測結果：,綠膿桿菌的耐藥問題-1,綠膿桿菌耐內酰胺類藥的機制1、外膜通透性改變 失去外膜孔蛋白（opr D2, nalB) 生物膜屏障2、產生內酰胺酶 產AmpC 產ESBLS 3、主動泵出糸統4、細菌生物被膜的形成（參見號片）,綠膿桿菌的耐藥問題-2,由于綠膿桿菌的細胞膜對抗生素的通透性降低，使得對綠膿桿菌的抑菌濃度較大腸桿菌高10100倍左右。,至少有17種負責轉運抗生素和其他物質的膜泵的基因序列已明確。,VRE-耐萬古霉素腸球菌,VRE天然耐藥：攝入藥物減少 如頭孢菌素、克林霉素、磺胺類、氨基糖苷類、部分內酰胺類抗生素的耐藥。VRE獲得性耐藥：產生質粒編碼的修飾酶，以及核蛋白體靶位改變（指對鏈霉素耐藥）對四環(huán)素、氯霉素、氟喹諾酮、萬古霉素、大環(huán)內酯類有耐藥性。VDE：萬古霉素依賴性腸球菌。,腸球菌耐藥基因通過質粒、轉座子播散,腸球菌耐藥基因通過質粒、轉座子播散，在體外試驗中已證明能成功轉移給：金黃色葡萄球菌、鏈球菌、乳酸球菌、單核細胞李斯特菌。,VRE-耐萬古霉素腸球菌表型分類,基于VRE對萬古霉素和替考拉寧耐藥水平、可誘導和可轉移上的差異分為四種表型：VanA:常見，對萬古霉素高耐藥性，MIC64 512mg.L-1 多見于屎腸球菌、糞腸球菌。VanB:對替考拉寧敏感 MIC 0.51mg.L-1VanC:包括鶉雞腸球菌、鉛黃腸球菌、黃色腸球菌VanD:僅在屎腸球菌個別株發(fā)現，對萬古霉素天然耐藥、對替考拉寧低水平耐藥。,二、細菌耐藥性的產生,（一）細菌的耐藥性迅速發(fā)展的原因 不合理使用抗生素是導致耐藥細菌增加和細菌耐藥性增強的原因。細菌的每一種耐藥機制都由不同的耐藥基因所控制，這些耐藥基因可由突變產生，也可以通過增殖過程垂直傳播，或者通過質粒、噬菌體、轉座子等可移動的遺傳物質在相同或不同種屬細菌間水平傳播。環(huán)境中細菌耐藥基因的存在和抗菌藥物的使用是影響細菌耐藥性形成和發(fā)展的兩個主要因素。,點解會出現甘多耐藥菌？,濫用抗生素呀！,不合理使用抗生素導致細菌耐藥性的出現,在經濟發(fā)達地區(qū)，過度用藥（過高檔次、過長療程、或不必要的用藥）是導致耐藥菌增加的主要原因。在經濟不發(fā)達地區(qū)，用量不足（劑量不足、療程過短、階梯式用藥或使用假冒偽劣藥品）也同樣可以導致耐藥細菌的擴散?？股卦谛竽痢⑺a養(yǎng)殖和農業(yè)方面的濫用也是導致細菌耐藥性增強的重要原因。,第三代頭孢菌素的濫用將導致細菌的高度耐藥性,自從第三代頭孢菌素被廣泛應用的十幾年以來，細菌耐藥性出現了新的形式，即出現產廣譜內酰胺酶（AmpC、 ESBLS ）的細菌，第三代頭孢菌素的過度使用或濫用將導致細菌的高度耐藥性，無論是G+菌或G-菌。這種耐藥幾乎對所有的內酰胺抗生素都有不同程度的耐藥。陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、枸櫞酸桿菌成為多種感染疾病的病因，且成為二重感染的主要病原體。,未來耐藥性的發(fā)展趨勢,由于染色體介導的Bush I 型內酰胺酶（AmpC）可轉由質粒介導， 這就產生了新型的ESBLS ，如MIR 1、CMY 1、2、8；MOX-1、ACT-1等。腸桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷氏菌由染色體介導的內酰胺酶也轉由質粒介導。值得警惕的是這些質?？梢杂赡c桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷氏菌傳播到幾乎所有革蘭氏陰性菌上。另外，質粒介導的Bush I 型 內酰胺酶加上膜孔蛋白突變的機制，已能使G-菌（如綠膿桿菌）對碳青霉烯類抗生素產生耐藥。在不久的將來，質粒介導的Bush I 型 內酰胺酶將比ESBLS在臨床上產生更嚴重的后果。,（二）細菌耐藥性的生物化學機制,1、產生滅活酶和鈍化酶：（1） 內酰胺酶 （2）鈍化酶2、抗菌藥物滲透障礙：（1）細菌外膜蛋白的缺失 （2）細菌外膜上的特殊藥物泵出糸統 （3）外膜屏障 （4）細菌生物被膜的形成3、藥物作用靶位改變：（1）核糖體靶位酶親和力的改變 （2）核糖體位點的改變 （3）DNA螺旋酶的改變 （4）核酸合成途徑中序列靶位酶的改變 （5）青霉素結合蛋白（PBP）發(fā)生改變4、代謝途徑改變,抗菌藥物滲透障礙,（1）G-細菌外膜蛋白的缺失：可導致細菌耐藥性發(fā)生 銅綠假單胞菌失去特異性外膜蛋白D2后對亞胺培南發(fā)生耐藥。 綠膿桿菌的外膜有微孔蛋白孔道，僅允許分子量小350400u的糖類擴散，所以外膜通透性較低。微孔蛋白有OprC,OprD2和OprE等。 但是其中OprD2蛋白具有調控通道功能，將含有編碼OprD2的基因質粒轉入耐藥的細菌中，可以恢復細菌對藥物亞胺培南的敏感性。編碼OprD2的基因缺失造成了細菌外膜對藥物的低通透性，因而引起細菌對抗生素的耐藥。 雖然編碼OprD2的基因已被克隆，但此基因表達的調控因子及造成此基因丟失或缺少的原因尚不清楚。 綠膿桿菌外膜脂多糖層與磷脂層之間，鮑林蛋白形成的孔道比一般革蘭陰性桿菌的孔道小，多種抗革蘭陰性桿菌抗生素難以通過，使綠膿桿菌具有對多種抗生素天然耐藥的特性。,細胞膜結構示意圖,亞胺培南,微孔蛋白,OprD2蛋白,細菌外膜上特殊藥物泵出糸統-1,（2）細菌外膜上的特殊藥物泵出糸統：使菌體內的藥物濃度不足以發(fā)揮抗菌作用而導致耐藥。這是需要能量的過程，能對多種抗生素發(fā)生作用，如對四環(huán)素、大環(huán)內酯、喹諾酮類、氯霉素。 如：Hooper等已證實某些金黃色葡萄球菌有norA基因，可編碼含388個氨基酸的蛋白質分子。這種蛋白質分子具有依賴能量逆濃度梯度主動泵出喹諾酮類藥物的功能。其耐藥的機制是norA基因啟動區(qū)域發(fā)生單個核苷酸改變，在轉錄水平提高了norA mRNA的量，導致norA的過度表達所致。,細菌外膜上特殊藥物泵出系統-2,MRSA,外膜蛋白,喹諾酮,norA mRNA,norA 基因啟動子改變,喹諾酮,編碼,外膜屏障與內酰胺酶有明顯的協同作用,（3）外膜屏障： G細菌菌膜通透性變化較大，膜孔蛋白通道非常狹窄，能對大分子及疏水性化合物的穿透形成有效屏障。外膜屏障使細菌對藥物產生耐藥性，且大多數G細菌產生內酰胺酶，外膜屏障與內酰胺酶有明顯的協同作用，即膜通透性降低的作用可使有效的酶滅活糸統加強。如綠膿桿菌的耐藥。藥物通透性改變可使細菌對氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、碳青霉烯類抗生素敏感。,（4）細菌生物被膜的形成1,細菌在不利于其生長的環(huán)境下，產生藻酸鹽多糖使細菌相互粘連形成菌膜，從而構成一種附著于病灶表面或導管內的膜狀物，其對人體的致病性表現為：第一，菌膜釋放浮游菌造成慢性感染急性發(fā)作，如慢性支氣管炎急性發(fā)作；第二，藻酸鹽會導致變態(tài)免疫疾病，如彌溫性泛細支氣管炎。菌膜內的細菌被藻酸鹽形成的膜包著，其毒力下降，多數抗生素很難穿透藻酸鹽膜，膜內細菌仍然生長，且與巨噬細胞無法相互作用，一旦菌膜脫落，裸菌脫出就會形成致病原。,大環(huán)內酯類抗生素具有抗藻酸鹽作用，可在菌膜 上形成孔穴，進入菌膜內層。同時可聯合使用有效藥物通過孔穴穿透菌膜，達到殺滅菌膜內部細菌的作用。碳青霉烯類抗生素對綠膿桿菌的膜通透性最強，但用10MIC藥物作用于形成菌膜的綠膿桿菌，細菌存活率仍有70%，若將小劑量克拉霉素（對綠膿桿菌無活性）與此藥物聯合，則對膜形成菌的作用效果與裸菌完全相同。慢性難治性肺部感染與氣道內細菌生物被膜(biofilm)的形成有關，一些綠膿桿菌的生物被膜主要由糖醛酸和碳水化合物所組成，形成所謂胞外粘液多糖(MEP)，MEP是綠膿桿菌的重要致病因子，它在細菌表面形成的物理性屏障，減低了抗生素的滲透性。,（4）細菌生物被膜的形成2,常見分離菌株的耐藥機制-1,常見分離菌株的耐藥機制-2,常見分離菌株的耐藥機制-3,常見分離菌株的耐藥機制-4,常見分離菌株的耐藥機制-5,三、抗菌藥物,內酰胺類抗生素： 頭孢菌素：第四代的頭孢吡肟 碳青霉烯類：亞胺培南（impenem) 頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑 單環(huán)內酰胺類抗生素：氨曲南（aztreonam菌克單) 內酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦 內酰胺類增強劑： 氨基糖苷類：阿米卡星、奈替米星、大觀霉素、 大環(huán)內酯類：阿奇霉素、克拉霉素、米歐卡霉素 林可酰胺類：克林霉素 四環(huán)素類：米諾環(huán)素、多西環(huán)素、美他環(huán)素 安莎類 糖肽類：萬古霉素、替卡拉寧（壁霉素） 鏈陽霉素類： 合成藥物：喹諾酮類：環(huán)丙沙星、司帕沙星、妥舒沙星、 二氫葉酸還原酶抑制劑,頭孢地嗪（Cefodizime)兼有生物反應調節(jié)作用的抗生素,注射用的第三代頭孢菌素，其體內抗菌作用明顯強于體外抗菌效果，所以它是首次應用于臨床的兼有調節(jié)生物反應的抗生素。療效明顯優(yōu)于頭孢三嗪。頭孢地嗪除了有廣譜的抗菌效果，還能增強中性粒細胞、巨噬細胞及淋巴細胞的活性，增強中性粒細胞、巨噬細胞及淋巴細胞的活性，增強其吞噬功能，刺激淋巴細胞增殖分化，提高CD4細胞數，使CD4/CD8比例恢復正常，刺激細胞因子分泌增多，使免疫糸統各個成分作用相互協同加強，這樣就能較充分地調動人體的抗感染免疫，所以頭孢地嗪在嚴重感染特別是有免疫缺陷患者發(fā)生感染時，最為適宜。,第四代頭孢菌素類,1、其化學結構特點是在頭孢烯環(huán)的C3引入季胺基，具有良好的親水性，藥物易透過細菌外膜的膜孔，作用于PBP靶位。2、該類頭孢菌素對TEM、OXA與SHA-A酶有極強的抑制作用，對產染色體內酰胺酶的腸桿菌屬與綠膿桿菌的假單胞菌屬變異株抗菌活性明顯增強。3、由于它與染色體介導的內酰胺酶親和力低，所以它也不易被酶水解。,頭孢吡肟（cefepime),對金葡菌及產I型內酰胺酶的產氣桿菌及陰溝桿菌作用增強，它主作用于PBPIa、Ib及PBP2。靜注后血清半衰期約2小時，蛋白結合小于5%，組織分布廣，且可維持有效濃度達812小時。Modai報道該品可以很好的通過血腦屏障，能殺滅腦脊液中肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌、嗜血流感桿菌及綠膿桿菌，認為它在治療細菌性腦膜炎時與頭孢氨噻肟（Cefotaoime)一樣安全。與之適應癥相似的同類藥品有頭孢匹羅（Cefpirome)。,Cefoselis(FK-037)是更新的第四代頭孢菌素,該藥抗菌譜更廣，對陰性菌作用強于頭孢匹羅，如對產氣桿菌、陰溝桿菌、枸櫞酸桿菌屬不動桿菌抗菌效果更好，對金黃色葡萄球菌、MRSCN及MRSA、鏈球菌、肺炎球菌抗菌活性增強，對綠膿桿菌及其他假單胞菌屬感染治療均有良好效果。此藥靜滴后血濃度高，T1/2為2.3小時,現在還未發(fā)現有嚴重的副作用出現.,碳青霉烯類抗生素,它具有廣譜、高效、對腎肽酶穩(wěn)定等特點。它對多重耐藥或產生內酰胺酶的細菌均有良好作用。亞胺培南（Imipenem)抗菌譜極廣：（1）對G和G+菌、需氧菌和厭氧菌均有良好抗菌活性。（2）在8mg/L的濃度抑制臨床98%以上的主要致病菌，僅屎腸球菌高度耐藥。（3）本品對多種內酰胺酶穩(wěn)定，對某些內酰胺酶也是有效的抑制劑。（4）該品常與西司他丁等量伍用，西司他丁以增加血藥峰濃度與藥時曲線下面積（AUC）5%36%,碳青霉烯類抗生素亞胺培南,對敗血癥、尿路感染和婦產科感染的臨床療效在95%以上。治療重癥肺部感染中，細菌清除率達85.7%在它與阿米卡星（Amikacin,丁胺卡那霉素）聯合應用時PAE呈半相加作用。但與其他內酰胺類藥物合用則呈拮抗作用。,美羅培南（Meropenem),它對高度穩(wěn)定，對人腎去氫肽酶-1也穩(wěn)定，因此可以單用。對G腸道病原體菌，包括耐藥菌比亞胺配能強4-16倍，對耐亞胺配能耐藥的綠膿桿菌也有效。開發(fā)中的L-627、BO-2727、L-691257等作用比上述兩種還要強。,細菌原核細胞蛋白質的合成,蛋白質合成肽鏈延長,DNA螺旋酶與DNA聚合酶,第四代喹諾酮類藥DU-6859a、ABT719,前幾代藥物主要作用于細菌DNA螺旋酶A亞單位。當細菌螺旋A亞單位變異為G1與G2后，細菌就發(fā)生了耐藥。第四代喹諾酮類藥物，對DNA螺旋酶A亞單位，B亞單位及蛋白質合成均有抑制。不僅能作用于拓撲異構酶III，而且對拓撲異構酶IV也有抑制作用。許多喹諾酮類藥物對G-菌的作用前者是其作用靶位，后者是次要靶位。與此相反，對許多G+菌拓撲異構酶IV則是主要作用靶位。新一代的DU-6859a、ABT719對G+菌、G-菌、厭氧菌、支原本、衣原體都有高度抗菌活性。DU-6859a對耐喹諾酮類的綠膿桿菌與MRSA的活性比環(huán)丙沙星強430倍。,鏈陽菌素（Streptogramin)-1,是一種新的抗生素，其中RP59500由A、B兩部分組成（quinuristin/dalfopristin),分別作用于不同部位，抑制蛋白質合成。A組份使P位的肽?；D移酶滅活，B組份使A位的氨基酰 tRNA 與P位的肽酰tRNA錯位，從而使肽鏈形成抑制并使不完全的肽鏈釋放。兩組份聯合的協同抗菌作用比單用強10倍。大部分G+菌對該藥高度敏感（MIC 1mg/L);如MRSA、MSSA、MRSE、MSSE，溶血性葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（含環(huán)丙沙星和紅霉素耐藥株）、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌（含青霉素和紅霉素耐藥株）、單核李斯特菌、肺炎支原體、嗜血軍團菌、產氣莢膜菌。,鏈陽菌素（Streptogramin)-2,在法國已開始用quinuristin/dalfopristin治療屎腸球菌中多重耐藥株感染。兩種成份能同時被細菌所產生的酶修飾的概率，比單一成份被修飾的概率小幾千倍，甚至更少。這種雙靶位抗生素將是新藥創(chuàng)造成的方向之一。,抗感染藥物在體內的作用過程,用藥劑量,吸收分布轉化排泄疾病基礎,游離抗菌藥物有效濃度 與強度,抗生素的滲透結合位點親和力耐藥形式宿主免疫力抗生素后效應,抗菌活性臨床有效率,藥動學（PK）,藥效學（PD）,抗生素藥效學評效指標,體外藥效學研究： 藥物與病原體之間的相互作用藥物的最小抑菌濃度（MIC）藥物的最小殺菌濃度（MBC） 體外抗生素敏感測定雖然能反映抗生素的抗菌活性，但其表明抗生素在某一點的活性，不能體現抗生素殺菌的動態(tài)過程及不同濃度抗生素的抗菌過程。,抗生素藥效學評效指標,體外藥效學研究： 殺菌曲線 將受試菌與一定濃度的抗生素共同孵育，在不同時間點進行菌落計數，以時間為橫座標，細菌數的對數值為縱座標繪制的曲線，可用不同抗生素濃度繪制多條殺菌曲線，如以1/4；1/2；1；2；4倍MIC濃度繪圖。殺菌曲線的斜率反映出藥物對細菌的殺菌速度。,妥布霉素的殺菌曲線,殺菌曲線的斜率反映藥物對細菌的殺滅速度CMIC值時：殺菌曲線斜率為正值，隨濃度增加，斜率逐漸減少。C = MIC值時：殺菌曲線有兩種情況，當曲線斜率呈負值，具殺菌作用。 當曲線呈近水平時，具抑菌作用。C4MIC值時：增加其濃度又有兩種可能： 曲線斜率隨之負增加，殺菌活性與濃度密切相關，為濃度依賴性抗生素。 斜率不再增加，殺菌作用不完全依賴濃度，為非濃度依賴性抗生素。,抗生素藥效學評效指標,兩種抗生素聯合可以產生協同、相加、無關、拮抗作用 抗生素聯合抗菌作用測定方法主要為棋盤法 IC（聯合抗菌分數）IC聯ICIC聯IC IC聯、IC聯分別為聯合用藥時藥與藥的MIC值 FIC數為 0.5、 0.5-1、1-2、 2時，兩藥聯合的效果 分別為 協同 相加 無關 拮抗 典型的協同：兩性霉素B+氟胞嘧啶 磺胺+甲氧芐胺嘧啶,抗生素藥效學評價指標,抗生素后效應PAE（post antibiotic effect): 細菌與抗生素接觸一段時間，除去抗生素后，細菌恢復生長的延遲現象稱為抗生素后效應。* 一般抗生素對G+菌均有PAE* 對G菌有抑制細菌核酸或蛋白質合成的抗生素具有PAE，喹諾酮類、氨基糖苷類具有PAE* 二性霉素B、氟胞嘧啶對真菌也具有PAE* 內酰胺類抗生素缺乏對G 菌PAE，但碳青霉烯類有1-2小時PAE。,機體對藥物的藥代動力學方面的指標,TMIC模式圖,TMIC：藥物濃度大于MIC的持續(xù)時間,時間依賴型抗生素： TMIC大于給藥間隔的40% 則可達到大于85%的臨床療效 TMIC (h) 給藥間隔,100%=？,Cmax/MIC,AUC/MIC,TMIC,抗菌MIC,評價指標的意義,時間依賴型抗生素臨床療效的重要評價指標：T MIC大于給藥間隔的40%，則可達到大于85%的臨床療效耐藥性方面的重要指標：AUC/MIC值越大越不容易出現耐藥濃度依賴型抗生素臨床療效的重要評價指標：AUC/MIC值越大，臨床療效越好耐藥性方面重要指標：Cmax/MIC值越大，越不容易出現耐藥。,二代口服頭孢菌素常用劑量給藥后對肺炎鏈球菌的PK/PD（藥動學/藥效學）參數,各種抗生素決定療效的參數,濃度依賴型抗生素的給藥方案,氨基糖苷類及喹諾酮類有濃度依賴性殺菌作用，大劑量可以提高效果，但也有一定毒性。氨基糖苷類抗生素，具有濃度依賴性殺菌作用并具有抗生素后效應，可將全日量（丁胺卡那霉素0.4-0.6克)一次性給藥比分次給藥療效好,耳毒性也低,并可能減少細菌耐藥性。時間依賴型抗生素如-內酰胺類抗生素雖毒性低，但加大劑量并不能提高其殺菌力，只可延長其維持最低抑菌濃度以上的時間。根據半衰期決定給藥次數。,濃度依賴型抗菌藥物給藥方案,0 4 8 12 16 20 24 時間,1.210.80.60.40.20,雙倍劑量,bid,單劑量,Cmax/MIC,MIC,濃度依賴型抗菌藥物給藥方案,（一）抗生素應用原則,應用抗生素的原則是：（1）熟悉選用藥物的適應癥、抗菌活性、藥動學和不良反應。（2）按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理選用，即所謂經驗用藥。（3）及早確立感染性疾病的病原診斷（確認經驗用藥），分離和鑒定病原體后必須作細菌藥敏試驗，為選用窄譜抗生素提供依據。（4）在下列情況下，嚴加控制或盡量避免應用抗生素：A、預防用藥B、皮膚和粘膜等局部用藥C、病毒性感染和發(fā)熱原因不明者D、聯合用藥必須有明確指征,（一）應用抗生素的原則是什么？,（二）關于經驗性用藥1,1、經驗性用藥：在抗感染治療中仍有一定地位。但是，所謂經驗性用藥絕不是簡單盲目地采用廣譜抗生素，而必須建立在臨床醫(yī)生對特定區(qū)域特定人群致病的流行情況和耐藥情況充分了解的基礎上。當然，在治療過程中，仍必須及時根據細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果對治療方案進行認證或修改。對免疫功能低下的病人，為了避免感染擴散，經驗用藥顯得更為重要。,2、對危重病人的用藥,一但診斷確立就開始應用廣譜抗生素，劑量要足，即所謂猛擊。過去在抗生素治療上曾有個誤區(qū)，即所謂階梯或升級治療。應該一步到位（當然不能越位，開始用藥不足（包括劑量、療程、藥物檔次）將給治療帶來難于彌補的結果。,3、降階梯治療,即是抗感染的經驗性治療方案，它具有兩個特點：一、開始即使用廣譜抗生素以覆蓋所有的致病菌二、隨后根據微生物學檢查結果調整抗生素的使用，使之更有針對性。第22屆國際化療會議闡述了對ICU中院內獲得性感染適當起始治療明確概念，對降階梯治療予以充分肯定。,（三）關于預防用藥,研究表明，I 類手術感染率為2-5%，II 類為10%，III類為20%，IV為40%，不用比用的感染率高10倍。有人認為，清潔的非植入性外科或婦產科手術應盡量避免預防性應用抗生素。需要使用者一般選擇第二代頭孢菌素，用藥時間不宜過長，于術前半小時（一般主張在麻醉誘導期）給一次劑量，術期超過4小時者可追加一個劑量。對于大多數胸、腹、盆、腔等大型手術，除術前、術中用藥外，可連續(xù)用藥2-3天，但應注意不要把預防性應用和治療應用抗生素混為一談。所謂術前三天、術后三天的用法是一個誤區(qū)。,（四）關于局部用藥,有報告說，局部應用抗生素時，用藥區(qū)域藥物高峰濃度比靜脈用藥要高兩倍以上，可顯著提高切口各層組織及炎性滲液中抗生素的有效濃度殺滅存留于死腔、剖面、組織間隙的細菌，而劑量卻不到靜脈用藥的1/10。每個病例僅選用一種全身用抗生素，如慶大霉素、羧芐青霉素等，少數品種可聯用甲硝唑。有的只需用1-2次，最多也只需6-7次，無需長期使用。應注意指征明確，如嚴重污染切口，已感染切口、需切除化膿病灶切口及膿腔沖洗等，不可多品種、大劑量、長時間使用，注意有無過敏、耐藥等不良反應。,（五）關于二重感染,長期應用廣譜抗生素后，敏感菌受到抑制，而未被抑制者則乘機大量繁殖，出現抗菌藥物應用過程的新感染，此外免疫功能低下的病人也易繼發(fā)感染，這些統稱為二重感染。在廣譜抗生素中，泰能（亞胺培南+西司他丁鈉）99%經腎排泄，極少排入膽和胃腸道，不引起腸道菌群失調。因而不會導致腸道二重感染。要加強監(jiān)測，結合臨床情況并判斷是否用抗真菌藥，如病人是否有免疫功能下降，應用激素等?？拐婢詈脩枚悦顾谺，可從小劑量開始。,（六）關于聯合用藥,聯合用藥應用的條件：（1）抗菌譜應盡量廣，聯合應用的兩種藥物，其抗菌譜相互補充。（2）聯合的兩者至少一種對病原菌具有高度的抗菌活性，另一種也不宜為細菌對之呈高度耐藥者。（3）細菌對兩者無交叉耐藥性，體外試驗呈現協同或相加作用。（4）兩者具有相似的藥物動力學特征，即吸收、分布、代謝、排泄基本一致。,2、聯合用藥的指征,（1）病因未明的嚴重感染（2）單一藥物不能控制的混合感染（3）較長期用藥細菌有產生耐藥性的可能者（4）聯合后使毒性較大的藥物劑量得以減少。,3、兩種抗菌藥物聯用效應-1,殺菌劑 + 殺菌劑 協同作用繁殖期殺菌劑 + 靜止期殺菌劑 協同作用繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、 萬古霉素靜止期殺菌劑：喹諾酮類、氨基糖苷類、多粘菌素抑菌劑 + 抑菌劑 累加效果或作用部位競爭拮抗快效抑菌劑：林可霉素、大環(huán)內酯類、氯霉素、四環(huán)素慢效抑菌劑：磺胺類殺菌劑 + 抑菌劑 效果不定有可能出現拮抗，除確有臨床效果，一般不宜聯用。靜止期殺菌劑 + 快速抑菌劑 累加作用 慢效抑菌劑,3、兩種抗菌藥物聯用效應-1.2,在某些特殊情況下需要殺菌藥與抑菌藥聯合應用時:先用殺菌藥 + 后用抑菌藥 相加作用（足量足療程）,3、兩種抗菌藥物聯用效應-2.1,(1)喹諾酮類藥物 + 萬古霉素 腎毒性(2)喹諾酮類藥物 + 氯霉素 抗菌作用 不良反應 (或紅霉素) 肝腎毒性 神經系統(3)環(huán)丙沙+ 阿霉素 氧基毒性 (或呋喃西林) 且腎損害 因為環(huán)丙沙星可使氧基增加(4)氯霉素(或紅霉素) + 林可霉素 抗菌作用 因為前兩者可在靶位上置換林可霉素類,或阻抑后者與細菌核糖體50S亞基的結合。,3、兩種抗菌藥物聯用效應-2.2,阿米卡星和林可霉素或克林霉素兩藥配伍使用或先后分開使用均可發(fā)生嚴重毒性作用。溫州地區(qū)1996年7 8月連續(xù)3例林可霉素聯用阿米卡星致死。阿米卡星和林可霉素混合液聯用組小鼠癥狀非常嚴重，注入藥物后迅速發(fā)生行動和呼吸困難，抽搐而死。上述兩藥聯用的毒性似與兩藥的半衰期有關，與給藥間隔無明顯相關性，只要在體內存在一定的藥物濃度范圍內兩藥聯用均有一定危險性。呼吸衰竭是死亡原因。氨基糖苷類抗生素和林可霉素有共同副作用點，即對神經肌肉接頭的阻滯作用，目前林可霉素引起神經肌肉麻痹的機理還不清楚，氨基糖苷類是競爭抑制鈣離子轉運，阿米卡星和林可霉素的增毒機理是否是兩藥阻滯作用疊加還是其它更重要因素引起增毒，氯化鈣的解毒作用是否只是拮抗阿米卡星的作用，還是同時拮抗林可霉素，有待深入研究。,克林霉素不宜與紅霉素或氯霉素同用2-3,克林霉素（抑菌劑）+紅、氯霉素（抑菌劑） 作用部位競爭性拮抗氯霉素或紅霉素在靶位上均可置換本品，或阻抑后者與細菌核糖體50S亞基的結合，體外試驗顯示本品與紅霉素具拮抗作用，故本品不宜與氯霉素或紅霉素合用。,3、兩種抗菌藥物聯用效應-3,（4）環(huán)丙沙星 + 磺胺嘧啶 綠膿桿菌 金葡菌 磺胺嘧啶能改善細胞膜的通透性，增加細菌對環(huán)丙沙星的攝取，并減少了單用環(huán)丙沙星時產生的耐藥性。（5）環(huán)丙沙星 + 乙胺丁醇 非典型分支桿菌 單獨作用環(huán)丙沙星不能抑制禽分支桿菌，但與抗結核藥乙胺丁醇聯用，可使76%的分枝桿菌分離株敏感，28%有協同抑制作用。,3、聯合用藥實例-4,國內外臨床資料表明，以下幾種是有效的聯合：內酰胺類+氨基糖苷類+甲硝唑萬古霉素+慶大霉素喹諾酮類+頭孢菌素類抗生素+抗霉菌藥,3、聯合用藥實例-5,（1）碳青霉烯類抗生素 + 克拉霉素,抗形成菌膜的綠膿桿菌,（2）內酰胺類 + 氯霉素,腦脊液藥物濃度增加,（3）磷霉素 + 抗生素,骨組織藥物濃度增加,3、聯合用藥實例-6,磷霉素 + 諾氟沙星耐藥傷寒、綠膿桿菌 其機理是：磷霉素使細菌表面損傷，破壞細菌細胞壁，便于諾氟沙星更好的進入菌體內發(fā)揮作用。,治療,（六）常見耐藥性致病菌的抗生素選擇,1、耐青霉素肺炎球菌（PRP）：對低中度感染可加大青霉素用量或改用廣譜頭孢菌素對高度耐藥菌感染可先用三代頭孢菌素中的頭孢噻肟或頭孢曲松必要時聯用萬古霉素，也可先擇第四代頭孢菌素類或碳青霉烯類亞胺培南、米洛培南、必安培南、帕尼培南。,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）選用 萬古霉素,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：（1）萬古霉素為首選，嚴重病例單用無效時加用阿米卡星、磷霉素、或利福平。（2）酶抑制劑復合物如頭孢哌酮/舒巴坦能增強藥物對PBP2a和PBP4的親和力，對耐甲氧西林金葡菌（MRSA）效力增強。 萬古霉素通過抑制細菌細胞壁的合成而發(fā)揮速效殺菌作用。但其作用部位與青霉素類及頭孢菌素類不同，主要為抑制細胞壁糖肽的合成，也可能改變細菌細胞膜的滲透性，并選擇性地抑制的生物合成。,2、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）治療,A、肺炎鏈球菌性腦膜炎：可選用1）大劑量青霉素或阿莫西林2）頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟3）氟喹諾酮類4）耐藥肺炎鏈球菌 腦膜 炎 應測定該菌對青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感水平。,萬古霉素+廣譜頭孢菌素+利福平,耐青霉素肺炎鏈球菌的治療,B、肺炎和敗血癥（1）中等耐藥的PRSP選擇內酰胺類抗生素（2）頭孢噻肟、頭孢曲松C、中耳炎（1）大劑量的阿莫西林、或二代頭孢菌素（2）克林霉素D、中樞以外的肺炎鏈球菌感染：還可選用復方新諾明、克林霉素、氯霉素、四環(huán)素、氟喹諾酮類、奎寧環(huán)硫甲基普那霉素二氨乙基磺酰普那霉素。,第四代頭孢菌素馬斯平（頭孢吡肟）,F、馬斯平（maxpime,cefepime) 對多種PBP有高度親和力，能克服以往內酰胺類抗生素之不足。能殺滅產AmpC酶和ESBLs酶的細菌。,3、治療超廣譜內酰胺酶（ESBLs)細菌的幾種選擇藥物：馬斯平首選-1,（1） 內酰胺酶抑制劑復合物：替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦。哌拉西林/他唑巴坦對部分ESBLs有活性，但易產生耐藥性。且對AmpC無活性。（2）碳青霉烯類（亞胺培南）：對ESBLs和AmpC都有較好的活性。它的使用，使ESBLs細菌感染的病人數明顯下降44%，但它的抗菌譜廣，易產生二重感染，引起耐亞胺培南的銅綠假單胞菌的發(fā)生率明顯上升69%（3）頭孢吡肟（馬斯平）：對ESBLs酶和AmpC酶耐藥的細菌，臨床治愈率為93%，細菌清除率為100%，并不增高耐藥率。具有高治愈率、高穩(wěn)定、低誘導特性。（4）頭孢吡肟替代頭孢他啶控制AmpC酶細菌并恢復其敏感性。,（4）其它：頭霉素類：頭霉素 氧頭孢烯類：拉氧頭孢 氨基糖苷類：,3、治療超廣譜內酰胺酶（ESBLs)細菌的幾種選擇藥物-2,策略性替換第三代頭孢菌素的首選藥品馬斯平,頭孢吡肟替換第三代頭孢菌素治療耐藥腸桿菌屬的感染，替換前耐藥菌對頭孢他啶和頭孢噻肟的敏感率均為10%，而替換后敏感率均上升至90%，兩者差別十分顯著（P=0.0003)。耐藥性發(fā)生逆轉是因為第四代頭孢菌素能殺死AmpD基因突變的耐藥菌株。,4、質粒介導的產內酰胺酶（AmpC)細菌選用馬斯平,（1）質粒介導的內酰胺酶（AmpC)細菌：選用第四代頭孢菌素馬斯平、碳青霉烯類（2）聯合用藥： 馬斯平（頭孢吡肟