趙文華型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

,2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀,趙文華研究員,國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）,糖尿病患病率增長(zhǎng),規(guī)范（第三版）修訂主要變化,強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象的“常住”概念健康體檢明確了檢查空腹血糖完善糖尿病患者服務(wù)流程圖考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)完善隨訪記錄表中足背動(dòng)脈搏動(dòng)選 項(xiàng)以及填表說明,一、服 務(wù) 對(duì) 象,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,三、服 務(wù) 流 程,四、服 務(wù) 要 求,五、工 作 指 標(biāo),六、附 件,主要內(nèi)容,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者,分4種情況進(jìn)行干預(yù),1.篩查,機(jī)會(huì)性篩查：又稱機(jī)遇性篩查，屬于一種被動(dòng)性篩查。 即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查相結(jié)合，在患者就醫(yī)過程中，對(duì)高危對(duì)象（或易患人群，如吸煙者為肺癌的高危對(duì)象，一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對(duì)象等）進(jìn)行篩查。,血糖檢查,高危人群篩查-糖尿病的一級(jí)預(yù)防,年齡40歲有糖調(diào)節(jié)受損史超重（BMI24）或肥胖（BMI28）和（或）中心型肥胖（男性腰圍90，女性腰圍85）男性腰圍90CM 女性85CM靜坐生活方式一級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女,高血壓收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或正在接受降壓治療血脂異常高密度脂蛋白膽固醇（HDL-）0.91mmolL、甘油三酯2.22 mmolL，或正在接受調(diào)脂治療動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者長(zhǎng)期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者,糖尿病的診斷, 糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項(xiàng)）： 糖尿病癥狀任意時(shí)間血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) （糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等） ； 空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2小時(shí)血糖水平11.1mmol/L。 糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖6.17.0mmol/L；糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8mmol/L11.1mmol/L。,反映過去60-90天平均血糖水平長(zhǎng)期控制慢性并發(fā)癥重要指標(biāo)正常一般 4-6.5%；控制8%危險(xiǎn),糖化血紅蛋白,2.隨訪評(píng)估,（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況；（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。 （5）了解患者服藥情況。,隨訪管理-目的, 評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平 有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化 充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，使不同情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān),隨訪管理-原則, 個(gè)體化 根據(jù)病情確定分類管理水平，兼顧個(gè)人需求因素制定。 綜合性藥物治療、生活方式干預(yù)、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、自我管理以等綜合性措施。 參與性 開發(fā)患者主動(dòng)參與的意愿和能力。 及時(shí)性 定期評(píng)估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)調(diào)整治療措施。 連續(xù)性 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日 常自我管理，組成連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性管理。,隨訪管理-方式, 門診隨訪 患者預(yù)約或定期來(lái)門診接受隨訪管理，填寫糖尿病患者隨訪記錄表 家庭隨訪 醫(yī)生上門服務(wù)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表 電話隨訪 醫(yī)生或護(hù)士電話詢問病人病情、服藥情況、近期自測(cè)血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表 集體隨訪 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在居民區(qū)/村落擺點(diǎn)、定期開展講座、宣傳等健康教育活動(dòng)時(shí)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作相應(yīng)檢查。,3.干預(yù)分類,（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、 無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。,4.健康體檢,對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。,（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)100。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)100。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖7mmol/L。,附件：2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?填寫說明,3生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。 運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,4輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白（控制目標(biāo)為7%，隨著年齡的增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬）或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。 7低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。,8此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”是指血糖控制滿意，無(wú)其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。 9用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。,10轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 12隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,糖尿病綜合治療,“五駕馬車” 飲食控制 運(yùn)動(dòng)治療 血糖監(jiān)測(cè) 健康教育 藥物治療,相關(guān)提示,糖尿病的治療,飲食指導(dǎo),糖尿病飲食治療-作用,有效控制血糖、血脂和血壓預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展維持正常體重供給適宜的能量和營(yíng)養(yǎng)素，保證患者身心健康,糖尿病飲食治療-基本原則,控制總能量達(dá)到或維持合理體重平衡膳食合理安排各種營(yíng)養(yǎng)素比例避免高脂肪、適量蛋白質(zhì)、適宜碳水化合物增加膳食纖維攝入清淡飲食，減少鈉鹽攝入堅(jiān)持少量多餐，定時(shí)定量保持飲食攝入和身體活動(dòng)的平衡,不同能量糖尿病飲食內(nèi)容,可供食譜安排的食物,糧薯類：米、面、包子、餃子、餅、紅薯等。肉蛋類：雞蛋、牛奶 海產(chǎn)品（蝦、魚、海參） 禽（去皮的雞肉、鴨肉） 畜（瘦的豬、牛、羊肉）豆制品：豆?jié){、豆干、腐竹、豆腐蔬菜：葉菜、瓜菜、茄果類、菌藻類水果類：低糖型油脂類：烹調(diào)油，硬果,主食的選擇,大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麥、莜麥面、蕎麥面、苦蕎面避免油炸主食不空腹喝粥,蔬菜的選擇,大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜、綠豆芽、鮮蘑、黃瓜、茄子、絲瓜：每日可吃1斤南瓜、白蘿卜、冬筍：每日可吃7兩鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗：每日可吃5兩胡蘿卜、山藥、荸薺、藕：每日可吃3兩百合、芋頭、毛豆、鮮豌豆：每日可吃1兩,肉蛋類食品選擇,煮雞蛋：每日1個(gè)瘦豬肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2兩（注：可用等量豆制品替代）去皮的瘦雞肉、鴨肉：每日2-3兩魚蝦：每日3-4兩（注：不吃魷魚、蝦頭、蟹黃等）,全民健康生活方式行動(dòng)系列支持工具,適宜工具,運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),有益健康的身體活動(dòng),形式 強(qiáng)度 時(shí)間 頻度 總量,中國(guó)成人身體活動(dòng)指南,衛(wèi)生部疾控局2011年發(fā)布,每日6-10千步當(dāng)量身體活動(dòng) 經(jīng)常進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng) 積極參加各種體育和娛樂活動(dòng) 專門鍛煉保持肌肉和關(guān)節(jié)功能 日常生活“少靜多動(dòng)”,有益健康的身體活動(dòng)推薦量,衛(wèi)生部愛衛(wèi)會(huì)疾控中心全民健康生活方式行動(dòng),2007年9月1日,動(dòng)則有益多動(dòng)更好適度量力貴在堅(jiān)持,患者自我管理及支持,患者發(fā)現(xiàn)-渠道, 機(jī)會(huì)性篩查 一旦發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.1mmol/L，進(jìn)行OGTT檢測(cè)。 高危人群篩查 根據(jù)高危人群界定的條件和特點(diǎn)，進(jìn)行血糖篩查 健康檔案 以往的健康檔案、基線調(diào)查、篩查的血糖檢測(cè) 健康體檢 從業(yè)人員健康體檢、組織健康體檢 主動(dòng)檢測(cè) 通過健康教育，促使患者或高危人群主