中樞性低鈉血癥

重型顱腦損傷后中樞性低鈉血癥的診斷與治療,2,低鈉血癥(hyponatremia)為血清鈉135mmol/L，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。臨床上極為常見，特別在老年人中。主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等。,3,低鈉血癥的癥狀隨血鈉下降速度而異。如細(xì)胞容量改變而致低滲性脫水，可表現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)衰竭，肢涼、脈細(xì)、尿少，前囟凹陷；隨低鈉血癥發(fā)展，體液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可表現(xiàn)為腦細(xì)胞水腫的癥狀，如嗜睡、萎靡、昏迷、驚厥。伴隨低鈉而表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變，如肌張力低下，腱反射減弱。,4,在低鈉血癥的早期，腦細(xì)胞對細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡有適應(yīng)性調(diào)節(jié)。如低鈉血癥持續(xù)存在，腦細(xì)胞這種適應(yīng)調(diào)節(jié)衰竭，腦細(xì)胞水腫則隨之而至。臨床表現(xiàn)有抽搐、木僵、昏迷和顱內(nèi)壓升高癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)腦疝。,5,低鈉血癥的癥狀隨血鈉下降速度而異。如細(xì)胞容量改變而致低滲性脫水，可表現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)衰竭，肢涼、脈細(xì)、尿少，前囟凹陷；隨低鈉血癥發(fā)展，體液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可表現(xiàn)為腦細(xì)胞水腫的癥狀，如嗜睡、萎靡、昏迷、驚厥。伴隨低鈉而表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變，如肌張力低下，腱反射減弱。,6,中樞性低鈉血癥,7,中樞性低鈉血癥是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變而引起的一組以血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥，又稱為低鈉性腦病，它包括腦性鹽耗綜合癥（Cerebral salt wasting syndrome, CSWS），和抗利尿激素分泌異常綜合癥（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH）二種類型。,8,中樞性低鈉血癥患者中約50%見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦損傷后，約25%的患者為原發(fā)性。,9,發(fā)生率,10,蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期低血鈉癥發(fā)生率為29%；垂體腺瘤手術(shù)病人的低血鈉發(fā)生率可高達(dá)35%；腦外科手術(shù)后抗利尿激素分泌異常綜合的發(fā)生率為28.75%；重度顱腦損傷患者中抗利尿激素分泌異常綜合在發(fā)生率為33%；,11,由于在八十年代前人們將腦性鹽耗綜合癥等同于抗利尿激素分泌異常綜合在，因此在上述發(fā)病率中實(shí)際上包括了部分腦性鹽耗綜合癥的病人，一般認(rèn)為腦性鹽耗綜合癥的發(fā)生率高于抗利尿激素分泌異常綜合在。,12,發(fā)病機(jī)理,13,（一） 抗利尿激素分泌異常綜合,由于丘腦下部-垂體系統(tǒng)受損引起促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和抗利尿激素（ADH）分泌異常，導(dǎo)致尿鈉排出增多，腎臟對水的重吸收增加而引起血鈉下降、低血滲透壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)受損的臨床癥狀。（鈉少水多）,14,（二） 腦性鹽耗綜合癥,腦性鹽耗綜合癥最早由Peters于五十年代初提出，但在八十年代前人們多將腦性鹽耗綜合癥等同于抗利尿激素分泌異常綜合在，至八十年代后期越來越多的學(xué)者認(rèn)為腦性鹽耗綜合癥的發(fā)病原因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起心鈉素（ANP）或/和腦鈉素（BNP）對腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，從而造成腎小管對鈉的重吸收障礙有關(guān)。,15,臨床表現(xiàn),16,雖然抗利尿激素分泌異常綜合在和腦性鹽耗綜合癥二綜合征發(fā)病機(jī)理不同，但在臨床上均可見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦損傷后，均表現(xiàn)為低鈉血癥，臨床癥狀也相似。常見的臨床表現(xiàn)有：食欲下降、頭痛、易怒和肌無力。嚴(yán)重低鈉（120mmol/L）或血鈉下降過快（0.5mmol/hr）時(shí)可引起神經(jīng)-肉肌興奮、腦水腫、肌肉抽動或痙攣、惡心、嘔吐、昏 迷、癲癇甚至呼吸停止、死亡。,17,（一）抗利尿激素分泌異常綜合在的臨床特點(diǎn),在無生理性滲透壓刺激的情況下出現(xiàn)抗利 尿激素的異常分泌；低鈉血癥伴有高尿滲透壓；常伴有高血容癥（偶為等血容）；常見于鞍區(qū)手術(shù)后或重癥顱腦外傷后；,18,病因,1）顱內(nèi)疾?。耗X膜炎，多見于小兒，也可見于結(jié)腦患者； 腦外傷：約有4.6%的腦外傷病人可出現(xiàn)抗利尿激素分泌異常綜合在；顱內(nèi)壓增高；顱內(nèi)腫瘤手術(shù)后；蛛網(wǎng)膜下腔出血后。2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的病變肺部的惡性腫瘤，尤其是支氣管源性的惡性腫瘤；肺結(jié)核；肺曲霉病貧血嚴(yán)重創(chuàng)傷、惡痛、低血壓等；急性間隙性卟啉病；3）藥物：氯磺丙脲，可增加腎對內(nèi)源性ADH的敏感性；催產(chǎn)素與ADH有交叉活性；雙氫克尿塞、卡巴咪嗪、卡馬西平等。,19,（二）腦性鹽耗綜合癥,由于顱內(nèi)疾病引起腎性釋鈉，造成低鈉血癥和細(xì)胞外液減少，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)可引起腦性鹽耗綜合癥，腦性鹽耗綜合癥與抗利尿激素分泌異常綜合在不同，前者多伴有低血容量的情況，因此，此時(shí)給予限水試驗(yàn)將可能加重血管痙攣，而引 起腦缺血。,20,（三）腦性鹽耗綜合癥與抗利尿激素分泌異常綜合在的鑒別,21,22,鑒別診斷,營養(yǎng)性低鈉：由于重型顱腦損傷后患者意識障礙，鈉的補(bǔ)充不足，同時(shí)常給予甘露醇等脫水以減輕腦水腫引起鈉排出增多而導(dǎo)致血鈉下降，對于營養(yǎng)性低鈉血癥患者通過常規(guī)補(bǔ)充鈉鹽即可得到糾正。,23,中樞性尿崩癥引起的低鈉血癥屬于高容量稀釋性低鈉，由于重型顱腦損傷累及視丘下部、垂體柄和垂體后葉導(dǎo)致ADH合成和分泌減少，腎臟尿液濃縮功能下降，大量水分排出后引起的血滲透壓升高和高鈉血癥刺激中渴中樞，最后大量飲水造成高容量稀釋性低鈉。對于這種由于ADH分泌減少引起的低鈉血癥通過限制入水量同時(shí)給予外源性ADH（如長效尿崩停或彌凝）控制尿崩和及時(shí)糾正高鈉血癥可避免低鈉血癥的發(fā)生,24,重型顱腦損傷后中樞性低鈉的治療,25,（一）抗利尿激素分泌異常綜合：,急性抗利尿激素分泌異常綜合在：1）治療顱腦損傷或其他原發(fā)??； 2）對輕癥或無癥狀者：限水 （成人：1L/day，小兒：1L/M2/day）； 3）對重癥者可給予高滲鹽水， 必要時(shí)可給予速尿,26,慢性抗利尿激素分泌異常綜合在： 1) 長時(shí)間限水（1200ml-1800ml/day） 2) Demeclocycline (四環(huán)素類藥物， 具有部分拮抗ADH對腎小管的作用) 150-300mg 口服，一次/6小時(shí)；3) 速尿 40mg 口服，一次/天， 同時(shí)飲高滲鹽水， 監(jiān)測并及時(shí)糾正堿中毒4) 苯妥英鈉 100mg 三次/天， 該藥可抑制ADH的釋放；,27,對抗利尿激素分泌異常綜合在病人主要采用限水，將每日液體入量控制在1000ml左右，而謹(jǐn)慎補(bǔ)鈉，因?yàn)榇罅垦a(bǔ)鈉不僅不能有效地糾正抗利尿激素分泌異常綜合在的低鈉，反而還會引起ADH的釋放，加重病情，因此在限制入水量的同時(shí)應(yīng)用速尿可促進(jìn)利尿而減少細(xì)胞外液，可獲得升高血鈉的明顯效果；,28,（二）腦性鹽耗綜合癥,補(bǔ)充血容量，及時(shí)糾正休克和貧血，有脫水征象者可補(bǔ)生理鹽水或3%高滲鹽水；口服補(bǔ)鹽可使用醋酸氟氫松，它可直接作用于腎小管增加對鈉的重吸收，但使用時(shí)要注意其肺水腫、低鉀和高血壓等并發(fā)癥，用法是0.2mg IV；尿素 既可用于糾正抗利尿激素分泌異常綜合在，也可用于糾正腦性鹽耗綜合癥的低鈉，用法是：尿素 0.5g/kg 每40g溶于100-150ml生理鹽水 靜脈滴注，30-60分鐘以上，一次/8小時(shí)；,29,腦性鹽耗綜合癥病人重度低鈉者（血鈉120mmol/L）時(shí)，應(yīng)先在1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注3%鹽水200ml+生理鹽水300ml，再按計(jì)算量補(bǔ)鈉，先補(bǔ)高滲鹽水，然后補(bǔ)充膠體液，也可考慮采用透析法 在短時(shí)間內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂；,30,（三）治療時(shí)的注意事項(xiàng),對于腦性鹽耗綜合癥病人要在治療原發(fā)病、糾正低血量容的基礎(chǔ)上補(bǔ)充高滲鹽水，通常給予3%或5%的高滲鹽水，補(bǔ)鈉的量先給計(jì)算補(bǔ)鈉量的1/2-2/3，動態(tài)觀察血鈉的變化，不斷根據(jù)血鈉的變化調(diào)整補(bǔ)鈉量；,31,由于補(bǔ)鈉過快可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變（橋腦中心脫髓鞘病變，CPM），此時(shí)病人可出現(xiàn)假性球麻痹、肢體癱瘓、吞咽障礙、行為改變、認(rèn)知障礙等，因此盡量將補(bǔ)鈉速度控制在使血鈉升高0.7mmol/L/hr，或使血鈉的變化幅 度不超過20mmol/L/day；,32,腦性鹽耗綜合癥的老年或小兒病人在補(bǔ)鈉和補(bǔ)水的