麻醉輔助用藥王瑩恬

麻醉輔助用藥,王瑩恬上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院年,目的, 解除焦慮，充分鎮(zhèn)靜； 減少麻醉藥需求量； 降低誤吸胃內(nèi)容物的危險(xiǎn)程度； 穩(wěn)定血流動(dòng)力內(nèi)環(huán)境； 提高痛閾，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛； 抑制呼吸道腺體活動(dòng)； 防止術(shù)后惡心、嘔吐。,內(nèi)容,一、 神經(jīng)安定類藥 二、 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 三、 a-腎上腺素能激動(dòng)藥 四、 抗組胺藥和抗酸藥 五、 抗膽堿藥 六、 止吐藥,一、 神經(jīng)安定類藥,1. 苯二氮卓類 a. 作用機(jī)制,-神經(jīng)安定類藥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定的BZ受體作用,鎮(zhèn)靜作用GABA-A介導(dǎo)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的易化或增強(qiáng),抗焦慮作用來(lái)自于由甘氨酸介導(dǎo)的對(duì)存在于腦干和大腦中的煙胺比林通路的抑制,苯二氮卓類產(chǎn)生遺忘的作用位點(diǎn)尚未知曉,1. 苯二氮卓類 b.臨床麻醉作用,-神經(jīng)安定類藥,麻醉前用藥：消除焦慮、產(chǎn)生遺忘、降低代謝、預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)。,麻醉輔助用藥：產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘、預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)。,復(fù)合全麻用藥：用于全麻誘導(dǎo)，抗驚厥及肌肉松弛，可增強(qiáng)全麻藥的作用，減少全麻藥的用量，無(wú)惡心嘔吐，并防止某些麻醉藥（如氯胺酮）的不良反應(yīng)。,1. 苯二氮卓類 c. 代表藥物(1),-神經(jīng)安定類藥,安定(Diazepam)：不溶于水，溶解于有機(jī)溶劑，肌肉注射或血管注射時(shí)可能會(huì)有疼痛，用150ML的水口服比肌肉注射要好?？诜?.5-1小時(shí)發(fā)生峰值效應(yīng)，小孩的峰值效應(yīng)發(fā)生在5-30分鐘后。,勞拉西泮(Lorazepam,氯羥安定)：效能是安定的5-10倍，產(chǎn)生深度遺忘、焦慮緩解和鎮(zhèn)靜，口服和肌注都吸收可靠，血管注射后30-40分鐘產(chǎn)生最大效應(yīng)，還可舌下含服，劑量為25-50ug/kg，成人劑量應(yīng)當(dāng)不超過(guò)4.0mg。,奧沙西泮(Oxazepam去甲羥安定)：是安定的一個(gè)藥物活性代謝產(chǎn)物，它是經(jīng)過(guò)口服給藥，吸收緩慢。手術(shù)前的口服劑量為20-30mg。,1苯.二氮卓類 c. 代表藥物(2),-神經(jīng)安定類藥,咪唑安定(Midazolam)：具有水溶性和快速代謝的生化特性，和苯二氮卓受體的親和力高，效能是安定的2-3倍，常用肌肉注射劑量是0.05-0.1mg/kg，靜脈一次性推注劑量是1.0-2.5 mg，不會(huì)產(chǎn)生激惹和靜脈炎。 小兒麻醉，1012min予以口服咪達(dá)唑侖0.75mg/kg，或經(jīng)鼻0.1mg/kg0.3mg/kg,或經(jīng)直腸0.3mg/kg0.5mg/kg ，大于6歲的小兒口服劑量可以減少到0.3mg/k0.5mg/kg，,三唑侖：一種短效的苯二氮卓類藥物。成人口服劑量是0.25-0.5mg。大約一小時(shí)之內(nèi)達(dá)到峰值濃度。,1苯.二氮卓類 c. 代表藥物(2),-神經(jīng)安定類藥,氟馬西尼(flumazenil)：是苯二氮卓類特異性拮抗藥，作用于BZ受體，用于拮抗苯二氮卓類藥物導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜和藥物過(guò)量，起效迅速，靜脈以0.2mg/min的速度緩慢滴注，常用劑量0.6-1.0mg。,臨床應(yīng)用：對(duì)苯二氮卓藥物中毒的診治；麻醉后拮抗殘余作用；用于ICU病人。中毒時(shí)靜注1mg使患者蘇醒，1min起效，總量小于2mg。,2. 巴比妥類 a. 分類,-神經(jīng)安定類藥,2. 巴比妥類 b. 特點(diǎn),這類藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的程度隨劑量不同而異：小劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，中劑量有催眠作用，大劑量則產(chǎn)生全身麻醉。有疼痛時(shí)巴比妥類不會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，可能會(huì)產(chǎn)生方向感錯(cuò)亂，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)沒(méi)有特定的作用位點(diǎn)，比苯二氮卓類的治療閾值小。,-神經(jīng)安定類藥,3.吩噻嗪類（1）,-神經(jīng)安定類藥,是一類具有三環(huán)結(jié)構(gòu)的化合物，有不同程度的安定和鎮(zhèn)吐作用，且可影響植物神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，主要作用是阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺受體。,氯丙嗪：是中樞性抑制藥，第一個(gè)用于治療精神分裂癥，作為麻醉前用藥，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥的效應(yīng)，已逐漸少用,3.吩噻嗪類(2),-神經(jīng)安定類藥,異丙嗪（非那更）：對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有類似氯丙嗪的抑制作用，但沒(méi)有抗精神病作用，有較好的鎮(zhèn)靜和抗嘔吐作用，因其有突出的抗組胺作用，被歸類于H1受體阻滯藥，臨床主要用于治療抗過(guò)敏。,奮乃靜：有鎮(zhèn)靜、抗膽堿及止吐的特性。,4.丁酰苯類（苯丙甲酮）,-神經(jīng)安定類藥,作用與吩噻嗪類相似，有很強(qiáng)的安定和鎮(zhèn)吐作用，可產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)，用于臨床麻醉的有氟哌利多和氟哌啶醇。,氟哌啶醇：是一種長(zhǎng)效安定類藥物較少被用于術(shù)前給藥，錐體外系反應(yīng)發(fā)生率高，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙和靜坐不能。,氟哌利多：靜脈或肌注給藥2.5-7.5mg可產(chǎn)生術(shù)前鎮(zhèn)靜，但患者經(jīng)常會(huì)陳述他們覺(jué)得情緒低落和不安甚至對(duì)死亡的恐懼感，是一個(gè)多巴胺受體拮抗劑，可能會(huì)出現(xiàn)椎體外系的反應(yīng)，還可導(dǎo)致輕微的阻滯效應(yīng)，目前，氟哌利多多被用于止吐效應(yīng)而不是鎮(zhèn)靜作用 。 麻醉前用藥，與芬太尼合用，實(shí)施神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛。,5.其他,-神經(jīng)安定類藥,羥嗪： 屬于二苯甲烷類抗焦慮藥，商品名安泰樂(lè)，是非吩噻嗪類的鎮(zhèn)靜劑，它可對(duì)阿片類產(chǎn)生附加作用而且不增加副作用，羥嗪有鎮(zhèn)靜和抗焦慮的特性。其鎮(zhèn)痛作用有限，不產(chǎn)生催眠作用。它還是一個(gè)抗組胺和止吐藥，但目前已很少應(yīng)用。,二、麻醉性鎮(zhèn)痛藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥在臨床麻醉中應(yīng)用很廣，可作為術(shù)前用藥、復(fù)合全麻的重要組成部分、用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌痛的治療。嗎啡、哌替啶、芬太尼及其衍生物是最常用的阿片類藥物。有惡心嘔吐、潛在的致總膽管十二指腸括約肌痙攣、瘙癢癥、面色發(fā)紅、眩暈和瞳孔縮小。,麻醉性鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥的分類,-麻醉性鎮(zhèn)痛藥,1.嗎啡,主要用于各類鎮(zhèn)痛，尤其適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗塞等引起的急性疼痛，以及患者在復(fù)蘇室蘇醒時(shí)及手術(shù)后的疼痛。治療左心衰竭所致急性肺水腫，以減輕呼吸困難，促進(jìn)肺水腫消失。,可作為麻醉前用藥，可以緩解局部麻醉、有創(chuàng)操作時(shí)患者的不舒適感，使病人鎮(zhèn)靜，減少麻醉藥需要量，有利于加深麻醉。,-麻醉性鎮(zhèn)痛藥,2.芬太尼及其衍生物,芬太尼：脂溶性高,鎮(zhèn)痛效價(jià)是為嗎啡的100800倍，靜注后立即生效，持續(xù)約30分鐘，與氟哌利多合用作為局部麻醉輔助藥，是用于全麻和術(shù)后的主要鎮(zhèn)痛藥，也可作為麻醉前用藥。,瑞芬太尼：是超短效、選擇性受體激動(dòng)劑，效價(jià)與芬太尼相似，注射后起效迅速，藥效消失快，是真正的短效阿片類藥。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后恢復(fù)更快，停止輸注后35分鐘恢復(fù)自主呼吸。臨床可用于監(jiān)護(hù)麻醉，與咪唑安定聯(lián)合劑量可減半，但病人均需吸氧。,舒芬太尼：選擇性作用受體，對(duì)受體的親和力是芬太尼的1227倍，效能是最強(qiáng)的藥物(510)，持續(xù)時(shí)間是芬太尼的2倍。,3.沙菲,特點(diǎn):鎮(zhèn)痛活性強(qiáng),是嗎啡的2540倍,肌注0.3mg或舌下含服0.20.4mg的沙菲與10mg的嗎啡具有同等的鎮(zhèn)痛藥效;鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)68小時(shí),高劑量沙菲的呼吸抑制發(fā)作慢，持續(xù)時(shí)間比嗎啡短。,試驗(yàn)結(jié)果表明:術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用含沙菲的鎮(zhèn)痛配方(100ml混合液,含:芬太尼0.4mg,氟哌啶5mg,沙菲0.6mg,布比卡因150mg或利多卡因500mg),具有鎮(zhèn)痛效果好,惡心、嘔吐、尿潴留發(fā)生率低,其他并發(fā)癥少,不影響病人進(jìn)食及服藥等優(yōu)點(diǎn)。,-麻醉性鎮(zhèn)痛藥,4.非麻醉性鎮(zhèn)痛藥,曲馬多：生物利用度高,口服有效,鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的1/10,主要用于急、慢性疼痛,不引起括約肌痙攣,可用于急性胰腺炎,膽絞痛,對(duì)癌癥病人可有效鎮(zhèn)痛,長(zhǎng)期服用很少產(chǎn)生耐受;錐管內(nèi)麻醉時(shí)治療寒顫特別有效。,酮咯酸：是一種胃腸外給藥的 NSAID，通過(guò)抑制前列腺素的合成提供鎮(zhèn)痛作用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)極小,為嗎啡的替代藥物被廣泛用于手術(shù)后疼痛治療,不引起呼吸抑制、鎮(zhèn)靜和惡心嘔吐,沒(méi)有血腦屏障透過(guò)作用。標(biāo)準(zhǔn)劑量的鎮(zhèn)痛效果同于612mg嗎啡, 持續(xù)時(shí)間68小時(shí)。批準(zhǔn)使用的劑量：肌肉注射60mg，靜脈注射30mg；維持劑量每6小時(shí)給予1530mg。,-麻醉性鎮(zhèn)痛藥,三、a-腎上腺素能激動(dòng)藥（1）,可樂(lè)定：是咪唑啉衍生物，具有較強(qiáng)的2-腎上腺素能受體激動(dòng)活性，脂溶性高，能迅速通過(guò)血腦屏障和胎盤屏障,總的效應(yīng)是降低交感活性,增加副交感神經(jīng)張力,減少循環(huán)中兒茶酚胺;鎮(zhèn)痛效應(yīng)在脊髓，主要是通過(guò)興奮突觸前,也可能是突觸后的2-腎上腺素能受體，阻斷傷害性感受的傳導(dǎo),臨床可用于硬膜外輸注，作為疼痛治療的輔助藥，對(duì)硬膜外輸注阿片類藥產(chǎn)生耐藥的神經(jīng)性痛患者尤為有效，以30g/kg開始輸注 ；術(shù)前給予5g/kg靜注以起到鎮(zhèn)靜，最大程度地降低注意力，防止氣管內(nèi)插管和外科手術(shù)刺激引起高血壓和心動(dòng)過(guò)速；能增強(qiáng)并延長(zhǎng)硬膜外局麻藥對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯；增強(qiáng)催眠藥、全身麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥的藥效。,三、 a-腎上腺素能激動(dòng)藥（2）,右旋美托咪啶：是一種經(jīng)胃腸外給藥的選擇性2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜效果，一定程度的鎮(zhèn)痛作用，大劑量時(shí)會(huì)激動(dòng)1-腎上腺素能受體。可用于術(shù)中鎮(zhèn)靜，全麻時(shí)的輔助用藥，可減弱外科手術(shù)及其他應(yīng)急產(chǎn)生的交感反應(yīng)，可減少阿片類藥物的用量，麻醉過(guò)程中當(dāng)外科手術(shù)刺激很小的時(shí)候可能會(huì)觀察到病人一過(guò)性低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。不明顯抑制呼吸 ，可短期(少于24小時(shí))用于機(jī)械通氣患者的靜脈鎮(zhèn)靜,推薦的初始劑量：1g/kg在10分鐘內(nèi)靜脈注射,維持輸注速率是0.20.7g/(kgh)，起效迅速,終末半衰期2小時(shí)。,-麻醉性鎮(zhèn)痛藥,四、抗組胺和抗酸藥,許多進(jìn)入手術(shù)室的病人都有患吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn),如需要急診手術(shù)的劇痛飽胃病人,孕婦,肥胖病人,糖尿病病人,裂孔疝病人或者胃食管反流的病人,都面臨著內(nèi)容物誤吸及后續(xù)的化學(xué)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)(25ml,ph2.5), H2受體阻滯劑,抗酸劑,抗膽堿能藥物,胃動(dòng)力藥等可改變胃容量和提高胃液ph,從而防止誤吸引起的吸入性肺炎。,1、常用H1受體拮抗劑,-抗組胺和抗酸藥,2、 H1受體拮抗劑,術(shù)前用H1受體拮抗劑以占據(jù)組胺受體，從而預(yù)防組胺從細(xì)胞內(nèi)釋放，有助于預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生或可減輕其癥狀。還可作為麻醉和手術(shù)前后的輔助治療,包括鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、止吐；圍麻醉期哮喘、支氣管痙攣的防治。,3、常用H2受體拮抗劑,-抗組胺和抗酸藥,3、抗酸藥,抗酸劑是堿性物資,包括氫氧化物、碳酸鹽、碳酸氫鹽、檸檬酸鹽或三硅酸鹽,其含有的堿基可以和氫離子反應(yīng)生成水,從而中和胃酸。在麻醉領(lǐng)域,主要是通過(guò)提高胃內(nèi)容物pH值,以對(duì)抗吸入性肺炎的損害,與H2受體拮抗劑不同,抗酸劑起效迅速,但會(huì)增加胃內(nèi)容量,非顆粒狀抗酸劑對(duì)肺泡損傷小,攝入后3060分鐘即失效。,-抗組胺和抗酸藥,4、質(zhì)子泵抑制劑,奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑，rabeprazole，它們與胃粘膜壁細(xì)胞表面的質(zhì)子泵結(jié)合，抑制H+的分泌,比H2受體拮抗劑更快的治愈消化性潰瘍,全麻前用于預(yù)防誤吸的作用有限,但耐受性很好,很少有胃腸道副反應(yīng)。 成人推薦劑量:奧美拉唑20mg,蘭索拉唑15mg,潘妥拉唑40mg,rabeprazole20mg。,-抗組胺和抗酸藥,五、抗膽堿藥,廣泛用于吸入麻醉防止呼吸道大量分泌物以及術(shù)中心跳減慢的危險(xiǎn),尤其對(duì)于口腔內(nèi)手術(shù)以及支氣管鏡檢查等操作是很重要的。術(shù)前使用有止涎、鎮(zhèn)靜、遺忘作用;還有欲降低迷走神經(jīng)功能或者減少胃液分泌。,抗膽堿藥藥效比較,新型抗膽堿藥:長(zhǎng)托寧,是一種新型的長(zhǎng)效抗膽堿藥，選擇性作用于Ml和M3亞型，對(duì)M2受體的親和力很低,具有較強(qiáng)而持久的腺體分泌抑制作用，持久的中樞鎮(zhèn)靜和外周肌松協(xié)同作用，雙向調(diào)節(jié)心率作用，用于麻醉前給藥、改善微循環(huán)、救治休克、治療呼吸系統(tǒng)疾病及消化系統(tǒng)疾病、治療高血壓、解毒以及解除平滑肌痙攣.。,五大優(yōu)勢(shì)：(1)有效的抑制腺體分泌 (2) 穩(wěn)定心率作用 (3) 一定的中樞鎮(zhèn)靜作用 (4)廣泛的臨床適應(yīng)癥選擇范圍，尤其對(duì)于阿托品禁用的甲狀腺功能亢進(jìn)、心功能不全、房撲、室顫、二尖瓣狹窄等 (5)毒副作用小，有利于術(shù)后安全恢復(fù)。,-抗膽堿藥,六、止吐藥,術(shù)后惡心和嘔吐(PONV),是麻醉術(shù)后最常見(jiàn)也是極不愉快的兩大并發(fā)癥,終的發(fā)生率比較高。雖然總的發(fā)生率從乙醚時(shí)的60%降至現(xiàn)在的近30%,但高?；颊咧械陌l(fā)生率仍高達(dá)70%,且約有0.2%的患者出現(xiàn)頑固性PONV，延長(zhǎng)了患者在恢復(fù)室的停留時(shí)間,或者日間手術(shù)患者術(shù)后要入院留觀,這些都將增加醫(yī)療費(fèi)用。,1.PONV病理生理,嘔吐是呼吸、胃腸道和腹部肌肉協(xié)同作用的結(jié)果，受控于嘔吐中樞，位于延髓外測(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，靠近腦干的孤束核，嘔吐反射有兩個(gè)主要的感受器：胃腸道（GIT）和延髓最后區(qū)的化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ），胃腸道的催吐刺激主要通過(guò)迷走神經(jīng)傳入，兩種典型傳入纖維是：1、機(jī)械感受器，位于消化道壁的肌層，為胃腸道收縮和舒張所激活。2、化學(xué)感受器，位于上消化道粘膜內(nèi)，對(duì)有毒化學(xué)物質(zhì)敏感。嘔吐中樞和前庭核中均發(fā)現(xiàn)了膽堿能受體；最后區(qū)有著豐富的多巴胺受體（D2）、阿片受體和5-HT3受體。,-止吐藥,2.PONV危險(xiǎn)因素,患者有關(guān)：女性；不吸煙；有PONV史或眩暈史；高度焦慮和術(shù)后疼痛。 當(dāng)存在0、1、2、3、4風(fēng)險(xiǎn)時(shí),發(fā)生PONV的風(fēng)險(xiǎn)接近10、20、0、60、80。對(duì)大樣本兒科患者進(jìn)行PONV因素分析，歸納了四項(xiàng)獨(dú)立因素：手術(shù)時(shí)間30分鐘，年齡3歲，斜視手術(shù)，POV（術(shù)后嘔吐）或PONV史。符合其中的0、1、2、3、4項(xiàng)，發(fā)生率分別9、10、30、55和70。 麻醉有關(guān)：揮發(fā)性麻藥、氧化亞氮（易增加術(shù)后嘔吐）、阿片類藥、大劑量新斯的明(2.5mg)。,-止吐藥,3.推薦PONV處理方法(1),氟哌利多：小劑量靜脈給藥用來(lái)阻止術(shù)后惡心嘔吐,研究表明手術(shù)結(jié)束前5分鐘靜脈給予1.25mg可以減少腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)病人術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。,胃復(fù)安：在外周具有擬膽堿能藥物作用，在中樞有多巴胺受體拮抗作用,促進(jìn)上消化道蠕動(dòng),不促進(jìn)消化液分泌,加速胃排空,減少胃液容量;通過(guò)阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)化學(xué)感受器的多巴胺受體，,產(chǎn)生止吐作用。劑量：成人為1020mg(0.25mg/kg)口服，目前認(rèn)為2550mg肌肉或靜脈注射最為有效。,-麻醉性鎮(zhèn)痛藥,3.推薦PONV處理方法(2),5-HT3受體拮抗劑 ：5-羥色胺大量存在與血小板和胃腸道（腸嗜鉻細(xì)胞和腸肌叢），在中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺也是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，其至少有7種受體類型