高血壓的診斷治療

高血壓的診斷治療,西寧鄉(xiāng)衛(wèi)生院*,概述,高血壓（ Hypertension ）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。分為原發(fā)性高血壓 （ Primary Hypertension，高血壓病）和繼發(fā)性高血壓（ Secondary Hypertension ） ，前者占95%以上，后者不足5%。靶器官損害：心、腦、腎、視網(wǎng)膜。,原發(fā)性高血壓定義,以血壓升高（收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓。是心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一,病因,原發(fā)性高血壓的病因不明目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下，由于多種后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、RAS異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。,病因：主要的遺傳和環(huán)境因素,（1）遺傳因素（占40%）： 父母有高血壓其子女46%亦患高血壓； 60%的高血壓病人有家族史。(2)環(huán)境因素（占60%） 飲食：攝鹽過(guò)多、吸煙、過(guò)量飲酒 精神應(yīng)激:腦力勞動(dòng)、過(guò)度緊張。,病因：主要遺傳和環(huán)境因素,（3）其他因素 體重:體重指數(shù)（BMI）-體重/身高（kg/m2）20-24為正常范圍，高血壓者1/3肥胖; 避孕藥 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）50%有高血壓，血壓高度與病程有關(guān)。,發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,發(fā)病機(jī)制,長(zhǎng)期精神過(guò)渡緊張.精神刺激.遺傳因素大腦皮層和皮層下中樞調(diào)節(jié)失衡交感神經(jīng)興奮性.兒茶酚胺分泌全身小動(dòng)脈痙攣腎素血管緊張素系統(tǒng)外周阻力增大.心縮增強(qiáng) 醛固統(tǒng)分泌 血壓升高 水鈉重吸收,病 理,心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大、心力衰竭 ；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化。,臨床表現(xiàn),癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)。頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)?？沙霈F(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn),體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、 收縮期雜音、 少數(shù)在頸部或腹部可聽(tīng)到血管雜音。,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查： 尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、血電解質(zhì)、腎功能、血尿酸和心電圖 眼底檢查、超聲心動(dòng)圖,實(shí)驗(yàn)室檢查,特殊檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等,診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下3次或3次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)（一般來(lái)說(shuō)，左右上臂的血壓相差10-20/10mmHg，右側(cè)左側(cè)。如果左、右上臂血壓相差較大，要考慮一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及遠(yuǎn)端有阻塞性病變）鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層,測(cè)血壓常見(jiàn)錯(cuò)誤,聽(tīng)診器體件塞進(jìn)血壓計(jì)袖帶中,血壓的正確測(cè)量,方法直接間接血壓計(jì)水銀柱式儀表式電子式注意事項(xiàng)血管病變的影響血壓的波動(dòng)性不可重復(fù)性。,體位、肢體與袖帶,體位坐位臥位肢體通常上肢特殊情況下下肢袖帶 大小位置平整，松緊適度大約心臟水平部下緣在肘關(guān)節(jié)前自然皺褶上方的2.5cm處氣帶中心正好位于肱動(dòng)脈的部位,血壓測(cè)量,聽(tīng)診器膜式聽(tīng)頭放在肱動(dòng)脈部位不接觸袖袋但和皮膚全面接觸眼睛保持在血壓計(jì)玻璃刻度中段水平充氣至“最高充氣壓”，動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失再升高20-30mmHg緩慢放松氣閥，以2-6mmHg速度以Korot koff音第一期和第五期分別為收縮壓、舒張壓讀數(shù),測(cè)量血壓注意事項(xiàng),室內(nèi)要保持溫暖、安靜精神放松，排空膀胱減少器材和人為的誤差正確讀取讀數(shù)重復(fù)測(cè)量,不同地區(qū)血壓的定義和分類(lèi),高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),用于分層的危險(xiǎn)因素：男性55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C3.3mmol/L），或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C1.0mmol/L）；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡女性65歲，男性28kg/；高敏C反應(yīng)蛋白（hCRP）1mg/dl。用于分層的靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177 mol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。用于分層的并發(fā)癥：心臟疾病；腦血管疾病；腎臟疾?。谎芗膊。恢囟雀哐獕盒砸暰W(wǎng)膜病變。,高血壓治療目標(biāo)：最大程度降低心腦血管病危險(xiǎn),治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）高血壓的治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管疾病的總體危險(xiǎn)！歐洲高血壓防治指南（2007年修訂）,劉力生等，中國(guó)高血壓防治指南 2005Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007;28(12):1462-1536,高血壓的非藥物治療（改變生活方式）,戒煙，節(jié)制飲酒堅(jiān)持適量體力活動(dòng)膳食適當(dāng)限制鈉、脂肪攝入量增加蔬菜、水果，補(bǔ)充鈣和鉀鹽保持正常體重、肥胖者減輕體重講究心理衛(wèi)生應(yīng)認(rèn)真持久地落實(shí)上述措施，即使已接受 藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。,降壓藥治療對(duì)象：,高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?血壓控制目標(biāo)值：,原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg。合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg。老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓90mmHg但不低于6570mmHg。,1.利尿劑,包括噻嗪類(lèi)、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類(lèi)適用于輕、中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效噻嗪類(lèi)利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用 保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí),2.受體阻滯劑,包括選擇性（1）、非選擇性（1與2）和兼有受體阻滯三類(lèi)。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者。不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力和四肢發(fā)冷。禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病。,3.鈣通道阻滯劑（CCB）,分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)起效快，作用強(qiáng)，劑量與療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類(lèi)型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。開(kāi)始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，可引起心率增快、面色潮紅、頭痛、下肢水腫。非二氫吡啶類(lèi)抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。,4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,起效緩慢，34周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強(qiáng)。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)：刺激性干咳和血管性水腫高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。 血肌酐超過(guò)3mg/dl患者慎用,5.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）,起效緩慢，持久而平穩(wěn)，68周達(dá)最大作用 作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳,并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,腦血管病：降壓緩慢、平穩(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開(kāi)始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。冠心病：宜選用受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。盡可能選用長(zhǎng)效制劑心力衰竭：無(wú)癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇受體阻滯劑和ACEI，小劑量開(kāi)始。 有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和受體阻滯劑聯(lián)合治療。,慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率130mmHg和（或）收縮壓200mmHg伴有心腦腎重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害,惡性高血壓,1%5%中、重度高血壓可發(fā)展為惡性高血壓。發(fā)病急驟，多見(jiàn)于中、青年。血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)130mmHg.頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫。蛋白尿、血尿、管型尿及腎功能衰竭。進(jìn)展迅速，可死于腦卒中、心力衰竭及腎功能衰竭。,高血壓危象:,誘因：緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等發(fā)生機(jī)制: 交感亢進(jìn)、兒茶酚胺分泌過(guò)多，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)。表現(xiàn)：血壓明顯升高： SBP260mmHg、 DBP120mm，伴頭痛、 煩躁、 惡心吐、 視力模糊等,高血壓腦病:,重癥高血壓患者，過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫發(fā)生機(jī)制: 血壓過(guò)高-腦血管自身調(diào)節(jié)失常 -腦灌注增多-腦水腫表現(xiàn)：血壓明顯升高+中樞神經(jīng)功能障礙征象 頭痛. 煩躁. 惡心吐. 神志改變(模糊-昏迷),老年高血壓的特點(diǎn),60歲的高血壓即為老年高血壓。50%以上為單純收縮期高血壓。部分有中年時(shí)的高血壓延續(xù)而來(lái)，屬混合性高血壓。常有不同程度的靶器官損害，如：腦卒中、心力衰竭、心肌梗塞和腎功能衰竭。易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓，尤其服用降壓藥物時(shí)。,并發(fā)癥,1.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作2.心力衰竭3.慢性腎功能衰竭4.主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一。,高血壓急癥治療原則：,迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降壓合理選擇降壓藥物避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥,高血壓急癥治療,硝普鈉靜滴硝酸甘油靜滴心痛定口服或含服,高血壓急癥治療,1.緊急降壓治療：(1)硝普鈉：能直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低外周阻力而降壓，作用迅速?？捎?0100mg加入5葡萄糖液500ml中，以20ug/分速度避光靜脈滴注。根據(jù)血壓變化每隔515分鐘增加劑量。一般宜將血壓降至（160170/100110mmHg）或稍低，用藥時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)注意硫氰酸中毒。,高血壓急癥治療,（2）硝酸甘油 1020mg加入5葡萄糖液500ml中，以510ug/分速度靜脈滴注。 硝酸甘油作用迅速，副作用少。 除可擴(kuò)張靜脈外還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心室前、后負(fù)荷，對(duì)合并冠心病，心肌供血不足和心力衰竭者尤為適宜。,高血壓急癥治療,(3)酚妥拉明 ：為a腎上腺素能受體阻滯劑，可對(duì)抗腎上腺素和去甲腎上腺素的血管收縮作用，而使血壓下降。主要用于嗜硌細(xì)胞瘤所致高血壓危象。劑量為510mg/次，加入5葡萄糖液2040ml中緩慢靜脈注射。有效后改為靜脈滴注或口服維持。心絞痛、心梗和低血壓患者慎用，腎衰者禁用。,高血壓急癥治療,2制止抽搐：（1）安定：10-20mg/次，肌注或靜注，必要時(shí)30分鐘后可重復(fù)給藥，最大劑量為100-150mg/日。（2）苯巴比妥鈉 0.1-0.2g/次，肌注。,高血壓急癥治療,3.脫水、利尿、降低顱內(nèi)壓。（1）20甘露醇 125-250ml/次，必要時(shí)46h重復(fù)一