異位妊娠2017

,異位妊娠的部位,1.輸卵管妊娠2.卵巢妊娠3.腹腔妊娠4.闊韌帶妊娠5.宮頸妊娠6.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠7.子宮殘角妊娠,輸卵管妊娠占異位妊娠的95%。其中以壺腹部妊娠最多，約占78，其次為峽部，約占25，傘部及間質(zhì)部妊娠少見。,輸卵管粘膜炎嚴(yán)重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，輕者盡管管腔未完全堵塞，但黏膜皺褶發(fā)生粘連使管腔變窄，或纖毛缺損影響受精卵在輸卵管內(nèi)正常運(yùn)行，中途受阻而在該處著床。,輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管的漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，蠕動(dòng)減弱，影響受精卵的運(yùn)行。此外，淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜，而流產(chǎn)或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。結(jié)核性輸卵管炎病變重，治愈后多造成不孕，偶爾妊娠，約13為輸卵管妊娠。,結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎是一種特殊類型的輸卵管炎，多由結(jié)核桿菌感染生殖道引起，該病變系由于輸卵管粘膜上皮呈憩室樣向峽部肌壁內(nèi)伸展，肌壁發(fā)生結(jié)節(jié)性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動(dòng)功能，導(dǎo)致受精卵運(yùn)行受阻，容易發(fā)生輸卵管妊娠。,輸卵管妊娠史或手術(shù)史,曾有輸卵管妊娠史，不管是保守治療后自然吸收，還是輸卵管保守性手術(shù)，再次妊娠復(fù)發(fā)的幾率達(dá)10%輸卵管絕育史及手術(shù)史：因輸卵管瘺或再通而導(dǎo)致輸卵管妊娠，其發(fā)生率為10-20%。因不孕接受輸卵管粘連分離術(shù)，輸卵管吻合或造口術(shù)，再次輸卵管妊娠可能性增加。,輸卵管發(fā)育不良或功能異常,形態(tài)異常：發(fā)育不良造成 如：輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室或輸卵管副傘等功能異常：雌孕激素調(diào)節(jié)、精神因素影響 如：輸卵管痙攣或蠕動(dòng)異常,盆腔腫瘤壓迫牽拉,子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運(yùn)行受阻。,輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥,增加受精卵著床于輸卵管的可能性。,1、輸卵管妊娠流產(chǎn),多見于妊娠812周輸卵管壺腹部妊娠完全流產(chǎn)： 整個(gè)胚泡剝離脫落入管腔，經(jīng)傘端排出到腹腔，出血少。不完全流產(chǎn)： 胚泡剝離不完全，部分妊娠物排出到腹腔，部分附著于輸卵管壁，反復(fù)出血。,2、輸卵管妊娠破裂,峽部：6周左右 受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，胚泡最終穿破漿膜，形成輸卵管妊娠破裂，輸卵管肌層血管豐富，短期內(nèi)可發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)休克，腹痛劇烈，也可反復(fù)出血，在盆腹腔形成積血和血腫，孕囊可自破口排入盆腔。,間質(zhì)部：1216周間質(zhì)部妊娠更靠近輸卵管粘膜，而宮角妊娠則位于宮腔側(cè)上方。少見，一旦破裂 猶如子宮破裂，癥狀極嚴(yán)重，短期內(nèi)出現(xiàn)低血容量休克癥狀，后果嚴(yán)重。,3、陳舊性宮外孕,輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，長期反復(fù)內(nèi)出血形成血腫不消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。,4、繼發(fā)性腹腔妊娠,輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎排入腹腔或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶爾存活者，其絨毛組織附于原位或排至腹腔后重新種植獲得營養(yǎng)，繼續(xù)生長發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。,三、臨床表現(xiàn),（一）癥狀1.停經(jīng)：20-30%無停經(jīng)史,2.腹痛,輸卵管妊娠流產(chǎn)、破裂之前：一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感輸卵管妊娠流產(chǎn)、破裂時(shí)：一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，常伴惡心、嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，主要表現(xiàn)為下腹部疼痛，當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹處時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹部擴(kuò)散，血液刺激膈肌時(shí)，可引起肩胛部放射性疼痛。,3.陰道流血,胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，一般不超過月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，系子宮蛻膜剝離所致。陰道流血一般常在病灶去除后，方能停止。,4.暈厥與休克,由于腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。,5.腹部包塊,當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂所形成的血腫時(shí)間較久者，因血液凝固與周圍組織或器官(如子宮、輸卵管、卵巢、腸管或大網(wǎng)膜等)發(fā)生粘連形成包塊，包塊較大或位置較高者，可于腹部捫及。,（二）體 征,一般情況：T、P、BP腹部檢查：急腹癥 移動(dòng)性濁音（+）內(nèi)出血400ml 下腹部包塊盆腔檢查： 陰道流血 后穹窿飽滿觸痛 宮頸舉痛 搖擺痛 一側(cè)附件包塊，觸痛明顯,四、診斷,1、血-HCG測定,異位妊娠患者血-HCG低于宮內(nèi)妊娠者連續(xù)測定血HCG，若倍增時(shí)間大于7日，異位妊娠可能性極大，倍增時(shí)間小于1.4日，異位妊娠可能性極小。,2.孕酮測定,輸卵管妊娠時(shí)，血清孕酮水平偏低，多數(shù)在10-25ng/ml之間，如果血清孕酮25ng/ml，異位妊娠幾率小于1.5%；如果其值5ng/ml，應(yīng)考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。,3、超聲診斷 宮內(nèi)未見妊娠囊宮旁探及異常低回聲,4、腹腔鏡檢查金標(biāo)準(zhǔn),6.診斷性刮宮,將宮腔排出物或刮出物作病理檢查，切片中見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，僅見蛻膜未見絨毛有助于診斷異位妊娠。,鑒別診斷,五、治 療,1.藥物治療2.手術(shù)治療,（一）藥物治療（化學(xué)藥物治療）,適應(yīng)癥無藥物禁忌癥輸卵管妊娠未破裂輸卵管妊娠包塊直徑4cm血-HCG2000IU/L無明顯內(nèi)出血,MTX（全身用藥）,甲氨蝶呤抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。常用劑量：0.4mg/（kg.d），肌注，5日一療程單次劑量：50mg/m2,治療第4、7日測血-HCG-HCG下降15%，應(yīng)重復(fù)劑量治療之后每周復(fù)測血-HCG，直至降至5IU/L一般需34周,米非司酮,常用劑量：50mg，口服，Bid，3日一療程，每療程總量300mg監(jiān)測方法：同MTX,注意事項(xiàng),嚴(yán)密監(jiān)測B超及血-HCG注意患者病情變化和藥物毒副反應(yīng),顯效標(biāo)準(zhǔn),用藥后14日血-HCG下降并連續(xù)3次陰性腹痛緩解或消失陰道流血減少或停止若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立即手術(shù)治療。,MTX（局部用藥）,B超引導(dǎo)下穿刺或腹腔鏡下將MTX直接注入輸卵管的妊娠囊內(nèi)。,（二）藥物治療（中藥治療）,中藥處方（宮外孕號(hào)方加味）桃仁10g 赤芍15g 丹參15g三棱10g 莪術(shù)10g 水蛭10g蜈蚣2條 紫草根30g 生蒲黃10g五靈脂10g,（二）手術(shù)治療,適應(yīng)癥生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象患者診斷不明確者異位妊娠有進(jìn)展者（血-HCG高水平，附件區(qū)大包塊等）隨診不可靠者藥物療法禁忌癥或無效者,保守手術(shù),根據(jù)受精卵著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式，若為傘部妊娠可行擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出；壺腹部妊娠行切開輸卵管取出胚胎再縫合；峽部妊娠行病變節(jié)段切除及斷端吻合。手術(shù)若采用顯微外科技術(shù)可提高以后的妊娠率。,持續(xù)性異位妊娠,輸卵管妊娠行保守性手術(shù)后，殘余滋養(yǎng)細(xì)胞有可能繼續(xù)生長，再次發(fā)生出血，引起腹痛，稱持續(xù)性異位妊娠。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測血HCG水平，若術(shù)后血HCG升高、術(shù)后1日血HCG下降50%，或術(shù)后12日血HCG未下降至術(shù)前值的10%以下，均可診斷持續(xù)性異位妊娠，及時(shí)給予甲氨蝶呤治療，必要時(shí)手術(shù)。,根治手術(shù),適用于無生育要求的輸卵管妊娠、腹腔內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。,重要提示：一旦診斷為宮外孕破裂，無論有無休克都應(yīng)積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)不具備要迅速轉(zhuǎn)院，以免耽誤病情。迅速完善術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)是搶救關(guān)鍵。,第二節(jié) 卵巢妊娠（原發(fā)性）,二、臨床表現(xiàn) 與輸卵管妊娠極相似 主要表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛、陰道流血； 破裂后腹腔內(nèi)出血，甚至休克。,第二節(jié) 卵巢妊娠（原發(fā)性）,三、治 療方法：手術(shù)治療（可腹腔鏡下進(jìn)行） 根據(jù)病灶范圍可作：卵巢部分切除術(shù)； 卵巢楔形切除術(shù)； 卵巢切除術(shù)； 患側(cè)附件切除術(shù)。,第三節(jié) 腹腔妊娠,概 述妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)。發(fā)生率約為1：15000，母體死亡率約為5，胎兒存活率僅為1。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，以繼發(fā)性為多見。,腹腔妊娠（原發(fā)性）,診斷,臨床表現(xiàn),患者有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，且病史中多有輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂癥狀，即停經(jīng)后腹痛及陰道流血。隨后陰道流血停止，腹部逐漸增大。胎動(dòng)時(shí)，孕婦常感腹部疼痛，隨著胎兒長大，癥狀逐漸加重。腹部檢查發(fā)現(xiàn)子宮輪廓不清，但胎兒肢體極易觸及，胎位異常。肩先露或臀先露，胎先露部高浮，胎心異常清晰，胎盤雜音響亮。盆腔檢查發(fā)現(xiàn)宮頸位置上移，子宮比妊娠月份小并偏于一側(cè)但有時(shí)不易觸及，胎兒位于子宮另一側(cè)。近預(yù)產(chǎn)期時(shí)可有陣縮樣假分娩發(fā)動(dòng)，但宮口不擴(kuò)張，經(jīng)宮頸管不能觸及胎先露部。若胎兒死亡，妊娠征象消失，月經(jīng)恢復(fù)來潮，粘連的臟器和大網(wǎng)膜包裹死胎。胎兒逐漸縮小，日久者干尸化或成為石胎。若繼發(fā)感染，形成膿腫，可向母體的腸管、陰道、膀胱或腹壁穿通，排出胎兒骨骼。B型超聲顯像若宮腔空虛，胎兒位于子宮以外，有助于診斷。,第三節(jié) 腹腔妊娠,二、治療剖腹取胎處理胎盤特別慎重,胎盤處理,腹腔妊娠確診后，應(yīng)剖腹取出胎兒，胎盤的處理應(yīng)特別慎重，對(duì)胎盤的處理要根據(jù)其附著部位、胎兒存活及死亡時(shí)間決定。胎盤附著于子宮、輸卵管或闊韌帶者，可將胎盤連同附著的器官一并切除。胎盤附著于腹膜或腸系膜等處，胎兒存活或死亡不久(不足4周)，則不能觸動(dòng)胎盤，在緊靠胎盤處結(jié)扎切斷臍帶取出胎兒，將胎盤留在腹腔內(nèi)約需半年逐漸自行吸收，若未吸收而發(fā)生感染者，應(yīng)再度剖腹酌情切除或引流；若胎兒死亡已久，則可試行剝離胎盤，有困難時(shí)仍宜將胎盤留于腹腔內(nèi)，一般不作胎盤部分切除。術(shù)前須做好輸血準(zhǔn)備，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。,第四節(jié) 宮頸妊娠,一、概 述受精卵著床于宮頸管內(nèi)，極罕見。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。癥狀：無痛性陰道流血或血性分泌物。體征：宮頸顯著膨大呈桶狀，變軟，紫藍(lán)著色，子宮大小及硬度正常。,第四節(jié) 宮頸妊娠,二、診斷標(biāo)準(zhǔn)婦檢發(fā)現(xiàn)膨大的宮頸上方為正常大小的子宮；妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi)；分段刮宮，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何妊娠產(chǎn)物。,本病易誤診為難免流產(chǎn)，若能提高警惕。發(fā)現(xiàn)宮頸特異改變，有可能明確診斷。B型超聲顯像對(duì)診斷有幫助，顯示宮腔空虛。妊娠產(chǎn)物位于膨大的宮頸管內(nèi)。確診后可行刮宮術(shù)，術(shù)前應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備，術(shù)后用紗布條填塞宮頸管創(chuàng)面以止血，若出血不止，可行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。若效果不佳，則應(yīng)及時(shí)行全子宮切除術(shù)，以挽救患者生命。,第四節(jié) 宮頸妊娠,三、治 療刮宮術(shù)前先給于MTX治療，減少刮宮時(shí)出血，避免切除子宮；用藥方法：MTX每日肌注 20mg 共5日 MTX單次肌注 50mg/m2 MTX 50mg直接注入妊娠囊內(nèi),五、子宮殘角妊娠,子宮殘角為先天發(fā)育畸形，殘角子宮往往不與另一側(cè)發(fā)育較好的子宮腔溝通。但有纖維束與之相連。子宮殘角妊娠是指受精卵著床于子宮殘角內(nèi)生長發(fā)育。子宮殘角妊娠受精方式可能有兩種情況：一是精子經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管外游至患側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合而進(jìn)入殘角；一是受精卵經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管外游到患側(cè)輸卵管而進(jìn)入殘角著床。殘角子宮壁發(fā)育不良，不能承受胎兒生長發(fā)育，常于妊娠中期時(shí)發(fā)生殘角自然破裂，引起嚴(yán)重內(nèi)出血，癥狀與輸卵管間質(zhì)部妊娠相似。B型超聲顯像可協(xié)助診斷，確診后應(yīng)及早手術(shù)，切除殘角子宮。若為活胎，應(yīng)先行剖官產(chǎn)，然后切除殘角子宮。,六、剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠,胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠。病因尚不清楚剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大炎癥導(dǎo)致疤痕部位有微小裂隙,臨床表現(xiàn),既往有剖宮產(chǎn)史，此次停經(jīng)后伴不規(guī)則陰道出血。常被誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)。B超是主要手段，其圖像為1.宮腔內(nèi)無妊