高血壓藥教案

第二十五章 抗高血壓藥,藥理學(xué)教研室 于爽,全國普查顯示，中國高血壓患病率不斷升高,估計(jì)目前全國有高血壓患者近2億.,高血壓是臨床常見病癥，是以動(dòng)脈壓增高為特征，引起心臟、腦、腎和血管病變的全身性疾患。,（一）高血壓的定義,（二）高血壓發(fā)病機(jī)制,血管緊張素基因缺陷,鑲嵌學(xué)說（mosaic theory）,（三）高血壓的診斷,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg 和/或舒張壓90mmHg,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,（四）血壓水平的定義 - 類別 SBP （mmHg） DBP （mmHg） - - 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高值 130-139 85-89 期高血壓（輕度） 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-94 期高血壓（中度） 160-179 100-109 期高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界高血壓 140-149 90-,（五）高血壓的分類,常有家族遺傳史，降壓藥可延緩病情，減少或減輕并發(fā)癥。,腎臟病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、大動(dòng)脈疾病呼吸睡眠暫停綜合征,1、原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱高血壓病,2、繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。,(五)高血壓的臨床診斷性評(píng)估,低危：高血壓1級(jí)，無其它危險(xiǎn)因素中危：高血壓2級(jí)，或高血壓1級(jí)伴12個(gè)危險(xiǎn)因素高危：高血壓3級(jí)，或高血壓12級(jí)伴3個(gè)危險(xiǎn)因素，或伴靶器官損害的任何一項(xiàng)，或伴臨床疾患任何一項(xiàng)。,(五)高血壓的臨床診斷性評(píng)估,（六）高血壓的治療,1、非藥物治療,2、藥物治療,1、高血壓非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),高血壓藥物治療,（1）抗高血壓藥物作用部位及分類.（2）常用的一線抗高血壓藥物（3）抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,抗高血壓藥作用部位及機(jī)制,小結(jié)一線降壓四族五類最為基礎(chǔ)是利尿藥鈣拮抗藥諸“地平”阻斷藥“洛爾”叫轉(zhuǎn)化酶抑眾“普利” AT1阻斷“沙坦”浩,ABCD”，即A（ARB和 ACEI）、B（a、-Blocker）C（CCB）、D（Diuretics）,第一大家族：利尿藥,常用藥物：噻嗪類,（一）降壓機(jī)理,1、用藥初期： 排鈉利尿，減少細(xì)胞外液和血容量，導(dǎo)致心排出量降低。,腎小管細(xì)胞,管腔,K,K,Na,2Cl,Na,Cl,P,間液,2、用藥后期：排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉減少，鈉-鈣交換減少，胞內(nèi)缺鈣，降低血管平滑肌表面受體對(duì)縮血管物質(zhì)的親和力和反應(yīng)性。,（二）降壓特點(diǎn)1.小劑量應(yīng)用（氫 氯 噻 嗪 90%）； 起效和緩，漸進(jìn)降壓，療效維持久；3. 輕、中度原發(fā)性高血壓；穩(wěn)定型及變異型心絞痛。,小 結(jié),結(jié)構(gòu)兩類要記牢機(jī)制阻滯鈣通道硝苯地平為代表保護(hù)器官宜長效緩釋控釋近提倡尼群氨氯效亦好,第三大家族：交感神經(jīng)抑制藥,二、 -受體阻斷藥,此類藥常以“*洛爾”命名，如普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾。,抑制腎素分泌,中樞降壓,阻斷心臟1受體,阻斷外周交感神經(jīng)末梢突觸前膜的2受體，抑制正反饋減少去甲腎上腺素的釋放。,2,受體（外周）,1受體 2受體（突觸前膜）,心臟1受體腎小球旁器1受體,心輸出量,腎素,NA釋放,受體（中樞）,外周交感活性,增加前列環(huán)素的合成,【降壓作用機(jī)制】,【降壓特點(diǎn)】,(1) 作用溫和、緩慢、持久，降壓平穩(wěn)。 (2)不致水鈉潴留，且降低腎素活性,無明顯耐受。（3）長期用藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。（4）用量個(gè)體化。,【臨床應(yīng)用】,停藥反應(yīng)：受體數(shù)目增加和超敏有關(guān)。,【臨床應(yīng)用】,-受體阻斷、利尿藥與擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用治療重度或頑固性高血壓,注意,小 結(jié),應(yīng)用廣泛分兩支不擬交感增血脂腎素偏高心得安阿替每日服一次拉貝妊高急癥堪卡維不干代謝脂,1阻斷藥首劑顯中樞降壓可樂定神經(jīng)節(jié)阻樟美二血管擴(kuò)張常用三神經(jīng)末梢阻滯藥利血平類用更罕,第二大家族：交感神經(jīng)抑制藥 其他經(jīng)典抗高血壓藥,1、作用 選擇性阻斷1受體，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低外周 阻力而降壓，降壓時(shí)不伴有心率加快、不影響腎血流量。2、應(yīng)用 （1）用于中度高血壓治療及并發(fā)腎功能不良者。 （2）慢性心衰3、不良反應(yīng) 首次用藥時(shí)可出現(xiàn)首劑現(xiàn)象，表現(xiàn)體位性低血壓、暈厥、心悸、意識(shí)消失等。臨睡時(shí)服用或小劑量(0.5mg)可避免。,哌唑嗪 prazosin,降壓機(jī)制 較復(fù)雜。,2. 激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜2受體，負(fù)反饋地抑制NA釋放；,1. 激動(dòng)血管運(yùn)動(dòng)中樞延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端的I1-咪唑啉受體，使外周交感張力降低；,臨床應(yīng)用：治療中度高血壓，尤適合于伴有消化性潰瘍的高血壓。常用于其他降壓藥無效時(shí)。,可樂定、,（一）直接舒張血管藥肼屈嗪Hydralazine (肼苯噠嗪）【降壓作用特點(diǎn)】 （小A）. 起效快, 效果明顯中度高血壓；. 不良反應(yīng)多： 1）反射性興奮交感神經(jīng): 心率、耗氧量 心悸、心絞痛：合用阻斷劑； 腎素分泌 水鈉潴留耐受性：合用利尿藥； 2）消化道癥狀：3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 4）長期大量(200mg/日)：全身性紅斑狼瘡綜合征,三、血管舒張藥,硝普鈉sidium nitroprusside,【降壓機(jī)制】亞硝基鐵氰化鈉 (NO供體)血管內(nèi)皮細(xì)胞或紅細(xì)胞釋出NO血管平滑肌細(xì)胞鳥苷酸環(huán)化酶 cGMP血管擴(kuò)張血壓,硝普鈉sidium nitroprusside【應(yīng)用】.高血壓危象.急慢性心功能不全,【作用特點(diǎn)】. 起效快，維持時(shí)間短；. 口服不吸收，需靜脈給藥,蘿芙木,利舍平（利血平）,第四大家族： 腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥,一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 （angiotensin-convering enzyme inhibitor, ACEI ）,1、藥物與ACE結(jié)合方式：,卡托普利,腎素-血管緊張素系統(tǒng),腎素-血管緊張素系統(tǒng),2、降壓機(jī)制,作用機(jī)制,1.抑制循環(huán)中的RAAS活性(初期): 減少AT的形成，改善血流動(dòng)力學(xué)。 2.抑制心血管局部組織RAAS的活性(長期作用): 減少局部組織的AT的形成，表現(xiàn)作用較持久， 降低交感神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用。 3.減少緩激肽的降解: 緩激肽降解減少,從而增加EDRF、NO釋放和前列腺素的合成。,（2）降壓機(jī)制,抑制ACE，減少Ang生成，舒張A/V，外周阻力；緩激肽降解，擴(kuò)血管減弱Ang對(duì)交感神經(jīng)末梢突觸前膜AT受體作用，NA釋放。血管組織Ang，防止血管增生、重建，改善順應(yīng)性腎臟組織Ang，其抗利尿作用及醛固酮分泌 水鈉潴留。,1)降壓時(shí)不伴有反射性心率加快，對(duì)心輸出量無明顯影響；不存在反跳現(xiàn)象。2)可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌與血管構(gòu)型重建；3)增加腎血流量，保護(hù)腎臟；4)能改善胰島素抵抗（insulin resistance,IR），不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝變化。,3、降壓特點(diǎn),（1)腎型高血壓和原發(fā)性高血壓（高腎素型、正常腎素型、低腎素型均有效）,4、臨床應(yīng)用,（2） 伴有其他疾病的高血壓患者（慢性心功能不全、缺血性心臟病、 糖尿病、腎病）,5、不良反應(yīng)與注意事項(xiàng),（1） 咳嗽（2）皮疹（3）低血壓（4） 高血鉀（5）急性腎功能損傷（6）血管神經(jīng)性水腫（7）其它：消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、致畸,小 結(jié),卡托普利第一代尤宜糖尿伴心衰不良反應(yīng)干咳多二代依那咳依然三代貝那日一次特點(diǎn)腎功可改善,二、 AT1受體阻斷劑,血管緊張素受體有兩種亞型：AT1和AT2；AT1分布于血管平滑肌、心肌組織等， AT2分布于腎上腺髓質(zhì)等。安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護(hù)作用 常用藥物：氯沙坦；纈沙坦；厄貝沙坦,血管緊張素原,血管緊張素,血管緊張素,AT1-R,+,血管收縮促CA釋放促醛固酮釋放腎臟作用細(xì)胞增殖,ACE,AT1-R阻斷藥,外周阻力增加,水鈉潴留,心肌細(xì)胞生長、增殖、肥厚,腎血管痙攣,提高交感興奮性,選擇性阻斷AT1受體阻滯Ang介導(dǎo)的血管收縮、醛固酮釋放、抑制心肌和血管平滑肌增殖等效應(yīng) 降壓特點(diǎn)： 1）口服起效快，作用維持久： 24h平穩(wěn)降壓，36周后達(dá)最大效應(yīng) 2）不良反應(yīng)較ACEI少： . 較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫； . 仍可致低血壓及高血鉀。 禁用于妊娠,氯沙坦,AT1受體阻斷藥與ACEI的藥理作用及不良反應(yīng)比較,AT1受體阻斷藥 ACEI,血 管 直接擴(kuò)張 間接擴(kuò)張ACE 無影響 直接抑制血漿腎素水平 血漿Ang水平 AT2受體 激活 - 緩激肽- 干 咳 - +,高血壓治療新理念,1、有效治療和終生治療：將血壓控制在140/90mmHg； 2、保護(hù)靶器官：逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、腎小球硬化、小動(dòng)脈重構(gòu)等， 以ACEI、ARB、氨氯地平為佳。 3、平穩(wěn)降壓： 血壓波動(dòng)較大，將會(huì)引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重 的并發(fā)癥，宜采用每日晨給藥法/長效制劑。 4、聯(lián)合用藥： 先單藥治療，若療效較好，但沒達(dá)降壓目標(biāo)， 在良好耐受下，增加劑量，若某藥療效差/耐 受性差