呼吸病學習淺談郭

淺談呼吸系統(tǒng)疾病的學習,中山大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科郭禹標,內(nèi)容提要,呼吸系統(tǒng)疾病的學習方法 呼吸系統(tǒng)疾病的診斷方法 呼吸系統(tǒng)常見的疾病譜及概要 病例分析,病例討論(1),50歲,女性患者。因“反復(fù)咳嗽、咳痰間伴咯血30年，加重伴發(fā)熱3天入院”。量4050ml/天，痰黃伴血絲。伴既往兒時有麻疹史。體檢：體質(zhì)消瘦。右下肺可聞固定濕羅音。余無特殊。胸片及CT如下本病例的診斷和鑒別診斷？,如何學好呼吸內(nèi)科學,實踐,認識,再認識,掌握扎實的理論知識和基本功 準確詳細地掌握病情 （詳細詢問病史、系統(tǒng)地體檢、必要地實驗室檢查） 作出正確地診斷 正確地治療,呼吸系統(tǒng)疾病的診斷,病史 癥狀 體征 實驗室檢查,呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷,病史采集職業(yè)史吸煙史個人生活史用藥史家族史,咳 嗽,內(nèi)容咳嗽病程輕重程度發(fā)作時間有何特點特點上呼吸道炎： 刺激性干咳慢性支氣管炎： 冷天發(fā)作，粘液泡沫痰肺膿腫、支擴： 體位，大量膿痰肺癌：干咳、高音調(diào)支氣管哮喘： 陣發(fā)性心源性哮喘： 陣發(fā)性,咳 痰,機制氣管、支氣管產(chǎn)生過多的粘液則成為痰內(nèi)容性質(zhì)：漿液、粘液、粘液膿性、膿性數(shù)量形狀：泡沫、絲狀、支氣管樹樣顏色：白、黃、血痰稀稠度氣味：惡臭,咳 痰（特點）,慢支：白色泡沫或粘液痰，合并感染膿痰肺炎球菌性肺炎：鐵銹色克雷白桿菌性肺炎：紅棕色膠凍樣支擴、肺膿腫：黃色膿性、量多厭氧菌感染：惡臭肺阿米巴?。嚎Х壬挝x?。籂€桃樣或果漿色肺水腫：粉紅色泡沫,咯 血,機制毛細血管，小動、靜脈，動脈瘤應(yīng)與口、鼻、喉和上消化道出血相鑒別出血程度微量：血絲痰小量： 100 ml中量： 300 ml特點肺結(jié)核、肺癌：微量和小量支擴：中- 大量,呼吸困難,機制心、肺，中樞，代謝增加人體所需要的通氣量超過呼吸功能所提供的通氣量使呼吸費力或困難時便會產(chǎn)生呼吸困難特點急性伴胸痛：肺炎、氣胸、胸腔積液、肺栓塞夜間端坐呼吸：左心衰竭慢性：COPD、間質(zhì)纖維化吸氣性：喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫物或異物呼氣性：哮喘心因性：與場所有關(guān),胸 痛,機制累及壁層胸膜內(nèi)容性質(zhì)：刺痛、鈍痛程度：隱痛、劇痛與咳嗽和呼吸的關(guān)系與體位的關(guān)系伴隨其它癥狀,特點肺炎 - 胸痛伴高熱肺癌 - 隱痛、持續(xù)胸膜炎 - 咳嗽深吸氣有關(guān)氣胸 - 劇痛,體征（視、觸、叩、聽）,局部體征完全正常支氣管病變：干濕性羅音肺實質(zhì)病變：呼吸音的改變胸膜腔病變 ：實變、過清音、摩擦音肺外表現(xiàn)杵狀指（趾）骨關(guān)節(jié)病副癌綜合征,實驗室和其他檢查,血液檢查白細胞和中性粒細胞增加：呼吸系統(tǒng)感染嗜酸性粒細胞增加：過敏、寄生蟲感染Ig E升高：外源性哮喘血清學抗體病毒支原體細菌結(jié)核,實驗室和其他檢查,抗原皮膚實驗哮喘過敏原皮膚試驗結(jié)核PPD皮膚試驗痰液檢查脫落細胞 - 肺癌痰涂片 - 上皮細胞 25/LP 相對污染少培養(yǎng) 107/ml 為致病菌環(huán)甲膜穿刺雙套管保護取痰,實驗室和其他檢查,胸液檢查明確滲出還是漏出積液外觀判斷病因積液分析可以確診75%病因胸膜活檢確定滲出性胸積液的病因適應(yīng)癥不能確定原因的滲出液無胸積液的胸膜肥厚者肺活檢經(jīng)纖支鏡肺活檢經(jīng)皮針刺肺活檢剖胸肺活檢,實驗室和其他檢查,纖維支氣管鏡診斷四級支氣管內(nèi)觀察、活檢、涂片支氣管肺泡灌洗取痰液培養(yǎng)治療異物鉗取止血腫物切除吸痰引導(dǎo)行鼻氣管插管,實驗室和其他檢查,影像學檢查胸透、胸片肺、胸、心、縱隔、膈肌高電壓、體層、CT部位、性質(zhì)、支氣管通暢程度磁共振影像縱隔疾病、肺動脈栓塞支氣管造影支氣管擴張、狹窄、阻塞肺血管造影術(shù)肺栓塞、血管先或后天異常支氣管動脈造影咯血部位介入栓塞術(shù)治療咯血,實驗室和其他檢查,放射性核素掃描133氙霧化吸入，99m锝靜注V/Q，肺血栓栓塞和血流缺損，占位性病變67鎵間質(zhì)性肺纖維肺泡炎，結(jié)節(jié)病，肺癌人工氣胸或氣腹診斷：腫塊在肺或胸膜，膈上、膈或膈下治療：肺結(jié)核空洞、咯血,實驗室和其他檢查,超聲檢查胸腔積液定位和容量肺部腫塊的性質(zhì)心臟結(jié)構(gòu)的改變,呼吸系統(tǒng)常見的疾病譜,氣流阻塞性疾病肺氣腫、COPD、哮喘 感染性疾病急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、 慢支急發(fā)、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核 肺血管性疾病肺動脈栓塞、肺動脈高壓、急/慢性肺源性心臟病 間質(zhì)性肺疾病 支氣管肺癌 胸膜疾病胸積液、氣胸,支氣管擴張癥,慢性咳嗽、大量膿痰、間斷咯血和反復(fù)肺部感染 肺部局限性濕羅音，常持續(xù)存在，多見于下胸背部 胸部 X-ray 可見紋理增多、絮亂，“卷發(fā)狀”陰影 薄層 CT 見“雙軌征”或“寶石戒指征”，有確診 意義 支氣管碘油造影可確診,慢性阻塞性肺疾?。?COPD）,定義COPD 是一種氣流受限而又不完全可逆為特征的疾病。這種氣流受限常呈進行性并伴有肺部對有害塵?；驓怏w呈非正常的炎癥反應(yīng)（WHO, 2000）,COPD每一階段的推薦治療摘要(2003 GOLD 指南),* 避免危險因素（包括戒煙）以及 對所有階段都推薦注射流感疫苗,Add in as severity increases,階段,II: 中度,III: 重度,：極重度,FEV1 預(yù)計值和可能的癥狀/特征,FEV1 /FVC 70% 但80%FEV1預(yù)計值 咳嗽，多痰,按需使用短效支氣管擴張劑,推薦治療*,FEV1預(yù)計值在50-79%間 咳嗽，多痰呼吸急促, 癥狀發(fā)作,常規(guī)使用一種或多種長效支氣管擴張劑(如：LABAs,抗膽堿劑）肺功能修復(fù)術(shù),FEV1預(yù)計值在30-49%間 咳嗽，多痰, 呼吸急促，頻繁發(fā)作影響生活質(zhì)量,若反復(fù)發(fā)作(如，在過去的3年里發(fā)作3次），加入吸入激素治療,FEV1預(yù)計值10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變。（14項中任何一項加第5項，并排除其他引起肺部陰影的疾?。?胸積液的診斷步驟,是否胸積液？ 胸積液的性質(zhì) （漏出液或滲出液） 胸積液的病因,內(nèi) 容,哮喘的診斷與鑒別診斷 哮喘嚴重度分級 哮喘的治療 病例討論,支氣管哮喘,定義哮喘是一種氣道慢性炎癥疾患，此中許多細胞組分起到重要作用，并伴有氣道反應(yīng)性的增加，由此而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽，這些癥狀常伴有廣泛但可變的氣道阻塞，從種阻塞可以自行或經(jīng)治療后緩解。,診斷標準,1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性： （1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性； （2）支氣管舒張試驗陽性一秒用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值200ML （3）最大呼氣流速（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%。符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,診斷依據(jù)(一),一、典型的臨床表現(xiàn)喘鳴呼氣相出現(xiàn)高調(diào)HI-HI聲有以下病史 夜間咳嗽 反復(fù)喘鳴 反復(fù)呼吸困難 （過敏性鼻炎，蕁麻疹常伴隨哮喘）癥狀常在夜間出現(xiàn)，病人被憋醒二、平喘藥物治療有效三、除外其它疾病引起的喘息,診斷依據(jù)(二),癥狀常因以下情況加劇上呼吸道病毒感染屋塵螨動物毛【包括羽毛】運動花粉氣候變化情緒變化【大笑，大哭】化學氣體,診斷依據(jù)(三),呼吸生理性改變有呼氣流速受限的肺功能表現(xiàn)（發(fā)作時）氣道功能可逆性改變（支氣管擴張試驗陽性或峰流速變異）氣道高反應(yīng)性：對外界刺激敏感（支氣管激發(fā)試驗陽性）,支氣管哮喘診斷流程圖,病史,典型反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽多與接觸刺激性因素有關(guān)。癥狀可緩解有節(jié)律性波動規(guī)律,不典型,體檢,異常哮鳴音呼氣相延長,無異常 發(fā)現(xiàn),肺功能,通氣功能,PEF監(jiān)測,阻塞性障礙,正常,舒張試驗,激發(fā)試驗,排除其他肺部疾病,支氣管哮喘,陽性,變異率 ,正常,陰性,陽性,陰性,COPD ？,哮喘的鑒別診斷,鑒別診斷哮喘的重要性,鑒別診斷,治療選擇,支氣管擴張劑,抗炎藥物,抗菌素,物理治療,溶解劑,避免誘因,Respiratory Training,癥狀,吸煙史,肺功能,支氣管激發(fā)試驗,運動后,喘息呼吸困難(休息或運動后)胸悶咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人吸入 2-激動劑或服用激素后可逆好可逆性好陽性支氣管收縮,咳嗽 + 痰呼吸困難 (伴隨運動)喘息胸悶很少夜間癥狀大多數(shù)病人吸入 2-激動劑或服用激素后可逆性差經(jīng)常陰性無支氣管收縮,哮喘與 COPD的鑒別診斷,Asthma,COPD,哮喘嚴重度分級,治療,避免或控制激發(fā)因素,STEP 1: 間歇性發(fā)作,避免或控制激發(fā)因素,STEP 2: 輕度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,STEP 3: 中度持續(xù),避免或控制激發(fā)因素,STEP 4: 嚴重而持續(xù),控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長效支氣管擴張劑,緩解藥按需吸入2激動劑,控制藥：每天用藥吸入激素和長效支氣管擴張劑考慮使用抗白三烯制劑,緩解藥按需吸入2激動劑,緩解藥按需吸入2激動劑,緩解藥按需吸入2激動劑,控制藥：每天多次用藥吸入激素長效支氣管擴張劑口服激素,不需用控制藥,在核實吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整,控制后治療下調(diào),每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護,哮喘嚴重度分級,目的：分級診斷，規(guī)范治療用藥分級治療：指導(dǎo)用藥分級標準：癥狀，肺功能，目前用藥情況分級指南：GINA，BTS，China,未用藥哮喘病人嚴重度分級診斷標準(GINA2002),已用藥哮喘病人嚴重度分級診斷標準(GINA2002),目前治療用藥級別,間歇發(fā)作,中度持續(xù),重度持續(xù),輕度持續(xù),間歇發(fā)作,中度持續(xù),重度持續(xù),輕度持續(xù),重度持續(xù),中度持續(xù),輕度持續(xù),重度持續(xù),重度持續(xù),嚴重程度分級,間歇發(fā)作用藥,輕度持續(xù)用藥,中度持續(xù)用藥,中度持續(xù),重度持續(xù),重度持續(xù),病人癥狀及目前治療的肺功能,哮喘的治療,哮喘的治療,治療原則；長期、規(guī)范、持續(xù)、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀；解痙+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發(fā)作、 降低AHR，避免觸發(fā)因素,平滑肌 功能障礙,氣道炎癥,炎癥細胞的滲出/活化粘膜水腫細胞的增殖上皮損傷基底膜增厚,支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性過度增生炎癥介質(zhì)釋放,癥狀/哮喘惡化,長效2受體激動劑,激素,長效2受體激動劑與激素的互補作用模式,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年),速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素,吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長效2激動劑口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法,哮喘的藥物治療,快速緩解用藥,長期控制用藥,哮喘病人的治療方案,加倍劑量吸入激素,加緩釋茶堿,如控制不好:,低劑量吸入激素,GINA方案中、重度哮喘病人的治療,ICS+LABA,重度持續(xù),中度持續(xù),輕度持續(xù),輕度間歇,按需使用速效2受體激動劑（34次/天）,吸入激素,(GINA 2002),張XX，女性，34歲，反復(fù)咳嗽，氣喘16年，經(jīng)規(guī)律吸入激素治療后癥狀完全消失兩年，停用ICS 1年，8天前因家庭裝修，勞累及吸入油漆等刺激性氣體，誘發(fā)咳嗽，胸悶，痰少色白，初未引起重視，近二天夜間常有喘息，吸入Ventolin后可緩解。 體查：雙肺未聞干濕羅音 肺功能檢查：PEF300L/min，占預(yù)計值73%,病例(2),該病人如何診斷？,女，46歲，反復(fù)咳嗽，喘息近40年，近半年規(guī)律使用BDP1000ug/天，緩釋茶堿0.4gid，Ventlin prn，仍間有咳嗽，氣促，夜間有輕度喘息，可耐受。近一個月因感冒癥狀加重，日夜均有喘急發(fā)作以活動后明顯，尚可平臥吸入Ventolin可緩解。體查：呼吸音弱，聞干濕羅音，頸部因為呼氣 少許高調(diào)干羅。肺功能檢查：FEV1/FVC62%，F(xiàn)EV1=1.81l，占預(yù)計值66%。,病例(3),中度持續(xù)的治療方案,中度持續(xù),中度持續(xù),病例(4),XX，男，咳嗽，氣喘5月，予每天400微克BDP等治療，目前癥狀如下：白天癥狀每周2-3次，急性發(fā)作時影響活動，每月1次夜間發(fā)作。PEF 85%Pre, PEFR 25%。該患者哮喘的分級？,輕度持續(xù)的治療方案,輕度持續(xù),間歇發(fā)作,中度持續(xù)的病人，應(yīng)予中度持續(xù)的治療方案。(LABA+ICS),輕度持續(xù),慢性肺源性心臟病,慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。,臨 床 表 現(xiàn),一、肺、心功能代償期癥狀：慢性咳嗽、咳痰、氣促，活動后心悸、呼吸困難、 乏力體征：明顯肺氣腫征，肺部聽診呼吸音減弱，偶有干、濕性啰音 心濁音界縮小/不易叩出，心音遙遠，P2，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動（右室肥大） 頸靜脈充盈 下肢輕微凹陷性浮腫二、肺、心功能失代償期（包括急性加重期） 主要表現(xiàn)為呼吸衰竭伴不或伴心力衰竭,實驗室檢查一、X線檢查,肺動脈高壓征：右下肺動脈干擴張，橫徑15mm；肺動干橫徑/氣管橫徑1.07肺動脈段明顯突出或其高度3mm；右心室肥大征,慢性肺心病線胸片,二、心電圖檢查,主要標準：電軸右偏，額面平均電軸+90重度順鐘向轉(zhuǎn)位Rv1+Sv51.05mv肺性P波次要參考條件：右束支傳導(dǎo)阻滯肢導(dǎo)聯(lián)低電壓,慢性肺心病的心電圖改變,三、超聲心動圖,右心室流出道內(nèi)徑30mm右心室內(nèi)徑20mm左、右心室內(nèi)徑比值2肺動脈干增寬右心房增大,四、動脈血氣分析（ABG）,肺心病失代償期 可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥。*PaO250mmHg 呼吸衰竭,診 斷,根據(jù)1977年我國修訂的“慢性肺心病診斷標準”，患者有“慢支、肺氣腫、其他肺胸或肺血管病史，因而引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心衰，并有上述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考超聲心動圖、肺功能等其他檢查，可作