MDR- 世衛(wèi)指南

MDR: 世界衛(wèi)生組織指南 2011,Inge Muylle,定義,定義,也叫“MDR +”：耐多藥同時耐任何一種喹諾酮類藥物，或者二線注射用藥TDR: 完全耐藥對當(dāng)?shù)厮锌梢垣@得的二線和三線抗結(jié)核藥均耐藥,2011 世衛(wèi)指南 建議1,利用現(xiàn)有資源，推薦開展異煙肼和利福平或者利福平快速藥敏試驗，以替代傳統(tǒng)試驗或者在診斷結(jié)核時不進(jìn)行藥物敏試驗的模式。,線性探針試驗：Hain-test, Inno-Lipa 實時自動PCR：GenXpert,線性探針試驗,線性探針試驗 (INNO-Lipa 利福平結(jié)核試驗),培養(yǎng)菌株利福平耐藥的特異度和敏感度高，直接使用臨床標(biāo)本進(jìn)行操作不是太好,線性探針試驗,基因型結(jié)核分枝桿菌耐藥加強(qiáng)試驗 (Hain 生命科學(xué)),即使是直接使用臨床標(biāo)本進(jìn)行檢測，利福平耐藥的特異度和敏感度很好,線性探針,基因型結(jié)核分枝桿菌耐藥二線藥試驗 (Hain 生命科學(xué)),GenXpert,Boehme, NEJM, 2010,1.使用2:1的標(biāo)本試劑對痰菌液化并滅活 2. 將2ml的處理后的標(biāo)本導(dǎo)入檢測盒3.將檢測盒插入MTB-RIF檢測平臺（完成手工操作）4. 標(biāo)本自動過濾和清洗5. 超聲溶解過濾捕獲的微生物來釋放DNA6. DNA分子與干PCR試劑混合7.在一體式反應(yīng)試管中進(jìn)行半巢式實時擴(kuò)增和檢測8. 可打印的檢測結(jié)果檢測結(jié)果105分鐘后獲得,GeneXpert 敏感結(jié)核,Migliori, ERS-online course, 2011,患者發(fā)現(xiàn)的比例,天,液體培養(yǎng),固體培養(yǎng),涂片,GenXpert,Boehme, Lancet 2011,靈敏度,特異度（非結(jié)核）,PPV,NPV,所有培養(yǎng)陽性,涂陽培陽,涂陰培陽,合計,表4：快速M(fèi)TB/RIF檢測的靈敏度，特異度和預(yù)測值,GenXpert,Marlowe, J Clin Microbiology 2011,表1 涂片結(jié)果與GeneXpert MTB/RIF 陽性，MTB培養(yǎng)陽性結(jié)果比較*涂片結(jié)果的標(biāo)本來源于痰和支氣管標(biāo)本。其中一個支氣管標(biāo)本不包括在表中，這個標(biāo)本的結(jié)果是GeneXpert MTB/RIF 試驗抑制，涂片陰性，培養(yǎng)陰性，PCR抑制以及MTB陰性。,表1 涂片結(jié)果與GeneXpert MTB/RIF 陽性，MTB培養(yǎng)陽性結(jié)果比較,*涂片結(jié)果的標(biāo)本來源于痰和支氣管標(biāo)本。其中一個支氣管標(biāo)本不包括在表中，這個標(biāo)本的結(jié)果是GeneXpert MTB/RIF 試驗抑制，涂片陰性，培養(yǎng)陰性，PCR抑制以及MTB陰性。,GenXpert,Migliori, ERS-online course, 2011,涂陽培陽的靈敏度為100%，涂陰培陽的靈敏度為91%,利福平耐藥檢測準(zhǔn)確率高。有差異結(jié)果的測序數(shù)據(jù)顯示Xpert是正確的。,GenXpert 在低發(fā)病率環(huán)境的作用?,GeneXpert 檢測結(jié)核的時間,Migliori, ERS-online course, 2011,均數(shù)：中位數(shù),均數(shù)：中位數(shù),均數(shù)：中位數(shù),均數(shù)：中位數(shù),涂片（503）,液體培養(yǎng)（946）,固體培養(yǎng)（539）,GeneXpert 檢測利福平耐藥的時間,Migliori, ERS-online course, 2011,均數(shù)：中位數(shù),均數(shù)：中位數(shù),均數(shù)：中位數(shù),分子生物學(xué)DST（19）,傳統(tǒng)DST（110）,快速藥敏試驗的使用,WHO 2011,2011 世衛(wèi)指南 建議2,MDR-TB患者治療期間，建議使用痰涂片和培養(yǎng)進(jìn)行治療監(jiān)測，而不是單獨(dú)應(yīng)用痰涂片。,最好的實施：每月監(jiān)測 培養(yǎng)：比單獨(dú)應(yīng)用痰涂片更早發(fā)現(xiàn)治療失敗 治療初期痰涂片陰性：每月進(jìn)行涂片監(jiān)測（與培養(yǎng)比較）導(dǎo)致治療失敗發(fā)現(xiàn)延遲的風(fēng)險在統(tǒng)計學(xué)上顯著高于痰涂片陽性患者 其他的參數(shù)？X線，體重等在現(xiàn)有的研究中沒有評價。,2008 2011指南的變化,2008:每月痰涂片&培養(yǎng)，直到痰菌陰轉(zhuǎn)痰菌陰轉(zhuǎn)后每月痰涂片&每季度痰菌培養(yǎng)檢查,2011 世衛(wèi)指南 建議3, 4 & 5,在治療MDR-TB患者時，應(yīng)使用氟喹諾酮類藥品。,在治療MDR-TB患者時， 應(yīng)使用新一代而不是老一代的氟喹諾酮類藥品。,在治療MDR-TB患者時， 應(yīng)使用乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）,2011 世衛(wèi)指南 建議6,在治療MDR-TB患者時，強(qiáng)化期（治療的初始階段，即應(yīng)用注射劑階段）應(yīng)包括四種可能有效的二線抗結(jié)核藥品（包括二線注射用藥卡那霉素，阿米卡星或者卷曲霉素中的一種）以及吡嗪酰胺,2011 世衛(wèi)指南 建議7,在治療MDR-TB患者時，方案至少包括吡嗪酰胺，一種氟喹諾酮類藥品，一種注射劑（卡那霉素，阿米卡星或卷曲霉素），乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）和環(huán)絲氨酸。如果不能應(yīng)用環(huán)絲氨酸則使用對氨基水楊酸（PAS)替代。,治療 藥品分類,一線口服藥,吡嗪酰胺略微增加效果乙胺丁醇作用微弱，但是在從未進(jìn)行MDR-TB治療的患者中統(tǒng)計學(xué)效果顯著降低（?。?混雜因子,注射劑,二線注射劑 (KM, AMK, CM)：效果等同在AMK/KM耐藥的患者中，卷曲霉素可能仍然有效鏈霉素：不推薦 更大的耳毒性more ototoxicity 環(huán)絲氨酸 PASEth/Pth 除非有禁忌癥，應(yīng)常規(guī)使用PAS 僅在真正需要時使用 以前接受過MDR-TB治療的患者：乙硫異煙胺效果甚微,第五組藥品,如果使用：與治療效果較差相關(guān) 不同的指標(biāo)：更廣泛的耐藥模式，禁忌癥高劑量INH, 利奈唑胺數(shù)據(jù)很少,用藥的數(shù)量,4種二線藥 + 吡嗪酰胺A乙胺丁醇/第五組藥：不算作“主要的藥品”更多的藥品 在繼續(xù)期輕微增加藥物不良事件的發(fā)生藥物不良事件：與第四組藥相關(guān)性強(qiáng),2011 世衛(wèi)指南 建議8 & 9,建議耐多藥結(jié)核病治療的強(qiáng)化期療程至少8個月。,建議既往未接受過耐多藥結(jié)核病治療的患者，治療全療程至少20個月。,治療療程,觀察性研究:針對治愈校正后的RR值： 強(qiáng)化期峰值為 7.1 8.5個月對于既往未接受過MDR-TB治療的患者，治療全療程的峰值為18.6-21.5個月對于既往接受過MDR-TB治療的患者，峰值為27.6-30.5個月（數(shù)據(jù)很少 不推薦）藥物不良事件:治療開始12個月后風(fēng)險增加與強(qiáng)化期增長沒有相關(guān)性。,2008 2011變化,2008:強(qiáng)化期： 至少6個月培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后 4 個月治療的全療程：培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少18個月,2011 世衛(wèi)指南 建議10,建議所有需要使用二線抗結(jié)核藥品治療的HIV陽性感染耐藥結(jié)核病患者，不管CD4細(xì)胞計數(shù)水平如何，都應(yīng)該在抗結(jié)核治療后盡早（最初8