糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理

糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理,糖尿病的定義,糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物效應(yīng)降低(胰島素抵抗)引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝疾病慢性高血糖將導(dǎo)致人體多組織、尤其史眼、腎、神經(jīng)和心血管的長(zhǎng)期損害、功能不全和衰竭，導(dǎo)致殘廢和早亡,糖尿病的分類與分型(1),1型糖尿病 胰島細(xì)胞破壞、通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏,自身免疫性：急性、遲發(fā)型特發(fā)性,2型糖尿病 胰島素抵抗為主伴胰島素相對(duì)缺乏，或胰島 素分泌不足為主伴有胰島素抵抗,糖尿病的分類與分型(2),3. 其他特殊類型胰島細(xì)胞功能基因異常胰島素作用基因異常胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病,4. 妊娠糖尿病,1型糖尿病,主要在兒童和青少年發(fā)病發(fā)病高峰：國(guó)外12-14歲，中國(guó)10-14歲中國(guó)是世界上1型糖尿病發(fā)病率最低的國(guó)家之一(0.19-1.26/10萬(wàn)，1988-1995年的統(tǒng)計(jì))患者總數(shù)200300萬(wàn),2型糖尿病,患病率急劇增加， 2025年全球3億患者，印度、中國(guó)和美國(guó)是糖尿病大國(guó)90%是2型糖尿病發(fā)病年輕化，兒童2型糖尿病大量糖調(diào)節(jié)受損(IGR)人群超過(guò)50%患者血糖控制不滿意50-75% 的患者死于冠心病與生活方式和環(huán)境變化有關(guān)醫(yī)療保健系統(tǒng)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)迫切需要新的策略針對(duì)疾病管理及預(yù)防,糖尿病的危害(1) 急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒 死亡率格列齊特甲磺丁脲 格列砒嗪格列喹酮作用時(shí)間： 長(zhǎng)效：優(yōu)降糖，瑞易寧，格列美脲 中效：達(dá)美康，糖適平 短效：D860，美砒噠,口服降糖藥物(1)磺酰脲(SU)類,藥物的選擇藥物角度：作用強(qiáng)度，作用時(shí)間，代謝與 排泄途徑，不良反應(yīng)等患者角度：年齡，文化背景，監(jiān)測(cè)手段， 活動(dòng)強(qiáng)度等醫(yī)生角度：對(duì)患者的了解程度，對(duì)藥物的 熟悉程度,口服降糖藥物(2)雙胍(BG)類,作用機(jī)理：促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的利用，減少肝臟葡萄糖的輸出，有改善胰島素抵抗的作用藥物：二甲雙胍適應(yīng)癥和禁忌癥不良反應(yīng),口服降糖藥物(4)非SU類胰島素促分泌劑,瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其結(jié)構(gòu)、與細(xì)胞上的結(jié)合部位不同與SU與細(xì)胞上的受體結(jié)合，引起ATP敏感的鉀通道關(guān)閉和鈣通道開放，導(dǎo)致細(xì)胞去極化，釋放胰島素口服后30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)進(jìn)餐是服用，一餐一劑 瑞格列奈14mg/每次； 那格列奈 60 120mg/每次,口服降糖藥物(3)-糖苷酶抑制劑(-DGI),作用機(jī)理：抑制小腸上部-糖苷酶的活力，抑制和延遲小腸對(duì)碳水化合物的消化吸收 藥物：拜唐平，倍欣適應(yīng)癥和禁忌癥不良反應(yīng),口服降糖藥物(5)胰島素增敏劑 (噻唑烷二酮類，TZD),作用機(jī)理：改善胰島素抵抗，保護(hù)細(xì)胞功能藥物：羅格列酮，吡格列酮適應(yīng)癥和禁忌癥不良反應(yīng),胰島素治療(1),S,S,S,S,S,B鏈,A鏈,結(jié)合肽,S,人胰島素分子,B鏈,A鏈,S,S,S,S,S,S,胰島素藥物分子,胰島素的生理分泌,基礎(chǔ)胰島素占全部胰島素分泌的40%50%，主要生理作用是調(diào)節(jié)肝臟葡萄糖輸出速度以達(dá)到大腦和其他器官對(duì)葡萄糖需要間的平衡餐時(shí)胰島素分泌抑制肝臟葡萄糖的輸出，促進(jìn)進(jìn)餐是吸收的葡萄糖的利用和儲(chǔ)存,內(nèi)源性胰島素生理作用的時(shí)間曲線,B L S HS,Bolus,Basal,Bolus,Bolus,Basal,Basal,胰島素制劑,短效制劑：Regular中效制劑：NPH預(yù)混制劑70/30 (NPH/Regular)75/25 (NPH/Humolog)50/50 (NPH/Regular),胰島素制劑,速效類似物L(fēng)ispro (Humalog，優(yōu)泌樂(lè))Aspart (Novolog ，諾和銳)長(zhǎng)效制劑及類似物UltralenteInsulin Glargine (Lantus，來(lái)得時(shí)),起效峰值持續(xù)速效15 min1 hr3 hr短效0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr中效2-4 hr6-12 hr10-16 hr長(zhǎng)效4-8 hrVaries18-20 hr,常見(jiàn)胰島素的藥效動(dòng)力學(xué),常規(guī) R中效 NPH預(yù)混70/30,人重組胰島素作用時(shí)間,早餐：每天總量的2/3,晚餐：每天總量的1/3,預(yù)混胰島素 70/30，一天兩次,早、晚餐前30分鐘注射住院或血糖波動(dòng)時(shí)，每2-3天調(diào)整1次門診每周調(diào)整1次,優(yōu)伴的結(jié)構(gòu),優(yōu)伴的正確操作,1. 取下筆帽,2. 安裝筆芯,3. 混勻胰島素,4. 安裝針頭,5. 注射準(zhǔn)備,6. 調(diào)節(jié)劑量,7. 注射胰島素,正確注射姿勢(shì),8. 注射完畢,1型糖尿病,中效或長(zhǎng)效胰島素提供基礎(chǔ)胰島素(睡前和早晨注射中效胰島素或每日注射12次長(zhǎng)效胰島素)，采用短效或速效胰島素來(lái)提供餐時(shí)胰島素一般情況下1型糖尿病患者胰島素的需要量約為0.51.0u/公斤體重/天如有感染等伴隨疾病，胰島素的劑量需要相應(yīng)增加,2型糖尿病胰島素治療階梯方案(1),睡前胰島素加口服降糖藥物治療的特點(diǎn),2型糖尿病胰島素治療階梯方案(2),2型糖尿病胰島素治療階梯方案(3),2型糖尿病胰島素治療階梯方案(4),睡前胰島素加口服降糖藥物治療的特點(diǎn),傳統(tǒng)的糖尿病治療方式,UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352:837853.UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995; 44:12491258.Bretzel RG, Voigt K & Schatz H. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106:369372.,UKPDS結(jié)論提示,良好的血糖控制可以顯著地減少微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)。HbA1C每降低1，微血管并發(fā)癥 35但嚴(yán)格的血糖控制對(duì)心血管并發(fā)癥(心梗和猝死)沒(méi)有顯著影響(16%，P=0.052)嚴(yán)格控制高血壓(144/82 vs 157/87mmHg)可使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn) 24%，微血管病終點(diǎn) 37%，中風(fēng)44%2型糖尿病的進(jìn)展伴隨著血糖控制的惡化和細(xì)胞功能衰竭,Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998,UKPDS中的b細(xì)胞功能,及時(shí)使用胰島素，保護(hù)細(xì)胞功能,胰島素非強(qiáng)化治療,目標(biāo)：沒(méi)有糖尿病癥狀方法：每天注射胰島素12次 每天自我監(jiān)測(cè)血糖12次或尿糖4次 一般的醫(yī)患關(guān)系,胰島素強(qiáng)化治療,強(qiáng)化治療：目標(biāo)：血糖盡可能接近正常方法：每天多次注射或應(yīng)用胰島素泵 每天自我監(jiān)測(cè)血糖45次 與糖尿病治療小組保持經(jīng)常聯(lián)系,胰島素強(qiáng)化治療的適應(yīng)癥,1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自覺(jué)性高的2型糖尿病患者（當(dāng)用簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí)，可考慮強(qiáng)化治療）妊娠合并糖尿病,胰島素強(qiáng)化治療的反指征,再發(fā)性、嚴(yán)重低血糖患者未警覺(jué)低血糖患者合并嚴(yán)重的并發(fā)癥的患者5.8mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L，予胰島素治療。禁用口服降糖藥物分娩后患者對(duì)胰島素的需要量明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)和藥物劑量調(diào)整,特殊情況的處理(2) 老年糖尿病(60歲以上),治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是控制髙血糖，避免低血糖，建議空腹血糖7.8mol/L，餐后2小時(shí)血糖11.1mol/L選擇藥物時(shí)避免作用強(qiáng)、作用持續(xù)常的降糖藥物，如優(yōu)降糖、格列美脲等，以減少低血糖的發(fā)生對(duì)有腎功能不全的老年人，二甲雙胍禁忌使用，磺酰脲類藥物慎用,特殊情況的處理(2) 伴發(fā)其他疾病,伴發(fā)其他疾病，特別是感染等應(yīng)激狀態(tài)，可使病情惡化，需暫時(shí)改用胰島素，直至伴發(fā)疾病控制后再可考慮恢復(fù)原來(lái)的用藥可適當(dāng)放寬能量的攝入，根據(jù)病情保證營(yíng)養(yǎng)要求加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖16.7mol/L需要測(cè)尿酮,特殊情況的處理(2) 外科手術(shù)前后,術(shù)前要求血糖達(dá)到滿意控制，空腹6.0mmol/L餐后2小時(shí)7.8mmol/L，HbA1c6.5%空腹血糖10mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.0mmol/L，糖化血紅蛋白9%，除非緊急手術(shù)，應(yīng)盡可能待血糖控制滿意后進(jìn)行如實(shí)行小手術(shù)，術(shù)前血糖控制較好者，術(shù)后又能正常進(jìn)食者，可按原方案治療，但手術(shù)當(dāng)天早晨暫停降糖藥物術(shù)前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需進(jìn)行中等及以上手術(shù)者，應(yīng)停用口服降糖藥物，改用胰島素治療術(shù)中和術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血糖，每日至少3-4次，尿酮1-2次術(shù)后應(yīng)激期過(guò)后，逐步恢復(fù)到原先的治療方案,糖尿病是冠心病的等危癥！體重腹型肥胖，5%-10%，BMI24血壓130/80mmHg血脂：心血管病，LDL-C2.07mmol/L，或30%40% 基線水平 心血管病， LDL-C2.59mmol/L TG1.7mmol/L；HDL-C1.04mmol/L吸煙代謝綜合征,綜合治療降低并發(fā)癥！,糖尿病的 管理,全科醫(yī)學(xué),全科醫(yī)學(xué),定義 全科醫(yī)學(xué)是一門面向個(gè)人、家庭以及社區(qū)，整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)科學(xué)相關(guān)內(nèi)容與一體的綜合性臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，是臨床二級(jí)學(xué)科,全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(diǎn)(1),基礎(chǔ)醫(yī)療保健：全科醫(yī)學(xué)所要處理的是大多數(shù)人，在大多數(shù)時(shí)候，發(fā)生的大多數(shù)健康問(wèn)題人格化的照顧：全科醫(yī)學(xué)著重于人而不是病，把病人看成一個(gè)處于痛苦中需要得到治療、關(guān)心、尊重和信任的人，而不是一個(gè)需要修理的機(jī)器看到病人是一個(gè)社會(huì)的人，他除生理活動(dòng)之外還有心理活動(dòng)，并受到經(jīng)濟(jì)、文化、宗教、環(huán)境等各方面的影響,全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(diǎn)(2),以家庭為單位：遺傳背景，生活方式、生活環(huán)境 以社區(qū)為范疇：健康問(wèn)題的社區(qū)管理 綜合性照顧：不分性別、年齡，不分防與治的保健服務(wù),全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(diǎn)(3),協(xié)調(diào)性照顧：利用各方資源，提供多方面援助的保健服務(wù)可及性照顧：在時(shí)間上、地域上、經(jīng)濟(jì)上、心理上造成可親近的服務(wù)連續(xù)性保?。横t(yī)生的責(zé)任不受時(shí)空的限制，不因病人轉(zhuǎn)診而中止,全科醫(yī)學(xué)的基本原則與特點(diǎn)(3),以“生物心理社會(huì)”模式為診治理論以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧：包括健康教育（一級(jí)預(yù)防），早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療（二級(jí)預(yù)防）及預(yù)防病殘（三級(jí)預(yù)防）等團(tuán)隊(duì)合作的工作方式：健康問(wèn)題的綜合管理,2型糖尿病的發(fā)展和?？漆t(yī)生的協(xié)作,2型糖尿病,糖調(diào)節(jié)受損,正常血糖代謝,內(nèi)分泌科等醫(yī)生,全科醫(yī)生,病人高危人群健康人群,全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢(shì) (1),糖尿病是一個(gè)全身性代謝疾病，可發(fā)生于不同年齡、不同生理時(shí)期的人群，影響全身多個(gè)臟器和系統(tǒng)糖尿病及其并發(fā)癥的產(chǎn)生是一個(gè)漫長(zhǎng)的逐步發(fā)展的過(guò)程。健康維護(hù)需要從疾病的預(yù)防、危險(xiǎn)因素的干預(yù)，到糖尿病的診斷和治療、康復(fù)等不同階段的衛(wèi)生服務(wù),全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢(shì) (2),糖尿病及其并發(fā)癥是多因素致病，防治需要綜合干預(yù)糖尿病是與環(huán)境和生活方式密切相關(guān)，糖尿病的防治需要患者本人及其家庭的共同參與與合作,全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢(shì) (3),全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象廣泛，不分年齡、性別和器官系統(tǒng)，涵蓋了患者人群、疾病高危人群和健康人群全科醫(yī)學(xué)所提供的基本的、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療照顧可以以其獨(dú)特的、全方位的視角關(guān)注人的整體的健康，在健康人群的糖尿病預(yù)防、高危人群篩查、糖尿病前期的干預(yù)和糖尿病的診治、并發(fā)癥的康復(fù)等各方面發(fā)揮其在慢性病防治方面的優(yōu)勢(shì),全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢(shì) (4),全科醫(yī)學(xué)將患者視為一個(gè)具有全面的心理、生理和社會(huì)需求的完整的人，充分考慮健康問(wèn)題中的環(huán)境因素和人文社會(huì)因素，提供個(gè)體化、人格化的服務(wù)全科醫(yī)學(xué)建立合作互動(dòng)型的醫(yī)患關(guān)系，有效地發(fā)揮患者本人及其家庭的主觀能動(dòng)性，進(jìn)行疾病的自我管理者,全科醫(yī)師在糖尿病管理中的職責(zé),可以管理能夠管理如何管理管理質(zhì)量,全科醫(yī)師在糖尿病管理中的職責(zé),疾病預(yù)防、診斷、治療等管理和照顧適時(shí)、適當(dāng)轉(zhuǎn)診，以及轉(zhuǎn)診前后的處理疾病的身心康復(fù),糖尿病的三級(jí)預(yù)防(1),一級(jí)預(yù)防在一般人群，尤其是重點(diǎn)人群中預(yù)防糖尿病的發(fā)生,糖尿病重點(diǎn)人群,年齡45歲，BMI 24有糖尿病家族史有高血壓(成人血壓140/90mmHg)和/或心腦血管病變者HDL-C0.9mmol/l，和(或)甘油三酯2.82mmol/l以往有IFG或IGT年齡30歲的妊娠婦女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大嬰兒，有不能解釋的滯產(chǎn)者，有多囊卵巢綜合癥的婦女常年不參加體力活動(dòng)者使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素，利尿劑等,糖尿病前期人群發(fā)展為糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn),IGT人群的干預(yù),治療性生活方式改變 有效、可行，糖尿病的發(fā)病率3050%， 中等強(qiáng)度的干預(yù)能為患者所接受并堅(jiān)持藥物干預(yù) 干預(yù)對(duì)象、起始時(shí)間、藥物、持續(xù)時(shí)間,生活方式干預(yù)的目標(biāo),體重指數(shù)達(dá)到或接近24，或減少5%-7% BMI身高(米)/體重2(公斤) 至少減少400500卡每日總熱量 體力活動(dòng)增加到250300分鐘/周飽和脂肪酸攝入量占總脂肪攝入量的30%以下,生活方式干預(yù)的一般要求,主食減少23兩/日運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周體重減少5%-7%,控制其他的異常狀態(tài),血壓 血脂 體重 精神緊張,糖尿病前期血糖的隨訪,目的： 觀察血糖變化 評(píng)價(jià)干預(yù)措施是否有效方法：指尖血糖 靜脈血糖 OGTT,糖尿病的三級(jí)預(yù)防(2),二級(jí)預(yù)防對(duì)已診斷的糖尿病患者預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥，主要是慢性并發(fā)癥糖尿病的,綜合管理,糖尿病的管理,基本服務(wù)糖尿病教育定期隨訪，管理方案的調(diào)整每年一次常規(guī)并發(fā)癥檢查急癥熱線相關(guān)?？茣?huì)診,糖尿病管理內(nèi)容 (1),初診者糖尿病分型和治療方案的確定糖